婴儿和儿童腹股沟疝

介绍

小儿腹股沟疝修补术简史

先天性腹股沟疝可以定义为腹股沟内内容物通过腹股沟深环突出。导致其发展的潜在异常是阴道突未闭（PPV）。这被Galen在公元176年描述为“小腹大腹膜囊的一个小分支”，可能导致先天性（间接）腹股沟疝或鞘膜积液。

最初，疝气的治疗是压迫带。然而，腹股沟疝的外科治疗早在罗马腹股沟就有记载，在罗马腹股沟，建议通过阴囊切口切除疝囊和睾丸。睾丸截肢是腹股沟疝外科治疗的重要组成部分，直到被威廉·德·萨利塞特（1210-1277）拒绝。

在文艺复兴时期奠定了疝学的基础。最大的贡献者是Pierre Franco，一位瑞士理发师，他在1556年发明了一种技术，可以在不损伤肠道的情况下分割收缩的面部环。在腹股沟外环结扎疝囊的方法是由Stromayr实施的，他区分了直疝和斜疝，并允许切除后一种类型的睾丸，而Purmann（1649-1711）则保留了睾丸[3，4]。

Bassini、Halsted和Shouldice在描述成人疝气的修补和加固方法时，Turner在1912年报告说，在大多数儿童中，腹股沟疝气的治疗不需要修补，只需要高位结扎囊。

在成人腹股沟疝腹腔镜手术问世后不久，儿童腹腔镜修补术就开始流行起来。Shouldice和Lichtenstein修补术仍然是成人腹股沟疝最受欢迎的治疗方法，但儿童腹股沟疝修补术的技术仍在不断发展。

胚胎学

胚胎的性别是由基因决定的，因此从受精时就存在了。然而，在头6周，胎儿的性别是不确定的。直到第七周左右，生殖细胞才出现在泌尿生殖嵴，不同的性腺才形成雄性或雌性的形态特征。泌尿系统和生殖系统都是由中胚层发育而来。

到第二个月末，从雄性性腺尾极开始形成一条致密的间充质细胞索。这就是引带。当睾丸开始下降时，引带的腹外部分形成，向阴囊肿胀处生长。当腹壁肌肉开始分化时，腹股沟管围绕着这个神经管形成。当睾丸穿过腹股沟环时，股骨头收缩，睾丸通常会在33周内到达阴囊。与此过程相关但独立于此的是中线两侧腹膜外翻。这种外翻形成鞘状突（PV）并沿着阴囊进入阴囊（图21.1）。PV伴随着构成腹股沟管的腹壁的肌肉层和筋膜层。一些研究人员认为PV的形成是腹腔内压力的结果，而另一些人则认为它是一个活跃的过程。


图21.1 阴道突的胚胎学。睾丸，直肠

值得注意的是，睾丸投射到PV的反射褶皱中。它不在PV内。在男性中，PV的远端（睾丸伸入其中）形成了鞘膜，靠近精索的近端部分被抹去，留下纤维状突起。这通常在生命的第一年结束。如果PV的近端没有闭合，可能形成先天性腹股沟疝。如果输精管部分闭塞，精索、睾丸或两者均可形成鞘膜积液。在女性中，同样的壁腹膜外翻发生，伴随着圆韧带。在腹股沟管内形成鞘状突，有时称为Nuck管。这通常会被完全抹去。然而，很少会发生失败或不完全性闭塞，导致女性斜疝或鞘膜积液。

目前尚不清楚突从何处开始闭合：近端、中间或远端，控制PV闭塞的机制尚不完全清楚。一些作者认为，平滑肌细胞凋亡是PV关闭的关键，雄激素和儿茶酚胺能活性的相互作用控制着这个过程[8,9]。在成人腹股沟斜疝患者中，平滑肌细胞的重要性也得到了强调。其他被认为是重要的因素包括肝细胞生长因子（HGF）和降钙素基因相关肽（CGRP）。研究表明，在培养的PV上皮细胞中，外源性CGRP通过上皮-间充质转化导致PV融合，可能通过HGF实现[11,12]。

关闭的确切时间也不确定。研究表明，大多数婴儿出生时都有鞘状突未闭，而且最有可能在出生后一年内闭合。之后，通畅率会逐渐下降，并稳定在3-5岁左右。然而，一项研究报告说，20岁以下的患者中有22%患有PPV，在20岁到30岁之间的患者中下降到6%。

解剖

小儿腹股沟管的基本解剖与成人相同。但是，也存在一些不同。婴幼儿腹股沟管与体形的关系较成人短。婴儿的身高为1-1.5厘米。在耻骨分离(膀胱和阴沟外翻)或腹股沟疝很大的婴儿(腹股沟外环被拉得很紧)，腹股沟内外环几乎重合。最后，Scarpa筋膜在婴儿身上往往更突出，以至于外科医生可能会把它误认为是外斜肌的腱膜。

病原学

PV的闭塞失败可能导致多种腹股沟阴囊异常（图21.2）。

其中包括：


图21.2 鞘状突的腹股沟变异。正常闭塞（a）、腹股沟斜疝（b）、腹股沟疝（c）、交通性鞘膜积液（d）、鞘膜积液（e）、精索鞘膜积液（f）

•完全持续导致腹股沟斜疝（图21.2b）。

•内部环处有窄开口的完全通畅性，称为交通性鞘膜积液（图21.2d）。

•远端突闭塞和近端疝通畅导致腹股沟斜疝（图21.2c）。

•近端闭塞伴远端开放导致鞘膜积液(非交通性鞘膜积液)。它在女孩体内的对应部位被称为努克管积液（图21.2e）。

•近端和远端闭塞，中央通畅称为精索鞘膜积液（图21.2f）。

鞘状突未闭（PPV）是腹股沟斜疝发生的先决条件，但其唯一的通畅并不意味着不可避免的疝。早产是指睾丸下降和PV闭合的正常生理过程不完全的情况，因此腹股沟疝的发病率较高。阳性家族史和其他因素（表21.1）也显示与儿童腹股沟疝有关。腹股沟疝与一些遗传病（即）之间的联系。结缔组织疾病）也被记录下来。

发病率

据报道，腹股沟疝患儿的百分比约为5%。早产儿的发病率上升，报告的范围从11%到25%。

男孩的受影响比女孩多出三到十倍[1，6]。最近一项针对79794名15岁以下台湾儿童的研究显示，男孩腹股沟疝的累积发病率为6.62%，女孩为0.74%。此外，男性在呈现时的年龄明显年轻。据报道，85-90%的疝气是单侧的[4，16，17] 或5.54:1，双边/单方面。一贯地，大约60%的腹股沟疝是右侧的[4，16]。然而，左侧和双侧疝的分布不一致。大约18-30%的腹股沟疝发生在左侧，其余10-24%为双侧疝[4，16]。右侧疝的这种加重是由于睾丸下降和右侧鞘状突延迟闭塞所致[1，4，18]。在女孩中，这种观察不能用睾丸下降的相同机制来解释，原因仍然不明。女孩腹股沟疝不应以表面价值为准，外科医生应始终怀疑完全雄激素不敏感综合征（CAIS），并采取适当措施进行术前和术中调查。早产儿和低出生体重儿腹股沟疝的发生率较高。据报道，低出生体重儿的发病率约为16%[20，21]。在这组患者中，双侧疝似乎比单侧疝更常见，其中60%为双侧疝[17,21]。11.5%的患者有阳性家族史，双胞胎发病率增加（男性双胞胎为10.6%，女性双胞胎为4.1%）。

表现、诊断和差异

腹股沟疝的典型表现是腹股沟外环、阴囊或阴唇等部位腹股沟间歇性肿胀。和许多童年时期的状况一样，这通常是第一次被护理者注意到。父母可能会在洗澡时或孩子哭泣时注意到，并且在提示时，通常会可靠地指向这个区域。或者，儿科医生或全科医生可以在常规检查中找到。

虽然体检往往是不起眼的，但可以观察到体征来支持诊断。为了完成检查，应将儿童或婴儿仰卧，并在带陪护礼物的温暖房间的检查桌上脱衣。检查腹股沟是否有可见肿块或不对称后，睾丸应定位在阴囊，以解释睾丸，并区分真正的腹股沟肿胀和收缩或未分泌的睾丸。如果质量仍然不明显，则可以使用“丝绸围巾/手套标志”来确定PV的显露。这是通过在睾丸索上放置两个手指，略高于耻骨结节的水平。手指从一边轻轻地卷过索。一个积极的迹象是指“滑动”作为PPV的两个表面相互滚动，表明专利。应与“正常”不呈现侧进行比较，同时要考虑到儿童可能有双侧腹股沟疝。尽管报告重复检查的准确率高达91%，但这仍然是一个主观的迹象。除此之外，增加腹内压力，通过孩子咳嗽、大笑或哭泣，可能有助于演示疝气的隆起。

重要的是要记住，第一次演讲可能会出现严重的并发症。儿童可能出现嵌顿、绞窄或肠梗阻。与成人一样，必须记住，任何出现肠梗阻的儿童都应彻底检查疝孔。

在大多数情况下，腹股沟疝的诊断是一种临床诊断，对于儿科外科医生来说是足够的。历史上，调查是不必要的。这些方法可用于罕见的病例，如存在诊断怀疑，评估对侧或怀疑疝复发。为此，超声扫描在过去十年中得到了广泛的欢迎（图21.3）。具有快速、无创、无并发症等优点。Chen等人和Erez等人报告的研究表明，超声是一种可靠的工具，甚至可用于临床检查对侧腹股沟的术前评估。在USS上，发现正常的腹股沟管，腹股沟道宽度为3.6±0.8mm。测量值为4.9±1.1 mm与PPV相关，而7.2±2.0mm或更大的测量值与真正的疝相关。在临床诊断腹股沟疝对侧患者鞘状突的术前检测中，USS的准确率高达91.7%。而单侧疝修补术后对侧腹股沟疝的发生率由10.2%降低到1.5%，对侧USS±固定术后的发生率由10.2%降低到1.5%。


图21.3 小儿腹股沟管并肠袢疝的超声诊断

在经验丰富的超声医师手中，超声对单侧或双侧腹股沟疝的女孩同样有用，以排除CAI，并对子宫和卵巢疝进行评估和诊断。

如果诊断存在不确定性，婴儿和儿童应考虑的区别包括鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾或淋巴结（表21.2）。

虽然腹股沟疝和鞘膜积液的根本原因是相同的，但区分两者很重要，因为这会影响后续的治疗。鞘膜积液的病史与腹股沟疝相似。但应在体格检查中加以鉴别，透光是鞘膜积液的病理标志。鞘膜积液通常会掩盖睾丸，因此很难单独触诊睾丸（请记住，睾丸不在鞘膜内，而是投射到含有鞘膜积液的鞘膜内）。相反，睾丸通常与疝气分开。然而，婴儿巨大的鞘膜积液可能很难与嵌顿疝区分开来。请记住，虽然罕见，但在努克管内的女性中可能发生鞘膜积液。

对于患有先天性鞘膜积液的婴儿，迷走神经突通常在出生后的第一年随着鞘膜的消退而闭合。因此，除非不能排除疝气，否则建议的治疗方法是避免在此期间进行手术。如上所述，如果是这样的话，USS可能会有所帮助。2岁以后，鞘膜积液不太可能消退，应该手术治疗。建议的手术是高位结扎阴道突，如腹股沟疝，并引流远端囊。切开、外翻和切除远端囊不仅是不必要的，甚至可能导致术后血肿。液体很少再聚集，如果再聚集，通常会自发分解。虽然理论上可能是由于鞘状突不完全闭塞所致，但没有证据表明鞘膜积液进展为疝气。偶尔，以前不明显的鞘膜积液可能出现在一个较大的孩子阴囊肿胀。这通常在病毒性疾病期间出现。

回缩性或隐匿性睾丸也可能有类似的阴囊区域间歇性肿胀的病史。然而，这应该很容易在体检中区分，因此，将有失败的定位在半阴囊内的睾丸和阴囊袋可能不发达。

可触及的腹股沟淋巴结病是一个可能的鉴别诊断，但两者的历史和检查是不同的。淋巴结不太可能有大小的波动，检查会发现不可压缩、不可还原的离散性橡胶样肿胀，解剖上远离外环。在急性感染的情况下，它可能是脆弱的，但不太可能是一致的。然而，可触及的腹股沟淋巴结病并不常见，可寻找局部感染源，或检查者应继续触诊其他淋巴结以发现全身性淋巴结病。

具体考虑事项和复杂性

虽然婴儿和儿童的腹股沟疝大部分是间接的，但很少有腹股沟直疝。这是由于横筋膜缺损引起的，表现为腹股沟内侧（腹壁下血管内侧）的隆起。常被误诊为斜疝。当病人麻醉时，直疝可能不明显；但是如果不能发现典型的PV未闭，应该怀疑。如果术中没有发现，患者可能会复发腹股沟斜疝。如果是这样的话，可以在腹股沟韧带和连体肌腱之间使用间断的不可吸收缝线进行修复。大一点的孩子偶尔需要补网。

腹股沟疝的主要并发症是嵌顿（图21.4）以及潜在的相关后遗症，这取决于所涉及的结构。许多结构可能受累，并可能'滑'出疝囊没有成为嵌顿。在婴儿中，膀胱可能会被疝囊牵拉，或者膀胱憩室可能会嵌顿。另外，盲肠或阑尾可能与右侧疝囊共用一个壁，肠道可能会被嵌顿。女孩的输卵管、子宫、输卵管系膜和卵巢可能与输卵管囊共用一道壁。


图21.4 嵌顿性腹股沟疝

如前所述，嵌顿可能是腹股沟疝的第一个预兆，也可能在等待选择性疝修补术的儿童中发展。绞窄的发生率从3.4%到31%不等（表21.3）。在这种可变性中，绞窄在较年轻的年龄段更为常见，大多数发生在1岁及以下的儿童。然而，早产儿的嵌顿率相对较低，可能是由于腹股沟管延长。有趣的是，如表21.2所示，随着时间的推移，绞窄的发生率似乎在下降，1991年之前的研究之间存在着巨大的差异。这可能是由于医疗实践的进步和年轻化手术的能力，防止了绞窄的发生。

嵌顿性疝气在腹股沟区表现为一个界限清晰、张力性肿块，可延伸至阴囊。它们是柔软的，不会自然减少。偶尔，它会透照，然后必须从紧张的精索积水中辨别出来。超声波可能有助于区分这一点。肠嵌顿可导致绞窄和肠梗阻。肠梗阻可能发生在多达9%的非还原性嵌顿疝中。这将表现为呕吐、腹胀和绝对便秘。腹部X光片将显示肠梗阻的迹象，并且在阴囊的闭锁肠管内可以看到气体。上覆的皮肤和睾丸可能会肿胀和发软。绞窄性嵌顿物的缺血可确保长期嵌顿，表现为剧烈疼痛和明显的全身不适。

通常可以安全地减少婴儿腹股沟疝的嵌顿，并将外科急诊转化为需要半选择性手术的情况。减少婴儿疝气的成功率超过70%[1，3，4，35，46]。事实上，Karabulut报告说，所有嵌顿疝都是可以人工复位的，无需急诊手术。因此，没有绞窄和缺血的嵌顿性腹股沟疝的初始治疗应该是非手术治疗。

为实现减量，基本要求是稳定的环境、充分的监测、充分的复苏和镇痛。后者是通过吗啡来实现的。

婴儿静脉注射0.1mg/kg，6个月以上儿童口服0.2mg/kg。早产儿剂量应降至0.025mg/kg。年龄较大的儿童可添加0.1 mg/kg咪唑安定。镇静剂只能由那些受过训练的人进行，并通过监测呼吸频率和脉搏进行。在给婴儿留出足够的时间使其安静下来后，可能会发生自然复位。如果没有，应使用温和的双手加压和持续的压力。外旋屈曲同侧髋关节有助于复位。咯咯的感觉将表明肠道排空，随后减少。最好在大约24–48小时内安排选择性修复[1、35、46]。这一时间可以使水肿得到一定程度的解决，最大限度地减少了解剖的难度，降低了并发症的风险。

不能减少疝气是立即手术的指征。手术入路为选择性手术，但必须打开腹股沟外环，以减少疝内容物。进一步的手术治疗取决于肠道的生存能力。如果嵌顿的内容物是可行的，它被减少到腹腔和高结扎的囊形成。然而，如果内容物不再是可行的，它应该被切除，要么通过囊或通过一个单独的进入腹腔通过同一皮肤切口。在3-7%的病例中，长期绞窄可导致肠切除。一些作者报告了近三分之一患有嵌顿性疝气的男孩睾丸缺血，而其他作者则认为这个问题被过分强调了。研究发现，3个月以下的婴儿中继发于绞窄的性腺梗死更为常见，而老年组中类似的病例更为常见。然而，婴儿嵌顿疝在技术上更为困难，因为疝囊通常是水肿和脆弱的，因此并发症发生率也更高。睾丸血管和输精管特别容易受到损伤，因为水肿和解剖困难。这些手术在经验丰富的外科医生手中是最安全的。

据报道，嵌顿疝患者的总并发症发生率在11%到33%之间。可复位嵌顿疝的并发症发生率为4.5%，而不能复位且需要紧急手术的嵌顿疝的并发症发生率为33%。Rescorla和Grosfeld注意到，手术时年龄小于2个月的极低出生体重儿的并发症发生率略高。

女性的一个特殊并发症是卵巢嵌顿。无症状的不可复性卵巢嵌顿的处理尚不清楚。Levitt等人对腹股沟疝处理和修补技术的多样性进行了调查，发现对嵌顿的非压痛卵巢的处理仍然不同于第一次可用的选择时间的修补（50%）、一周的修补（28%）或当天的紧急修补（10%）。突出的卵巢和输卵管有血管损伤的风险，要么是由于嵌顿，要么更可能是由于扭转。据报道，绞窄的不可还原卵巢的发生率高达32%。因此，我们认为卵巢的风险确实很大，应作为紧急情况加以处理。

管理选项

从婴儿和儿童腹股沟疝的解剖学原因的理解来看，很明显，他们不会自发地解决。因此，手术治疗是金标准，由于相关并发症的发生率很高，因此长期保守治疗是不可取的[49，50]。理想情况下，手术应在选择性/半选择性环境下进行。然而，复杂的疝气表现急性应紧急处理，如上所述。

关于选择性手术治疗，有一些婴儿和儿童的具体考虑。这包括手术时机，这对早产儿或低出生体重儿尤其重要。第二，对于异时性疝气应该做些什么，最后是手术方式：开放手术和微创手术。

手术时机

如上所述，即使没有绞窄，也应在诊断后立即进行选择性修复，同时考虑到儿童的年龄和相关的麻醉风险。一些报告表明，如果早期修复，随着确诊时间的延长，嵌顿风险增加，绝大多数并发症是可以避免的。确诊后，等待时间超过14天与绞窄风险翻倍有关。

此外，早产儿和低出生体重儿是一个独特的挑战。早产儿在腹股沟疝修补术后出现危及生命的呼吸暂停的风险增加[51，52]，尽管这种风险仍然被认为很低。不同于可能每天接受治疗的年龄较大的儿童，强烈建议术后12-24小时对这些高危婴儿进行监测[52，53]。有人认为，对腹股沟疝修补术并发症发生率影响最大的是早产，而不是手术年龄，甚至是绞窄年龄，低出生体重是紧急腹股沟疝修补术的独立危险因素。这些新生儿手术修复的最佳时机存在争议。对于一个小的早产儿，手术在技术上更具挑战性，并且伴随着更高的发病率。此外，麻醉风险更高。对于那些已经入住新生儿重症监护病房的患者，有人建议他们在出院前进行疝气修补，但这是一个过于简单的建议，在回顾172例接受腹股沟疝修补术的早产儿时，Lee等人发现，新生儿重症监护病房出院前的修补术与住院时间延长有关。Vaos等人也赞同这一观点，他们主张在早产儿中进行早期选择性疝切开术。然而，尽管早产儿的绞窄风险仍然相对较低，但这一组的紧急修复带来了巨大的经济负担，有1183欧元的费用有利于选择性修复。

许多因素，如胎龄、出生体重、实际体重、共病、肺部状况和监禁史，都是制定个体化方法以确定最佳手术修复时间时应考虑的因素。然而，一般来说，建议早产儿进行早期选择性腹股沟疝修补术，并采取适当的预防措施。对于出院后诊断为需要通气支持或出现呼吸暂停和/或心动过缓的婴儿，建议将选择性修复延迟至44-60周的正确胎龄。当地确定的指导方针和资源最终将影响这一点。

异时对侧腹股沟疝 (MCIH)

如果在同侧疝气修补术后观察到患者，异时性疝气将在1–31%的时间内出现在对侧。在最近17年对台湾31100例单侧腹股沟疝修补术的分析中，总的MCIH率为12.3%，其中91.7%需要在5年内修补。这一数字高于2015年对6项研究（1669名儿童）的荟萃分析，该研究得出的MCIH率为6%。当原疝位于左侧时，这种风险似乎更大[57，59]。

无症状侧的探查可用于发现阴道突未闭或临床上不明显的疝气。确定这两个实体的目的是避免第二次麻醉，尽量减少父母和病人的不便，避免绞窄的机会，并降低成本。然而，目前还没有对任何单侧腹股沟疝和临床正常、无症状对侧腹股沟的儿童进行对侧探查的支持[60–62]。

2007年，一项关于开发MCIH风险的系统审查承认，“对侧勘探的成功不能通过关闭多少PPV来衡量，而是通过阻止多少MCIH来衡量”。结果表明，所有接受开放性疝修补术的儿童发生MCIH的风险为7.2%。总的来说，14-17%的对侧探查需要预防一次MCIH[59，62]，对侧探查的并发症风险仍然是2-16%。

然而，腹腔镜检查在评估对侧疝气方面具有显著优势，因为对侧深环可以在不增加发病率或死亡率的情况下进行检查。如果发现专利PV，则可以决定关闭它。

尽管不是常规治疗，但如前所述，另一个可能对单侧腹股沟疝有益的治疗方法是超声检查。在一项研究中，使用对侧USS±修补术，单侧疝修补术后对侧腹股沟疝的发生率从10.2%降低到1.5%。

术前注意事项

如上所述，术前考虑因素将改变，如果疝气是嵌顿或不提出。这将决定术前复位是否合理。

同意

同意书将要求使用父母同意书，但如果孩子的年龄合适，则需要孩子的参与。家长应充分了解手术过程，包括切口、修复的性质（开放与微创）、潜在并发症（稍后讨论）和术后处理。重要的是要考虑同意探查±修复对侧，如果这是有意的。

并发症可能是术中或术后，所有应讨论。一般来说，对于嵌顿疝和非嵌顿疝的同意程序是相同的。然而，并发症的风险随着绞窄的增加而增加，因为有必要尽早进行手术。一个系列报道指出选择性修补术的并发症发生率为3.6%，而嵌顿疝的并发症发生率为14.4%。这可能部分是由于手术困难，但也有可能在绞窄系统紊乱。

重要的术中并发症包括输精管损伤（1–2%）和睾丸血管损伤（1.6%）。这些结构的损伤可能导致随后的睾丸萎缩，因此在同意过程中应始终提及。萎缩在嵌顿疝中更为常见，据报道发病率高达20%；然而在选择性修补术中，约为4%的病例很少见。考虑到大多数血管损伤是由于挤压或血管损伤引起的[1，65]，它们可能在术中被忽视。然而，如果输精管分裂，则应采用间断7/0或8/0单丝缝合修复。经验丰富的医生使用适当的放大镜将使修复更精确。

关于嵌顿性疝气，必须提到疝气内容物受损的可能性。结构包括肠、网膜、阑尾和卵巢。

虽然很少见，但与腹股沟疝相关的死亡病例也有报道。1978年，选择性腹股沟疝的死亡率为0.1%，嵌顿性腹股沟疝的死亡率为3.0%。然而，在最近的一系列研究中，几乎没有死亡记录，死亡率似乎与心脏病和早产等并存的危险因素有关[64，67]，而不是腹股沟疝本身。

术后并发症包括伤口感染、鞘膜积液、医源性隐睾、复发和生育能力改变。这些问题将在稍后讨论。

值得一提的是，所有的手术部位都要做标记。正确的手术部位取决于术前腹部的充分标记以及父母对患侧的同意。这是重要的，即使腹腔镜修补计划，以防气腹是不可能的。

腹股沟疝的麻醉

通常需要全身麻醉。此外，建议在筋膜内使用0.25%布比卡因（0.8 ml/kg）局部麻醉或直肠旁阻滞。一些证据表明术前使用尾静脉麻醉可以减少术后疼痛需求。

世界卫生组织（WHO）检查表

世卫组织的检查表应包括签到、暂停和注销。

关于暂停时间，在直接的腹股沟疝切开术中，没有关键步骤，预期失血量最小，估计持续时间为30-40分钟。没有必要的影像学检查，也没有使用预防的证据。我们建议仅对需要紧急手术的急性嵌顿性疝气使用丙乳酸抗生素。

如果正在使用微创手术入路，根据所使用的技术和外科医生的偏好，讨论必要的设备和所需的设置是很重要的。

操作选项

疝气可以通过开放手术或微创技术固定。腹腔镜首次应用于小儿腹股沟疝，以评估对侧是否存在鞘状突未闭（PPV），并确认腹股沟疝的诊断[69–71]。然而，最近有一个强调微创技术固定腹股沟疝。

值得一提的是，选择的方案当然取决于执行手术的外科医生的能力和给定中心的可用资源。

国际儿科腔内手术组（IPEG）循证审查委员会最近选择了对腹股沟疝修补术的微创方法进行审查，从证据可用性和微创技术使用的证据质量两方面对文献进行了最新的评估。

正如IPEG综述所指出的，到目前为止，共有四项荟萃分析[73–75]，但只有一项荟萃分析为腹腔镜与开腹疝修补术的使用提供了1a级证据。

从IPEG的回顾中发现了腹腔镜腹股沟疝修补术的几个优点。双侧疝修补手术时间缩短，术后并发症发生率低。如前所述，它的优点是便于检查对侧以鉴别异时疝。然而，复发率与开放性疝修补术相当。要考虑的一个缺点是，慢性刺激引起的腹膜增厚可能会阻碍脐带结构的识别，并使其面临损伤的风险。神经卡压也是一种可能。此外，腹腔镜下插入孔也会增加腹腔内器官损伤的风险。据报道，腹腔镜手术在开放手术后复发性腹股沟疝的病例中同样有利，允许外科医生避免先前手术的组织平面，并有可能降低血管和/或血管损伤的风险。此外，气腹可以扩大内环，有助于减少嵌顿疝，如果需要，可以很容易地评估和解决嵌顿疝的可行性。

在微创腹股沟疝修补术中，有几种选择。IPEG委员会根据缝线位置对其进行分类。这可能是体内或体外，两者都可能有单一或多个缝合点。体内缝合的例子包括荷包线或“z”型缝合，翻转皮瓣腹膜覆盖或女性结扎倒置。体表外缝线放置的例子包括皮下内窥镜辅助结扎（SEAL）和使用各种器械将缝线穿过内环，例如Reverdin针或内针。体内缝合是纯粹的腹腔镜手术，可能包括剥离疝囊。体外缝合采用腹股沟切口，在腹腔镜下将缝合线插入腹膜前平面。已经描述了这些方法的几个附加步骤或变体，以减轻缝合线在此平面的通过并改善疝闭合，例如腹膜的水分离或创伤。

从4级病例系列到1b随机对照试验，有各种各样的证据评估这些技术，但IPEG委员会得出结论，没有足够的证据支持一种方法胜过另一种方法。一项随机对照试验明确比较了体内和体外缝线放置，发现体外缝线放置是一种明显更快的技术，但在结果方面没有统计学上的显著改善。

综上所述，在右手中，微创手术对于腹股沟疝的修补可以非常有效，但开放式修补不应放弃。

操作步骤：开放修复（图。21.5和21.6）

病人体位和手术室设置

孩子仰卧在手术台上。用仔细的无菌技术与倍他定或洗必泰联合制备就足够了。在整个手术过程中，要覆盖腹股沟区域。覆盖后手术部位标记必须清晰可见。

切口和通路

沿着Langer线在腹股沟最低的折痕处做一个切口。Scarpa筋膜被切开并扩散。外斜环和腹股沟外环的圆边应加以识别。然后，可以切割外斜角并沿纤维排列。或者可以从外环进入精索。然而，当打开腹股沟外斜肌腱膜时，并不一定要打开腹股沟外环。髂腹股沟神经应始终位于外斜腱膜的内表面，以避免其卡压。然后打开提睾肌筋膜，露出索结构。

关键步骤

注意不要抓住输精管或血管。只有松散的结缔组织可以处理，直到疝囊确定。在这一点上，后者是抓住了一对无齿钳和其余的索结构推开直率。对男孩来说，将睾丸送入伤口通常是不必要的。


图21.5 （a–d）开放式腹股沟疝切开术。（a） 提睾肌筋膜被打开以暴露索结构。（b） 用一对无齿钳抓住疝囊，将剩余的索结构推开，使其与疝囊直接分离。这在囊和索结构之间创造了一个“窗口”。这一点在儿童身上表现得比成人好得多。（c） 囊被夹钳分开，近端在腹股沟内环的上方解剖。（d） 囊内容物减少，囊扭曲和贯穿

一旦脱离血管和血管，囊就可以在夹子之间分开，近端解剖到腹股沟内环的上方。这是通过腹膜前脂肪的外观来确定的。如有必要，囊内的内容物减少；囊被扭曲，然后用编织的可吸收缝线固定。囊的远端是开放的。不鼓励进一步解剖远端囊。一些作者在结扎前通过检查对侧疝。这可以通过在通过疝囊经鼻胃管吹气后，通过疝囊插入30°或70°内窥镜来完成。

对于男孩，手术结束时应确认睾丸处于正常的阴囊内位置。同样重要的是，将此记录在操作说明中。对于女孩来说，缺少重要的索结构使得修复更简单。手术入路相同。然而，在女孩中常规打开囊是很重要的，因为多达21%有滑动成分，排除可能存在卵巢蛋白的完全雄激素不敏感综合征（CAIS）.


图21.6 （a–d）开放式腹股沟疝切开术。（a） 皮肤切口，通过瘢痕筋膜和外斜肌进行解剖。（b） 囊被确认（用无齿钳固定）包裹在索结构周围。这是直截了当地解剖掉创造一个窗口之间的囊和索结构见'b'在图21.5。（c） 将囊分开，近端解剖至腹股沟内环的上方。（d） 囊内容物减少，囊扭曲和贯穿

关闭

与成人不同，婴儿腹股沟疝不需要加固。有潜在胶原疾病的儿童除外。外斜肌（如打开）应连续缝合。Scarpa筋膜可以用间断的可吸收缝线缝合。最后，用皮下可吸收缝线封闭皮肤。

另一种开放式入路：阴囊高位“Bianchi”入路

1989年，Bianchi和Squire对阴囊入路治疗隐睾表示欢迎，认为这是一种可以接受的替代腹股沟切口的方法。阴囊高折痕切口暴露了索结构。疝气囊按常规方式切开。向上牵引可进入疝囊颈部进行穿刺。年龄可能是这种方法的一个限制因素。孩子越大，达到疝囊颈部所需的回缩越大。一些已发表的报告支持这种方法[81，82]。

手术步骤：腹腔镜

病人体位和手术室设置

子项将仰卧放置在操作表上，可以是内联的，也可以是跨表的，具体取决于子级的大小。仔细准备一种无菌技术结合和倍他定或氯己定将足够。窗帘的应用，使腹股沟和脐部区域暴露以及标记侧。

为了进行微创修复，剧院必须适当设置。这将取决于外科医生的偏好，也取决于所使用的技术。资深作者对新生儿和婴儿腹腔镜的偏爱是站在病人的头上。因此，最好将患者放置在桌子对面，有或不带延长。麻醉时，必须注意不要给胃注入太多，或至少提供输卵管减压，因为远端肠扩张减少了工作空间。

切口和通路

需要三个切口。首先，应用开放式Hassan技术插入脐带端口。包线缝合用于固定5mm端口并维持气腹。插入一个5 mm 30°的短望远镜，并评估深内环。在右下象限和左侧下象限中还进行了两个3-4mm切口。这些部位的端口不重要，仪器可以直接插入腹腔。

然后，可以使用钱包线缝合封闭内环，避免血管和血管。这种缝合似乎不影响睾丸的存活。根据外科医生的说法，缝合材料的选择（可吸收与不可吸收、单丝和编织）的选择不同。但是，我们建议采用非吸收性单丝缝合线，例如4-0 prolene（图21.7）。一些作者在腹膜的侧面切割以减少机械张力，尽管这一步骤的好处受到质疑[69，70]。除了包线缝合，还可以在包线上放置“Z”缝合线，以重新执行修复。其他组报告了一种针状镜技术，使用一个或两个侧孔来辅助经皮腹膜外结扎内环[71，84]。


图21.7 腹腔镜下4-0序贯闭合腹股沟疝

关闭

如果不大于3-4mm（针头驱动轴的尺寸）的髂骨窝开口可以单独用胶水封闭。如果左侧开放，疝形成不太可能。脐口部位封闭，开始时放置包线缝合，必要时进一步缝合，以闭合任何筋膜缺损。可以使用编织缝合线，如聚球形（Ethicon）2-0或3-0。为了防止随后的脐疝形成，合理的关闭是很重要的。同样，如果出现脐疝，则应与正式的脐疝切开术同时闭合（见上一章）。

替代微创技术

翻转活门关闭

腹膜皮瓣被侧切分，翻转和锚定以覆盖疝开口。由于术中并发症（vas损伤和皮瓣撕脱）和高复发率，对该技术的初步报道不令人满意。

混响*针（RN）

RN是一种手术针，眼睛可以用滑梯打开和闭合。它本质上改变了缝合材料的输送，创造了体外结结。它显著缩短了手术时间和技术难度[78，85]（图21.8）。
*Jaques L. Reverdin, Swiss surgeon, 1842–1929

腹腔镜内翻结扎术

疝囊倒进腹腔，底部用内环固定。这只适用于女孩，因为血管和血管不能排除在结之外。一组30名女性报告没有复发。同样，241例疝气修补术中无术中或伤口并发症，复发率为0.83%（图21.9）。

腹腔镜腹膜外闭合术

日本埼玉市立医院儿科外科设计的内窥镜针是一种特殊仪器，它有一个金属丝环，将缝合材料固定在顶部，可用于腹股沟内环周围的荷包缝合，并可进行体外打结。对1257例腹腔镜腹膜外闭合术修补的疝进行分析，复发率为0.2%。此外，结合索韧带加固，这已被证明可以达到接近零的复发率（图21.10）。


图21.8 Reverdin针的两个部件，这里是缝合线。

经皮内环缝合法（PIRS）

一根内有缝合材料的空心针经皮穿入内环每一半的腹膜下。它可以通过捕捉缝合材料的环并将其拉到表面来进行体外打结。Patkowski等人报告了一些术中和术后并发症，其中最严重的是肠绞窄，需要切除和吻合。复发3例（2.8%）。另一组250名患者中，体重超过10公斤的儿童复发率为1.4%，并发症发生率为2.8%，另外一组205例疝气修补术无复发，平均随访3.6年。

皮下内镜辅助结扎术（SEAL）

经皮插入一个模锻针，并通过腹膜外间隙超过内环的一半。空心针也经皮插入内环的另一半。两者的配合使缝合材料能够越过血管之间，并包围内环的大部分周长。然后将锻制的针背向皮下（完成循环），通过其入口点取出，并将其绑在体外。该技术用于43例疝气修补术，无术中或术后并发症的报告。


图21.9 腹腔镜内翻结扎术。疝气（a），腹膜倒置（b），扭曲和双重结扎（c），然后切除（d）。


图21.10 （a–c）

腹腔镜经皮腹膜外闭合术（LPEC）的内环。

（a） 荷包缝合的一半从腹膜外开始，从腹股沟内环外侧的前缘开始，用LPEC针继续到后缘。（b） 内环内侧的缝合采用相同的技术在腹膜外进行，缝合材料固定在LPEC针内的钢丝环中。（c） 然后将LPEC针与缝合材料一起从腹部取出。钱袋是体外捆扎的。

组织粘合剂

使用组织粘合剂作为辅助关闭小儿腹股沟疝仍然在实验水平。文献中提到的密封剂包括电灼剂、滑石粉和胶水[71，98]。在一项关于组织粘合剂在腹股沟疝修补中的作用的初步研究中，Kato等人报告说，只有腹腔镜下注射丙烯酸辛基氰基酯（Dermabond®）是有效和无疤痕的。有趣的是，它也不影响生育率。

术后管理

除了需要长期观察的婴儿外，大多数病人在手术当天出院。

有呼吸暂停风险的早产儿可能需要长期观察或根据当地协议过夜。同样，广泛的腹腔镜手术可能需要住院。当麻醉效果消失时，可恢复口服。读者可参考“术后和程序性疼痛的良好实践”，以获得关于术后疼痛管理最佳实践的建议。术后第三天可以恢复洗澡。年龄较大的儿童应在大约1个月内避免骑自行车、游泳或其他剧烈的体育活动。

术后并发症

可能的术后并发症概述如下。如前所述，在确定患者时应考虑这些因素。然而，准确的比率会因所使用的技术而异。

伤口感染

大多数主要儿科中心的伤口感染率较低，约<2%。嵌顿性疝气的感染率会增加。

鞘膜积液

这可能是由于远端囊的不完全切除，可以通过部分切除后者来避免，尽管这通常不推荐。术后鞘膜积液常自发消退，很少需要抽吸。有时，长期持续的积水可能需要进行正式的水切除术。

医源性隐睾

也被称为“睾丸受困”，这可能是腹股沟疝修补术的后遗症。这可能是由于手术结束时睾丸在阴囊内置换不当或继发于随后的回缩所致。如果发生这种情况，就需要固定。据报道发病率很低。在一系列3776例采用改良Marcy法的修复中，仅描述了一例（0.03%）。然而，据报道，这一比率为2%。

复发性腹股沟疝

这在儿童中是一种相对少见的并发症。无并发症腹股沟疝修补术后的发生率高达0.8%，早产儿的发生率高达15%，嵌顿疝的发生率为20%[1,6,30,46]，其中80%发生在术后第一年，尽管有迹象表明，由于研究缺乏长期随访，复发率被低估。

有趣的是，外科医生的经验水平在统计学上并没有发现与复发相关，尽管技术错误肯定会导致复发。

睾丸萎缩

选择性腹股沟疝修补术后睾丸萎缩很少见[1，64]。在最近的两个系列中，报告的比率为0.03%[16，42]。萎缩更常见于嵌顿疝，据报道发病率高达20%。Erdogan等人报告了两例嵌顿修复中的萎缩（0.5%）。术中或术后早期评估睾丸是没有帮助的。术中发绀的睾丸可能会经常改善；因此，除非出现明显坏死，否则不建议行睾丸切除术。同样，睾丸萎缩可能要到青春期后才会出现。

生育能力

术中记录的输精管损伤为0.13%，而切除疝囊的术后检查则称为0.23%。由于疝囊不是常规的组织病理检查，而且vas也可能因挤压、拉伸或仅仅抓住而受损，因此，可能报告的是输精管损伤的真实发生率。亚生育，阻塞性无精子症和随后循环的精子自身凝集抗体[106，107]与小儿腹股沟疝修补术有关。但是，除非损害是双边的，否则对生育的最终影响可能不明显，而且在同意期间也没有经常讨论这一点。

婴幼儿腹股沟疝应手术治疗，保守治疗无作用。嵌顿是主要的并发症。这些疝需要紧急复位，如果达到，则加快手术治疗。如果不能减少，则需要紧急外科干预。手术修复有多种技术，既开放，也有微创。开放的方法已经建立，但微创方法仍在发展。所采用的方法取决于外科医生执行该手术的能力。

小贴士

&#8226;确保所有疝手术开始时正确的位置标记。

&#8226;如果在开放性腹股沟疝切开术中打开囊，在结扎前必须确保囊得到控制并与输精管和血管分离。

&#8226;在开始腹股沟疝切开术前，如果索水肿，至少应保持48 h。

&#8226;在穿刺前仔细检查疝囊颈部，避免滑动或嵌顿损伤袋内的结构。如果安全性有任何疑问，应从内部打开和检查囊，然后用包线缝合关闭。

&#8226;务必记住，在婴儿中，Scarpa筋膜通常更突出。所以外科医生可能会把它误认为是外斜肌的腱膜。然而，筋膜和腱膜之间可能有一层脂肪。只要碰到脂肪，就没有达到外斜肌腱膜。

&#8226;如果在腹腔镜中使用光学端口时出现伴随性脐疝，则确保进行了充分的脐部疝切开术。简单的端口关闭将导致重复发生。

&#8226;必须确保手术结束时阴囊中存在两个睾丸，并在手术记录中清楚记录这一点。

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