股疝

解剖

股疝是通过股骨环进入股骨管的疝。股管是股骨鞘最小最内侧的腔室。中间隔室和外侧隔室分别包含股静脉和股动脉。股管包含脂肪、淋巴管、淋巴结（Cloquet腺）和疏松结缔组织。由于静脉回流增加或腹压增加，管的空隙使股静脉扩张。水渠呈圆锥形，长约2厘米。椎管的较宽的头端称为股环。该区域的后界为耻骨上支和耻骨梳韧带（库珀韧带），前界为腹股沟韧带，内侧为腔隙韧带，外侧为股静脉。股管锥向下延伸至大腿，尖端指向阔筋膜内的隐静脉开口（卵圆窝），大隐静脉穿过筛板筋膜进入股静脉（图20.1）。

有一些罕见的股疝，其中疝突出到股鞘，但不是通过股管。在血管前股疝中，囊位于股静脉和动脉的前面，这些部分的股鞘边界不太牢固，使得疝孔可能比普通股疝中的孔更大。疝发生在股血管后方、股动脉外侧、腔隙韧带或耻骨筋膜的类型也有描述。


图20.1 股骨管及其边界。股骨管是股骨鞘最内侧的部分，由耻骨梳韧带（后）、腹股沟韧带（前）、腔隙韧带（内侧）和股静脉（外侧）包围

流行病学

真正的发病率是未知的，因为没有真正的社区为基础的发病率研究已经进行。根据有多少病人寻求医疗保健，并被诊断为疝气的发病率可用于估计。基于英格兰和威尔士全科数据采集的全国发病率调查表明，股疝的“需求发病率”为2/10000人-年的风险（95%可信区间为0.5-6.5，男性和女性为0.5-5.9，以及每100000人中有16人患有股疝。但是，由于有几个影响因素，数据需要谨慎处理。

股疝比腹股沟疝少见得多。基于人群的研究和一个单一中心的长期连续患者系列发现，股骨疝占所有腹股沟疝修复的2–4%[3–5]。腹腔镜方法在股疝腹股沟疝修补术中的应用与腹股沟疝修补术有所不同（图20.2）。在20岁之前进行股疝修补是非常罕见的。在整个生命周期中，患股疝的风险稳步增加，而股疝修补术的发病率高峰出现在80岁的老人身上。

股骨疝气的典型病人据说是一位年老、体重不足的妇女。据报道，女性性别和老年是无可争议的危险因素。也有数据支持低BMI与股疝相关。在进行腹股沟疝修补术的患者中，BMI<20kg/m2的患者股疝的发生率至少是其他患者的四倍。这一发现只能部分归因于女性在这一群体中的比例过高。


图20.2 股疝修补术的患病率按年龄和性别分层。结果表明，在5年的研究期间，特定年龄段的人因股疝接受手术的百分比。来自：Burcharth J，Pedersen M，Bisgaard T，Pedersen C，Rosenberg J.全国腹股沟疝修补术的患病率。公共科学图书馆一号。（2013）；8（1）：e54367。doi:https://doi.org/10.1371/日志.pone.0054367

疝气也可能导致股骨疝气报告数量的增加。在一项观察性研究中，5%的腹股沟疝患者接受了腹腔镜修补术，同时发现了隐匿性股疝。女性出现症状性腹股沟疝时并发股骨疝的频率远高于男性（37%比3%）。另一项研究发现2.4%的患者患有隐匿性股疝；然而，他们的队列几乎全部是男性（0.97%为女性），而其他队列包括5%的女性。股疝在右侧比左侧更常见（比率2:1）[3，5]。

股疝在女性中比男性更常见[3，8]。女性腹股沟疝修补术中27%为股骨型，男性相应比例为1%。在男性中，大约三分之一的病例中，股疝是合并疝气的一部分[3，5]。多胎妊娠是股疝的一个危险因素，甚至可能是未产妇的风险并不比男性大[10–12]。几项单中心研究表明，既往腹股沟疝修补术与股疝风险增加有关[13–15]。丹麦疝气登记的数据证实了这一点，显示腹股沟疝修补术后股疝的发生率比自然发生率高15倍。其原因可能是第一次手术时忽略了股疝，或由于修补术改变了股疝的解剖倾向，或两者兼而有之。

修补时的中位年龄比腹股沟疝大5岁（65岁对60岁）。

诊断和临床表现

股疝的诊断主要是临床诊断。股疝的经典描述是一个肿块，通常是不可复位的，位于耻骨结节的下外侧。也就是说，区分腹股沟疝和股疝并不容易。股疝位于耻骨结节下方和外侧，而腹股沟疝位于结节上方和内侧的说法并不总是正确的。

股鞘在隐静脉口下缘股管远端与股筋膜融合。因此，疝囊不能进一步向下进入大腿。较大的股疝向上翻，可触及腹股沟韧带上方。在这种情况下，它可能被误认为腹股沟疝。在英国进行选择性研究时发现，对于全科医生（GPs）和医院外科工作人员来说，很难区分腹股沟疝和股骨疝。全科医生正确诊断了12个股疝中的3个，大多数情况下误诊为腹股沟疝，而外科医生正确诊断了一半的股疝。区分股疝和腹股沟疝的重要性在于这一发现对择期修补的影响。由于在相当短的时间内有很大的嵌顿风险，股疝应该优先修复。

小股疝在临床检查中很难发现，尤其是肥胖患者。在一些症状可归因于疝气，但没有可触及的肿块的病例中，像超声波这样的影像诊断是有价值的。超声波是动态的，是无创的，不会使病人受到电离辐射。几项研究显示腹股沟疝具有很高的敏感性和阳性预测价值[20–23]。但应注意的是，该模式高度依赖于操作者。因此，超声检查的有效性在很大程度上取决于是否有机会接触到有经验的检查者。

误诊不仅与难以判断肿块是腹股沟还是股骨有关。英国的一项研究发现，在转诊到医院的病人中，腹股沟疝的诊断完全被遗漏了。在六分之一的急诊病例中，初步诊断为“腹痛”、“小肠梗阻”或“上消化道出血”。在这项研究中，85%的病例术前由外科医生做出了正确的诊断。对于有肠梗阻或急腹症症状的患者，检查腹股沟（包括所有疝气部位）的重要性怎么强调都不够。

检查腹股沟包括评估股骨管。确定可复位疝是股骨还是腹股沟疝的最佳方法可能是确定股管的位置，将手指放在其上，并要求患者拉紧或咳嗽。在股疝的情况下，它将保持减少，而腹股沟疝将再次作为一个肿胀可见。通过触诊口动脉，然后将手指放在腹股沟韧带下方约1.5 cm的内侧，或沿着内收长肌腱向上至腹股沟韧带下方，将手指放在肌腱的前外侧，可以找到股管。

股疝常表现为急症。大约32-40%的股骨疝修补术是作为急救程序进行的[3，4，8]。女性和老年患者在急诊组中的比例过高[25–28]。在奥地利的一项研究中，与体重指数相关的急诊手术风险没有差异，而在瑞典的一项基于人群的研究中，体重指数<20 kg/m2的患者，急诊手术风险过高[18，29]。在一项回顾性研究中，曾做过股疝手术的患者在手术前被问及他们的症状。大多数接受过紧急修补术的患者在紧急入院接受手术前并不知道疝气，三分之一的患者否认在入院前2周以上腹股沟有任何症状。这与其他研究一致，并表明，至少有一部分股疝确实表现为紧急情况[29，31，32]。

嵌顿和绞窄

嵌顿疝中，疝的含量被困在疝孔内。这可能导致肠梗阻和绞窄，因为那里的血液供应到疝的内容物受到影响。股疝嵌顿的发生率明显高于腹股沟疝。股孔硬不屈边界的解剖差异有助于这一点。

对于不作为紧急情况出现的股疝的自然病程，还没有对腹股沟疝的自然病程进行研究。有一项研究报告，在疝出现后1个月内，嵌顿的累积概率为22%，21个月时累积嵌顿的概率为45%。这说明，如果诊断出股疝超出紧急情况，则必须迅速规划一个选择性手术。

肠切除术是在15-30%的紧急股疝修补中进行的。腹股沟紧急修复的对应数字约为5–10%[3、28、34–37]。虽然选择性股疝修补术后的死亡率可忽略不计，但在紧急股骨修复后，风险会增加。英国一项研究显示，急诊组的死亡率为8%。在紧急股疝手术后，标准死亡率（即手术30天内观察到的死亡与预期死亡的比率，考虑到年龄和性别）提高了10倍，如果需要切除肠，则提高20倍。

在对腹股沟疝手术30天内死亡的患者进行分析时，发现64%的患者曾做过急诊手术，其中70%出现肠梗阻症状。即使如此，37%的患者（根据病例说明有肠梗阻的迹象），没有检查腹股沟的记录。对于本研究中发现有股疝的患者，大多数病例（53%）缺少腹股沟状况记录。18%的患者在入院后发现疝气，从入院到手术（在这些患者中，最终在疝手术后死亡）超过24小时，而在最初未发现疝气的患者中，70%超过了70%。丹麦对腹股沟疝手术后死亡率的分析表明，入院时间、诊断时间和手术时间的大幅度延误可以确定。

为了提高我们在与股疝急诊修复相关的发病率和死亡率方面的结果，我们需要更好地怀疑绞合疝，并在紧急情况下评估患者。

股疝的治疗

由于嵌顿的风险很高，因此应提供出现股疝的患者，并建议早期计划手术。对于这些患者，不提倡谨慎等待。选择手术治疗股疝与死亡率没有任何关系，即使在老年人也不例外[25，43，44]。

介绍了几种不同的外科技术，目前尚无明显的金标准取得突破。这在很大程度上可能是由于缺乏关于不同修复结果的高质量证据的大型随机研究。股疝是很难研究，因为他们很少，他们往往表现为紧急情况以外的办公时间，当基础设施，以确保病人接近正在进行的研究项目是不健全的。相反，当涉及到股疝时，科学机构主要是建立在不同医院的病例序列上，每个序列中的大多数患者都很少。

历史上，与腹股沟疝相比，复发导致的再手术风险增加[3,5]。在瑞典疝气登记册中，采用“未指明”缝合技术治疗股疝比腹股沟疝更为常见。有研究表明，不同手术方法的复发风险没有差异，2002年Cochrane关于网片与组织修补术的回顾没有发现足够的数据来研究网片与无网片修补术治疗股疝的疗效[4,45]。同时，关于几种不同技术的小型观察研究也给出了公平的结果。

然而，一项基于3980例股疝修补术的人群研究显示，网片修补术，尤其是腹膜前网片修补术具有明显的优势。在最近的一项丹麦研究中，腹腔镜修补术与开放式修补术相比，在复发导致的再次手术风险方面具有优势。在一项随机小型试验中，腹膜前补片修补术在复发、异物感觉和血清瘤形成方面优于填塞修补术。

根据修复方法的不同，慢性疼痛的风险没有差异。在最近的一项多中心研究中，疼痛和生活质量都得到了解决。腹腔镜方法和开放式修复方法之间没有差异。由于这些参数没有差异，我们应该根据复发风险方面的差异提出建议，尽可能在腹膜前位置用网片修补股疝。

术前注意事项

对疑有绞窄的病人，应使用全身麻醉。对于有梗阻症状的急诊患者，应固定鼻胃管，术前开始补液治疗。术前膀胱应排空，可通过导尿管或在术前不久让患者排空。

有关腹腔镜修复的手术室设置，请参阅第15章，腹腔镜修复。

对于所有的开放式手术，病人都是仰卧位，手术台稍微倾斜，头部朝下。患者的手臂最好从两侧伸出。在选修课的设置中，悬垂可以提供进入腹股沟区域的通道就足够了。在紧急情况下，腹部也应做好准备，以便在需要时立即进行剖腹手术；腹部可覆盖无菌布帘，必要时可轻易取下。

腹腔镜手术入路

股骨疝气非常适合腹腔镜修补术。解剖可以看到腹股沟的三个疝孔。如果同一腹股沟有多处疝气，可以用同样的修补术来解决。整个耻骨肌孔可以，也应该，被网孔覆盖，并有足够的重叠。

经腹腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外修补术（TEP）在第二章进行了描述。

病人的体位、手术室的设置和手术步骤与腹股沟疝没有区别。

准备解剖区域时，必须小心确定整个囊缩小。在难以复位的情况下，切开股环内侧的腔隙韧带是有帮助的。如果囊内容物的生存能力有任何不确定性，即嵌顿疝，则必须检查囊内容物。在TAPP的情况下，在取下腹膜之前，这当然已经得到了处理，但在TEP技术中，这一点不容忽视。

腹股沟疝的修补和定位与腹股沟疝没有区别，修补成功的关键是对整个肌纤维开口进行适当的定位和充分的重叠。

关于术后护理和患者信息，股骨疝气患者应采用与腹股沟疝气患者相同的治疗方法。

开放式腹膜前入路

与腹腔镜手术一样，开放式腹膜前入路可以很好地进入手术区域。解剖后，可以看到整个肌耻骨孔；因此，可以发现伴发同侧腹股沟疝。这种方法非常适合于急诊手术时，绞窄怀疑，因为腹膜很容易打开检查疝气内容。必要时，也可以通过一个切口进入两个腹股沟。

由于复发风险降低，建议使用网片，但该方法首先用于组织修复。

切口和通路

已经描述了几种切口，可以用于这种方法。Nyhus提倡在疝气一侧腹股沟韧带上方两指宽的下腹部横切口，然后在直肌鞘的皮肤切口处进行横切口。腹直肌鞘向外侧开放，开口伸入三条腹壁外侧肌的腱膜。直肌向内侧收缩，上腹部下血管受到保护。在双侧疝气患者中，可以将切口延伸至中线（尽管很明显，在双侧病例中，腹腔镜手术的侵入性要小得多）。

另一种方法是McEvedy所描述的直肠旁垂直切口，同时暴露腹股沟区和股骨区，以及Henry所描述的中线切口[12,50]。

对于不习惯腹膜前入路的外科医生来说，应该从腹股沟韧带开始。注意网片的上缘比切口向腹壁延伸得更多，从而将腹部切口疝的风险降至最低（图20.4）。网片用一对不可吸收的缝线固定在耻骨梳韧带上。

在缝线修复的情况下，使用不可吸收缝线闭合股环。在髂腹肌束和韧带之间放置两条或三条间断缝线，直视并保护髂外静脉（图20.5）。

关闭

放置网片或进行缝线修补后，确保止血。横筋膜和前直肌鞘用缓慢可吸收缝线缝合。斯卡帕筋膜用可吸收缝线缝合，皮肤用连续的皮内缝线缝合。

可能会觉得更熟悉通过中线进入。从联合的中线切一个切口，头向约8厘米。前直肌鞘暴露，白线切开，注意不要进入腹部，但要保持腹膜完整。这与Smith等人在骨盆骨折血液动力学不稳定患者的腹膜前填塞技术中描述的切口相同，这项技术现在被作为确定性外科创伤护理（DSTC）损伤控制概念的一部分教授&#8482;) 因此，即使是没有经验的疝气外科医生也可能至少在理论上感到舒服。

操作步骤

当进入腹膜前间隙时，通过钝性解剖进行准备。腹膜与腹股沟区腹壁和盆底分离。腹股沟疝或股骨缺损（图20.3）现在可以看到。如果疝囊不易缩小，可以在疝环内侧的腔隙韧带处切开。

如果怀疑有绞窄，应在气囊缩小后（或必要时在缩小前）打开腹膜，以便检查内容物。球囊颈部结扎，球囊切除。

对于补网，可使用15×15 cm的聚丙烯平网。它位于腹膜和横筋膜之间，腹壁下血管位于其表面，覆盖股骨管入口和整个腹股沟管后壁。放置网格时，网格的三分之一向尾部延伸


图20.3 右侧腹股沟股骨疝缺损的腹膜前视图


图20.4 腹膜前修补网片的放置，右侧腹股沟。虚线表示前直肌鞘的切口位置。网片位于腹膜和腹股沟底/盆底之间，深至腹壁下血管。网片由两条缝线固定在耻骨梳韧带上


图20.5 经腹膜前入路右腹股沟缝合修补股疝。横筋膜与耻骨梳韧带缝合

提示和陷阱

对这个空间进行全面的解剖是非常重要的。整个耻骨肌孔应完全可见，解剖的空间应足够大，以允许网片有足够的重叠。腹膜需要移动，尤其是在下方，不完全移动可能导致腹膜的一部分进入网片和盆底之间，导致复发。

另外，要密切注意腹壁的修补，防止切口疝的发生；筋膜内切口的缝合要彻底，补片修补时，补片要覆盖切口。

当疝气不容易缩小时，必须小心不要试图在横向扩大疝气缺损，因为有损伤股静脉的风险。

股骨入路

腹股沟下入路可能允许较少的组织解剖，因为它是一个相当直接的方法，导致外科医生直达疝囊。这是不适合紧急疝气，因为它提供有限的访问疝气内容物和绞窄点。

修复可以只用股骨环缝合或用塞子填充股管。缝线修补术与高复发率有关。由于该方法相对简单，有相当多的小规模研究，其中单中心使用腹股沟下填塞法治疗股疝，并显示出公平的结果，因此提倡使用该方法[52–56]。

切口和通路

在腹股沟下横切口切开皮下，显露疝囊。使用锐利的解剖和电刀确保止血。


图20.6 股骨入路左侧腹股沟囊移位

操作步骤

首先，疝气囊需要操作。疝气把横筋膜和腹膜前脂肪推到它前面。当疝气碰到隐静脉开口的筛状筋膜和股鞘与大腿筋膜融合的地方时，疝气常常向上翻。在操作时，必须考虑这一点。

使用锐利的剥离术，筋膜层从疝囊中完全剥离，并且必须确定股环。腹股沟韧带（前）和腔隙韧带（内侧）构成的边界应首先确定并与囊分离。一旦这样做了，囊可以解除，允许暴露的耻骨肌及其起源上支耻骨以及耻骨梳韧带。在内侧，可以使用电刀；在外侧，尚未解剖，冷解剖是可取的。股静脉被筋膜鞘覆盖，很难识别。应使用细解剖剪刀将解剖保持在靠近疝囊的位置。囊颈应一直隔离到股环（图20.6）。

应打开气囊检查其内容物。如果疝气内容物显示缺血迹象，应考虑改变手术入路。股骨入路不能提供良好的通路。如果含量减少，很难观察到正常的血液供应是否恢复。必须避免尝试通过股骨开口进行肠切除。

由于往往是小缺损，减少疝气可能是困难的。在这种情况下，可以在腔隙韧带内侧切开。当非绞窄性疝内容物成功复位后，疝囊可以闭合并切除（图20.7）。


图20.7 颈部左侧腹股沟囊闭合

如果使用，则应将其定制为适当的尺寸。堵头可以是Lichtenstein描述的滚压型堵头，也可以是“伞”型堵头（由圆形扁平网或预制网构成）。使用义肢塞的目的是在不引起张力的情况下，消除管的开口。当塞子在股骨管内放置到位后，它会缝合到内侧、后部和前部。它不能固定在外侧，以免损伤髂股静脉。

在缝线修补术中，股环通过缝线闭合。股静脉应受到保护并侧向回缩。缝合线从股静脉的内侧边缘开始（如果没有收缩的话，会在那里），首先穿过耻骨梳韧带，然后穿过腹股沟韧带。如果按8字形缝合，可以避免股静脉附近的结（图20.8）。

关闭

在确保止血后，使用一条或两条可吸收间断缝线缝合皮下组织。皮肤用连续的皮内缝合线缝合。


图20.8 （a–c）从股骨入路缝合修复左侧股疝。股静脉侧向收缩。第一个缝线咬合穿过耻骨梳韧带。在耻骨梳韧带和腹股沟韧带之间进行8字形缝合。结固定在中间

提示和陷阱

这种方法不适用于怀疑有阻塞或绞窄的病人。很难确保您能够充分评估疝气内容。

虽然该方法保留了腹股沟区完好无损，但也阻止了外科医生识别同侧伴发的腹股沟疝，可以在同一疗程内修复。合并疝气包括股骨组成部分并不少见，尤其是在男性股疝。

如果使用过大的塞子，可能会阻塞股静脉。

如果股动脉环的缝合线在股静脉上太紧，可能导致静脉阻塞，而缝合线离静脉太远，可能导致闭合不充分，使患者容易复发。

腹股沟入路

这种开放式的手术方式提供了一种对习惯于腹股沟疝修补术的外科医生可能更熟悉的观点。进入嵌顿疝内容物的途径不如腹膜前入路明显，而且该入路在技术上比股骨入路要求更高。

切口和通路

切口与腹股沟韧带平行，就像腹股沟修补术一样。解剖皮下组织，打开外腱膜，确定横筋膜。

操作步骤

切开横筋膜，打开腹股沟管后壁。股疝被确认。准备好颈部后，疝气就会减少。如果需要，可以切开腔隙韧带，使复位更容易。球囊颈部结扎，球囊切除。

修补可以用平坦的腹膜前网片、网塞或缝线进行。

在经舌腹膜前技术中，在腹膜前放置平网。这种途径很少像腹膜前技术（开放或腹腔镜）那样好。网片应该覆盖整个耻骨肌孔。放置网片后，用连续缝线缝合横筋膜和外斜肌腱膜。

在填塞修补术中，填塞物的放置方式与股骨入路中的填塞物一样，仅从腹股沟韧带的头侧开始。塞子用多条缝线固定。为了解决腹股沟管后壁被打开的问题，可以在横筋膜和外斜肌之间放置一个扁平的网片，就像腹股沟疝一样，作为预防措施。

如果进行缝线修补，则在腹股沟韧带和耻骨梳韧带之间应用不可吸收的8字形缝线。

提示和陷阱

即使腹股沟区没有疝气，这种方法也能触及腹股沟区。修补需要考虑到这一点，并尽量减少（切口）腹股沟疝的风险。放置平网可能是一种解决方案，但也可能有人认为，使用多个解剖平面没有好处，而且这种方法会引入比实际需要更多的异物。

在缝合技术中，存在组织紧张的风险，可能需要放松切口。

股疝是一个相当罕见，但临床上重要的实体。它相对不频繁，加上它倾向于作为紧急情况出现，使得收集有关最佳做法的高质量证据更加困难。

股疝应尽可能选择性地修补。现有最大的研究表明，腹膜前补片在复发风险方面效果最好。

最重要的是，绞窄性股疝是确定尽快。对于有腹痛和肠梗阻或绞窄症状的患者，应始终怀疑有股疝。因此，这些患者的体检应始终包括腹股沟评估。

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