腹股沟修复后的慢性疼痛

介绍

慢性腹股沟疼痛（CPIP）是现代腹股沟疝修补术后最常见的严重并发症。CPIP是指腹股沟疝修补术后发生的疼痛，持续时间超过3个月，其他原因的疼痛除外。腹股沟疝修补术后发生中重度慢性疼痛的风险为10–12%。每年有超过2000万腹股沟疝患者接受手术，仅在美国就有近80万例。随着无张力网片修补术的广泛采用以及开放式和腹腔镜手术技术的改进降低了疝气复发率，慢性疼痛已经成为腹股沟疝气修补术最有问题的单一后果。

腹股沟手术后导致慢性疼痛的确切机制尚不完全清楚。所涉及的过程包括术后早期损伤神经的异位活动，邻近完整伤害性Aδ传入神经的侧枝发芽，脊髓背角抗伤害性抑制性中间神经元的兴奋毒性破坏，神经免疫改变，神经可塑性失调，以及由受损神经引起的高频损伤[4–6]。尽管CPIP背后的具体病理生理机制还不完全清楚，但CPIP的破坏性影响却众所周知。除疼痛外，CPIP患者还遭受负面的心理和生理后果，总体生活质量降低。与CPIP相关的费用尚未精确评估，但与严重的术后神经病理性疼痛相关的直接和间接年度总费用估计高达每名患者40000美元。

预防慢性疼痛远比治疗容易。在这一章中，我们将描述以证据为基础的建议，以减少与原发性疝气修补术相关的慢性疼痛风险。然后我们将描述治疗腹股沟疝修补术后出现慢性疼痛的患者的决策和技术步骤。

术前注意事项

预防

在推荐选择性腹股沟疝修补术之前，外科医生应考虑患者的慢性疼痛风险因素。相关风险因素列表见表23.1。CPIP还受到认知、情感和社会因素的调节，这些因素才刚刚开始被忽视。一些新的研究表明，基因可能会导致术后疼痛的易感性和对止痛药的反应，尽管还没有确定个体风险的特定基因测试得到验证[9-11]。患者的慢性疼痛风险应在术前与外科医生讨论时进行评估，并记录在同意书中。

治疗

对慢性疼痛患者进行手术的决定决不能掉以轻心。注意危险因素、潜在病因和非手术干预的选择是必要的。一个主要的问题是考虑特定病人疼痛的可能病因。医源性腹股沟神经损伤被广泛认为是CPIP最重要的病因之一。这种疼痛通常分布在受累神经的感觉区。腹股沟开放性修补术中易受损伤的主要神经有髂腹股沟神经（IIN）、髂腹下神经（IHN）和生殖股神经生殖支（GFN）。在腹腔镜腹股沟疝修补术中，GFN股支或股外侧皮神经也可能受到牵连。术中损伤的机制多种多样，可能包括完全或部分横断、拉伸、挤压、与电灼相关的热损伤、缝线夹闭、或直接损伤或腹腔镜钉固定。在术后期间，神经可能会卷入网孔瘤、炎症或纤维化。

对慢性腹股沟痛患者的评估需要密切关注症状和体检，以试图辨别其疼痛的可能来源。许多病人表现为混合症状，这使临床图景变得模糊。神经性疼痛、伤害性疼痛（炎症性非神经性疼痛）、躯体疼痛和内脏疼痛都常见于疝修补术后患者。神经病理性疼痛的特征是感觉障碍、痛觉超敏、痛觉过敏或负性感觉现象，这些现象可能会辐射到阴囊、阴唇或大腿。神经病理性疼痛有时可能由触发点引起，或因走动、髋关节过度伸展或性交而加重。相比之下，非神经性伤害性疼痛通常是持续的，隐痛，涉及腹股沟区，没有一个孤立的触发点。躯体疼痛的特征是耻骨结节处的局部压痛，继发于网片的骨膜锚定。内脏疼痛可能与非神经结构与网片粘连或疝复发或嵌顿有关。内脏痛可能与性功能障碍有关，包括浅环或阴囊射精痛。

腹股沟CPIP成像用于检测疝气复发或网孔瘤，并排除各种不常见的解剖病理。由于与肌肉骨骼病理学的重叠，MRI目前被认为是研究慢性腹股沟疼痛原因的最佳方式[13,14]。超声和断层计算机断层扫描也被采用。周围神经阻滞可能有助于区分神经性疼痛和非神经性疼痛，针刺肌电图或磁共振神经造影可能有助于识别神经损伤或压迫[16，17]。

非手术疗法

CPIP可通过多种非手术方式进行治疗，这些非手术方式可使不适得以忍受，并避免后续手术的需要。在选择这些疗法时，缺乏高水平的证据来指导临床决策，外科医生应寻求与疼痛的可疑病因相匹配的治疗，并尽量减少患者个体的副作用负担。除了非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚外，药物治疗可能包括钙通道α2-δ配体（加巴喷丁或普瑞巴林）或具有去甲肾上腺素再摄取抑制作用的抗抑郁药（度洛西汀或文拉法辛）。基于随机试验的神经病理性疼痛治疗指南是可用的，可适当应用于CPIP患者[19，20]。利多卡因或辣椒素贴片可用作辅料[21，22]。

如果病人有严重的，持续的疼痛，尽管有适当的药物治疗，介入方法应考虑。一些作者报道了利用周围神经浸润和神经刺激成功地减轻疼痛的严重程度。然而，总的来说，缺乏证据表明介入治疗CPIP的有效性。唯一一项研究超声引导下CPIP神经阻滞的随机对照试验未能证明持续的镇痛效果。各种各样的烧蚀和刺激性干预措施都得到了不同的结果。

手术疗法

在病人最近一次腹股沟手术后至少3个月内不应进行CPIP的手术治疗。当组织重建和补片修复延长到这个时间点时，如果病理学被认为与补片或疤痕有关，建议的持续时间通常延长到6个月。即使在这段时间过后，并不是所有持续剧烈疼痛的患者都适合再次手术。所有患者都应该由疼痛专家进行评估。如果考虑手术治疗，患者应接受诊断性（和潜在的治疗性）髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经阻滞。感官标测也可能有助于获得准确的神经病理评估。我们的实践侧重于识别局限于腹股沟区域的神经性疼痛患者，并通过神经阻滞至少暂时改善。

术前咨询

对患者进行广泛的咨询，包括疼痛的复杂性、疼痛表现中可能涉及的机制、最适合他们的干预措施（去除网片、神经切除术、修复由此产生的缺损、随后可能使用网片）、可能的改善潜力以及这些手术的固有风险。手术中必须考虑的主要风险是血管损伤和脊髓结构或睾丸的丢失。慢性因素包括感染、睾丸萎缩、永久性（预期）麻木、运动无力/萎缩和持续疼痛。最重要的是要建立现实的期望，这样病人才能做出一个明智的决定。建议低强度疼痛患者避免手术干预，因为预期结果可能与基线值无显著差异。那些高强度疼痛和对日常生活质量有重大影响的人最有可能获得好处。失败的反应可能是由于几个因素，包括持续的伤害性疼痛，去传入超敏反应，和替代重叠的病理学，是由疼痛评分，生活质量评估和满意度主观措施干预。通常，手术靶向干预是成功的（神经切除术所需的麻木、复发的矫正、网状细胞瘤的切除），但成功取决于对患者的益处，可能与手术成功没有直接关系。这一现实强调了经验的重要性，病人的选择和共同的决策有关治疗腹痛手术。

对于大多数需要手术治疗的神经疾病性CPIP患者来说，首选的手术是三神经切除术，可以通过开放式或腹腔镜手术进行。历史上曾为CPIP患者提供过多种手术，包括选择性IIN、IHN或GFN神经切除术或神经松解术、网片和缝线或钉去除术，或对先前的疱疹修补术进行了修正。与三重神经切除术相比，选择性神经切除术的有效率较低，可能仅次于确定哪条神经导致疼痛症状的挑战[26–29]。此外，腹股沟管内神经的显著变异和交叉神经支配使得选择性神经切除术不太可靠。如果选择性神经切除术失败，外科医生将面临一个令人不快的选择，即在已经经历过多次手术的手术场地上再次手术。

与选择性神经切除术的局限性不同，三联神经切除术对大多数对镇痛药和其他非手术干预无效的神经病性CPIP患者提供了持续的缓解。上世纪90年代，我们的研究所引进了单期三神经切除术，目前已被广泛接受为治疗难治性CPIP的外科治疗方法。我们已经进行了700多次开放性三神经切除术，成功率超过85%。我们选择的接受腹腔镜腹膜后三联神经切除术的CPIP患者亚群在解决其疼痛的神经病变成分方面的成功率略高。这项技术通常适用于初次开放或腹腔镜腹膜前修补术、先前开放或腹腔镜腹膜前神经切除术失败、先前多次前路修补术或因感染或炎症造成的广泛瘢痕的患者，因为近端神经切除术会导致更大的麻木和可能的关节松弛斜肌。开放式三神经切除术可同时修补疝气复发或网孔瘤，并有利于先前的前壁或双层修补术。腹腔镜腹膜后入路允许外科医生安全地识别和切除新鲜组织平面上的神经。复发或腹膜前网片切除也可通过腹腔镜或混合开放技术解决。基于先前手术、神经病理学、网状瘤和复发的手术裁剪对于获得最佳结果至关重要。

患者定位和区域设置

预防

对于开放式和腹腔镜腹股沟修补术，患者通常是仰卧位。没有研究明确指出预防腹股沟手术后慢性疼痛的最佳麻醉方式，但严重的术前和术后早期疼痛通常与CPIP有关[2,5,7]。对于开放性疝气修补术，局部麻醉可改善早期疼痛缓解和出院，并发症少[33，34]。由于尿潴留和其他罕见并发症的风险增加，不建议使用区域麻醉。腹腔镜修补术被认为可以降低慢性疼痛的发生率，但是在腹腔镜修补术中继发于网片定位或近端神经损伤的疼痛可能很严重并且难以治疗[1，36]。

治疗

在开放式三神经切除术中，病人被放置在仰卧位，类似于原发性疝气修补术。对于腹腔镜腹膜后三联神经切除术，患者放置在侧卧位，患侧抬高。为了打开肋缘和髂骨嵴之间的区域，手术台应该弯曲。

切口和通路

预防

疝修补术中预防CPIP的关键在于避免损伤神经结构。常规识别所有三条腹股沟神经是可行的，并且与降低CPIP风险相关[37，38]。这一做法得到了各种荟萃分析和国际准则的支持[1，39]。常规的神经分割，“预防性神经切除术”与术后持续性麻木的风险增加相关，但不建议降低CPIP。

治疗

开放性三叉神经切除术通常采用与患者先前开放性疝修补术相同的切口。在这个再手术领域，外科医生必须预见疤痕组织和解剖结构的扭曲。皮肤切口和剥离可向头侧和外侧延伸，以进入一个无疤痕的区域，允许近端暴露IIN和IHN。IIN可在腹股沟深环外侧识别，并在近端方向解剖。远端IHN位于内侧和外侧斜腱膜之间的连体肌腱上，应解剖回其起源处。大约有10-15%的时间，IHN的腹股沟段被一个位于内斜腱膜下方的肌内段遮挡。这可以从它的远端出口追踪到它穿过IIN内侧腹股沟管底部的起源。GFN的生殖支位于精索后侧靠近精索外静脉的cremasteric纤维内（见图23.1）。

在腹腔镜腹膜后三神经切除术中，在腋中线髂嵴上方3-4cm处做一个12mm的横切口，通过斜肌向下延伸进入腹膜后。解剖球囊可插入该间隙，并在直接显示下充气，使腹膜向内侧移动，打开腹膜后间隙。取出解剖气囊，插入12 mm气囊套管针。应使用二氧化碳注入，以达到15毫米汞柱的压力。再在内侧2厘米处插入一个5毫米的孔，以便解剖腹膜后脂肪垫，露出腰大肌和腰方肌。

操作步骤

预防

网孔的选择和固定网孔的方法都是降低CPIP风险的重要因素。几项系统性研究发现，在开放式和腹腔镜疝修补术中，使用轻质网片的CPIP发生率降低[41，42]。为了减少与缝合和钉扎相关的直接神经损伤或压迫的风险，已经研究了许多替代固定产品。总的来说，结果好坏参半。一项荟萃分析发现，开放性修复中的胶水固定减少了慢性疼痛和其他几个关键的结果指标。另外两项大型研究得出的结论是，还需要更多的数据才能提出关于胶水固定的建议[44，45]。根据现有数据，自夹式网片似乎与缝合网片的CPIP率相似。这些非创伤性固定技术避免了缝合线的夹闭，并可减少由此机制造成的直接神经损伤的风险。

治疗

在开放性三神经切除术中，IIN和IHN尽可能近端分开。GFN的生殖支在内环或腰大肌的近端分开。我们的做法是结扎神经，以关闭神经鞘膜，减少神经瘤形成的风险。然后将近端神经残端埋入邻近肌肉内，以限制炎症和神经周围瘢痕形成。

在腹腔镜腹膜后三联神经切除术中，腰丛和T12肋下神经一样被识别。髂腹下神经和髂腹股沟神经可位于L1方肌上方（见图23.2）。这些主要神经通常在近端位置共用一个主干。对腹股沟的解剖将沿着腰大肌暴露生殖器股神经（见23.3）。生殖股神经的生殖支应确定并从近端和远端夹闭。在手术过程中，股外侧皮神经、输尿管和髂血管均应予以识别和保护。髂腹股沟神经和髂腹下神经可以安全地夹近端和远端。

由网孔瘤引起的伤害性疼痛应在手术干预时同时处理。由网片折叠、移动、收缩和挤压引起的孤立性伤害性疼痛最好通过明智的网片移除来补救。这种手术具有最高的手术风险，有血管或内脏损伤和睾丸损害、萎缩或丢失的风险。因此，可以移除大部分网格，同时在关键结构附近留下一个小的网格边缘，以将这些风险降至最低（见第23.4节）。

疝气复发可引起伤害性、躯体或内脏疼痛。无神经病理性疼痛或网孔瘤疼痛的复发最好通过使用单独的未触及区域进行修复来解决（即，前一圈后开放）。如果复发伴有CPIP，则必须经常处理先前疤痕累累的手术野。如果通过开放式腹股沟探查和神经切除术移除前补片，根据患者的因素和偏好，修复可作为开放式轻型补片前补片、腹腔镜下无疤痕区域补片修复或组织修复。如果通过腹腔镜或混合手术切除后疝，如果腹膜瓣足够，可以通过腹腔镜修补术或开放式前疝修补术或基于组织的腹股沟疝修补术来解决复发问题。

由于病因不是腹股沟神经介导的，所以腹股沟神经切除术通常不能解决睾丸痛。在开腹或腹腔镜手术时切除自主血管旁神经可改善神经性睾丸痛。伤害性睾丸痛可能由缺血或组织损伤引起，改善更具挑战性。精索阻断术、去神经支配术和睾丸切除术的结果各不相同（见23.5）。

关闭

对于原发性疝气修补术和随后的神经切除术，采用可吸收缝线分层缝合，注意避免神经卡压。由于血肿或感染等并发症是CPIP的已知危险因素，因此必须密切注意止血和对肠、膀胱和皮肤的分层保护。

术后处理

预防

慢性疼痛的危险因素之一是严重的术后急性疼痛。在腹股沟疼痛的治疗算法中，术后急性期统一提倡保守治疗。然而，严重的急性术后疼痛的情况值得特别考虑。高强度严重腹股沟疼痛超出预期范围或术后立即出现任何运动异常，应进行询问，并考虑返回手术室进行评估。这种罕见的情况需要对个体患者因素、疼痛耐受性以及可能的损伤机制的手术/麻醉考虑进行临床判断。钉头或缝线错位、早期网片破裂或移位、复发或脊髓缺血可通过早期干预加以纠正，从而有可能挽救患者转为慢性疼痛。


图23.1 开放式三联神经切除术（a）髂腹股沟神经网头端（b）髂腹下神经联合肌腱分离术（c）内环网片解剖术（d）腹膜前生殖神经经内环开放底入路

治疗

腹腔镜三神经切除术后的治疗包括对出血或感染的标准监测，以及鼓励早期恢复体力活动和戒毒。神经切除术后的神经分布可能会出现麻木。在42名患者的前瞻性研究中，所有患者均出现麻木症状。三分之一的患者抱怨暂时性过敏，但只有四名患者的持续症状超过3个月。机械性、热性和压力性疼痛阈值的改善也得到了证实。

提示和陷阱

•CPIP的预防和手术治疗都依赖于对腹股沟高度可变的神经解剖学的关注。在横肌筋膜前，IIN、IHN和GFN的生殖支在开放修复或穿透性腹腔镜网状物固定时都可能受到损伤或夹闭。在腹膜前间隙，生殖器股神经易受开放性腹膜前入路（如塞子、双层和腹膜前网）或腹腔镜TEP/TAPP修补术的损伤。在腹膜后间隙，沿腰大肌和股外侧皮神经的GFN主干可能受到损伤，尤其是在腹腔镜下进行外侧超切修复时。

•三联神经切除术的有效性证明了一个经常重复的外科公理：“如果你为疼痛而手术，你会得到……更多的疼痛。”然而，即使是在有经验的手上，在再手术领域内确定腹股沟神经也很困难。选择合适的患者进行手术治疗需要与具有慢性腹股沟疼痛专业知识的疼痛专家密切合作。根据病史、先前的手术技术、表现、皮肤感觉测试、对阻滞和干预的反应以及适当的患者咨询进行选择是至关重要的，并决定了任何补救手术的成功。虽然所有人都应该实践CPIP诊断和治疗的初始步骤，但CPIP的管理有许多复杂性和微妙之处，影响成功结果的可能性。外科医生将CPIP患者转诊到专科中心进行评估和可能的手术治疗，这并不丢脸。


图23.2 腹腔镜腹膜后入路和神经切除术（头位视图）方肌上方的髂腹股沟和髂腹下神经


图23.3 腹腔镜腹膜后入路及神经切除术（尾视图）腰大肌上方的生殖股神经，腰大肌外侧的股神经


图23.4 网片切除术（a）开放性前-塞（b）开放性前-双层（c）腹腔镜腹膜前手术（d）机器人腹膜前手术


图23.5 输精管旁神经切除术治疗睾丸炎（a）腹腔镜（b）机器人

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