腹壁疝、运动疝和运动性耻骨痛的治疗

腹股沟损伤是体育运动中的常见病，尤其是高水平运动员。这些损伤大多是肌肉拉伤，通过标准的保守治疗措施可以完全解决。然而，一些腹股沟损伤会导致严重的比赛时间损失，并且会导致持续性疼痛，从而限制比赛成绩。在过去的20年里，一部分患有长期腹股沟疼痛的运动员（俗称“运动疝”）越来越被人们所认识。这些损伤对运动训练者和内科医生提出了具有挑战性的诊断和治疗问题，因为诊断的可能性范围广泛，体格检查结果微妙，下腹部和腹股沟区解剖结构复杂。在这一章中，临床表现，诊断评估和治疗方案的运动员与可能的体育疝气将进行审查。运动性腹股沟疼痛的鉴别诊断也将被讨论，因为治疗这些运动员的外科医生必须了解损伤的范围，以便做出准确的诊断。

背景与流行病学

参加某些运动的运动员，如冰球、足球、足球和棒球，由于在高速下进行的快速加速/减速运动和重复的扭转和转身运动，特别容易受到腹股沟损伤。报告的腹股沟损伤发生率因运动和比赛水平而异：soc-cer运动员为5%至28%[1–3]，冰球运动员为6%至15%[4，5]。在一项研究中，腹股沟损伤占斯堪的纳维亚联盟优秀曲棍球运动员所有肌肉损伤的10–43%[6，7]。另一项研究发现，5-9%的髋部/腹股沟损伤发生在高中运动员身上，而奥运会级别的运动员为3-11%，职业足球运动员为10-18%。尽管越来越多的女性患者被诊断为运动性疝气，但绝大多数患者是男性。与大多数其他运动损伤不同，运动性腹股沟损伤本质上是软组织，不是直接身体接触造成的。

腹股沟损伤的危险因素已经由几个小组进行了检查。埃默里和他的同事分析了1991年至1992年至1996年至1997年6个NHL赛季的伤病报告，涉及7050名球员，并对1995/1996和1996/1997赛季进行了子集分析。据报道，有670名青少年受伤，每100名运动员的腹部和腹股沟受伤率为13.3-19。毫不奇怪，受伤在训练营和赛季初更为常见。四分之一的损伤是腹部肌肉拉伤，56%的再损伤发生在同一季节。平均损失时间为7次练习或比赛（范围0-180），腹部损伤（平均10.6次）的时间损失大于内收肌损伤（平均6.6次）。他们的研究小组随后对1998-1999年全国曲棍球联盟（NHL）训练营和常规赛的球员进行了一项前瞻性研究。与受伤风险增加相关的危险因素有：（1）在淡季（RR3.4）<18次体育专项训练（如冰上），（2）既往腹股沟或腹部劳损史（RR 2.9），（3）老将状态（老将>新秀）（RR 5.7）。

内收肌力量相对于外展肌力量减少

在一项NHL曲棍球运动员的研究中也发现了与较高的腹股沟损伤率有关。泰勒等人前瞻性地研究了一个非霍奇金淋巴瘤团队的髋关节力量和柔韧性，发现季前内收肌力量<外展肌力量的80%的球员更容易承受内收肌拉伤。也许更重要的是，他们显示内收肌强化计划将腹股沟损伤的发生率从3.2/1000减少到0.7/1000。

鉴别诊断

运动员腹股沟疼痛的原因很多，最常见的包括内收肌、下腹肌和髋屈肌的肌肉拉伤。除了运动性疝气外，其他可能引起腹股沟疼痛的疾病还有耻骨骨炎、应力性骨折、髋关节和骨盆损伤、腹股沟疝气以及各种非肌肉骨骼相关疾病，包括腹腔内病变。在最近的一篇综述中，运动员腹股沟疼痛的五个最常见的手术原因是股骨髋臼撞击、运动性疝气/运动性耻骨痛、内收肌相关病理、腹股沟相关病理和唇部病理。关于这些不同实体的临床表现和管理的详细讨论可以在最近关于这个主题的综述中找到[13–19]。

应力性骨折：骨盆和髋部的应力性骨折通常与极限运动耐力活动有关，如长跑运动员和新兵。这一机制被认为是由于骨骼分解的速度快于其重塑的速度，并与过度使用有关。有骨质疏松风险的妇女可能特别脆弱。相关因素可能包括训练持续时间或强度的变化以及脚部装备或训练表面的变化。腹股沟区最常见的部位是耻骨下支和股骨颈。未被认识的髋部应力性骨折可导致缺血性坏死，因此，早期诊断和治疗是必要的。X线平片可能无法显示骨折，因此，MRI可在可疑病例中显示。耻骨支骨折应采用休息等保守治疗，一般4-6周内愈合。股骨颈骨折可能需要骨科固定。

耻骨骨炎：耻骨骨炎是一种病因不明的疾病，很可能是由于过度使用/反复创伤和耻骨生物力学异常所致。最常见于跑步者和足球运动员，也可见于游泳运动员、足球运动员和曲棍球运动员。临床表现为耻骨联合中线疼痛，可能涉及邻近区域，包括内收肌区。在一个系列中，80%有内收肌疼痛，30%有腹痛，12%有髋关节疼痛。耻骨骨炎的影像学表现可能包括耻骨联合增宽、耻骨支硬化和MRI上的水肿。骨扫描通常显示耻骨联合两侧的吸收增加（图19.1）。治疗包括减少活动，骨盆伸展（特别是内收肌），消炎药物，以及对急性或难治性病例，向联合部注射皮质类固醇。重返体育界的时间框架是不可预测的，但在某些情况下可能需要几个月。


图19.1 骨骼扫描显示患耻骨骨炎的运动员的两个耻骨支（箭头）吸收增加

收肌群劳损：收肌群是运动性腹股沟损伤最常见的部位，最常累及长收肌。在一个系列中，长收肌损伤占运动性腹股沟损伤的62%。突然受伤甚至腹股沟爆裂的病史并不少见。该机制涉及肌肉上的偏心力（即肌肉收缩时突然拉伸）。症状和发现是大腿内侧或腹股沟疼痛与相关的疼痛被动或抵制内收运动。急性完全性撕裂时，大腿内侧可能有瘀斑，甚至可触及的缺损。大多数内收肌损伤是肌腱从耻骨附着处拉伤而不是完全撕裂（图19.2）。在慢性病例中，这些损伤的临床表现可能与运动性疝气和耻骨骨炎重叠或共存。磁共振成像可用于确定严重病例或保守治疗不能解决的病例的损伤程度。根据损伤的部位和慢性程度，治疗可能有所不同，但最初应包括休息、冰敷和压迫。一旦症状消退，管理应包括渐进的运动范围练习，然后是平衡训练/分级强化，最后是体育专项功能活动。根据伤势的严重程度，重返赛场的时间可能从几天到几周不等。然而，有些运动员在受伤后的5-6周内甚至可以从完全的长收肌撕裂中恢复比赛。


图19.2 MRI显示广泛挫伤累及右内收肌群。注意整个肌肉腹部的水肿（明亮的外观）和羽毛状外观，表明肌肉平面出血。（a） STIR（短T1反转恢复）冠状序列和（b）T2脂肪抑制序列

髂腰肌劳损：髂腰肌劳损表现为腹股沟深部或髋关节疼痛，髋关节屈曲加重。受伤的机制通常是球员伸腿时受到的打击，这在足球运动员中很常见。症状包括髋关节屈曲阻力引起的疼痛、髋关节被动伸展引起的疼痛和髋关节的折断感。治疗包括非甾体抗炎药、休息、拉伸和强化运动。顽固性病例可考虑注射皮质类固醇。

髋关节损伤：髋关节损伤也可能是运动员腹股沟疼痛的来源。这些可能包括唇裂、股骨颈撞击和股骨颈骨折。症状可能与运动疝型耻骨痛损伤重叠或共存。唇裂表现为髋关节或腹股沟疼痛和机械性症状，如闭锁或抓伤感。治疗通常是关节镜下清创。股骨髋臼撞击是股骨头和髋臼异常摩擦的一种情况，由此产生的过度摩擦可能导致软骨损伤、唇裂和早期髋关节炎。应力性股骨颈骨折也应考虑在鉴别诊断，并可能导致缺血性坏死，如果不认识。排除髋关节病理首先需要由经验丰富的骨科医生检查。普通髋关节X光片是有用的，但髋关节MRI是必要的，以确定唇裂。

运动性腹股沟损伤应首先采用标准的保守治疗技术。这些损伤的绝大多数都会消退，不会演变成运动性疝气或慢性耻骨痛。然而，持续3个月以上且无明显改善的损伤与需要手术治疗的可能性增加相关。Ekstrand对患有3个月以上慢性腹股沟疼痛的足球运动员进行了一项前瞻性、随机试验。将运动员随机分为四组：对照组、两个不同的物理治疗组和一个接受腹股沟底修补术±腹股沟和髂腹下神经切除术的手术治疗组。在这项研究的6个月里，只有手术治疗组显示出实质性的和统计上显著的改善。在另一项前瞻性试验中，Paajanen及其同事将60名患有3-6个月慢性劳累性腹股沟疼痛的运动员随机分为两组，一组是继续物理治疗，另一组是使用腹腔镜补片进行手术治疗。3个月后，90%接受手术治疗的运动员恢复了运动，而保守治疗组只有27%，到12个月时，恢复运动的比率为97%对50%。此外，物理治疗组有7名患者在6个月后转为手术治疗。这些研究为合理选择运动员的手术治疗提供了有力的支持。

诊断评估

术语

各种术语被用来指下腹部/腹股沟区域的运动损伤，导致慢性劳累性疼痛综合征。其中包括“运动疝”、运动性耻骨痛、腹部核心损伤、后腹壁缺损[25,26]、Gilmore腹股沟[27,28]和曲棍球腹股沟综合征。运动性疝气一词可能会引起误解，因为它意味着传统疝气的存在，而事实并非如此。最近，英国疝气协会召开的一次共识会议提倡“腹股沟破裂”一词，在卡塔尔多哈举行的第二次德尔菲过程专家共识会议建议使用以下术语：腹股沟相关腹股沟痛、内收肌相关腹股沟痛、髂腰肌相关腹股沟痛，髋关节相关腹股沟疼痛，以及腹股沟疼痛的其他解剖学原因（神经学、妇科学、泌尿学等），以更好地描述疼痛的解剖学起源。迄今为止，这些术语尚未在临床上根深蒂固，因此，更广泛的术语运动性耻骨痛更常用于描述这组临床实体。正如下面将要讨论的，病理生理学比单纯的疝气更复杂，因此，运动性疝气这个术语并不能准确描述这种情况。尽管如此，“体育疝气”在体育界和体育媒体中根深蒂固，并可能继续在日常实践中使用。

临床表现

运动性耻骨痛型损伤的运动员的典型症状是在极度劳累时出现的下腹部和腹股沟区域的疼痛，如跑步、滑冰、突然停止、启动或切割运动等初始推进运动。冰球运动员在击打冰球和足球运动员踢足球时可能会感到疼痛。其他通常与体育运动相关的运动包括中长跑、长曲棍球、足球、橄榄球、板球和澳大利亚规则足球；游泳、自行车和拳击也与这种情况相关，但不太常见。起病通常是隐匿的，没有特定的预激事件，可能有相关的内收肌症状。腹股沟的一侧或两侧可能受累。

评估和处理成人腹股沟疼痛的一个挑战是，临床表现可能有很大差异，可能不限于远端直肌和腹股沟底病理。Meyers描述了17种不同的临床综合征，这些综合征涉及非髋关节软组织结构，可能是运动性腹股沟疼痛的主要原因。这些最常见的损伤包括腹直肌、收肌群或其组合的各种损伤。较不常见的变异包括严重骨炎变异、棒球投手/曲棍球守门员综合征（内收肌和内收肌腹撕裂）、髂腰肌变异和股直肌变异。由于一个以上损伤部位的潜在共轴性以及髋关节和其他病理症状的重叠，在转诊给疝气外科医生之前，这类运动员必须接受运动矫形医师的仔细检查，以排除髋关节和其他来源的疼痛。此外，保守治疗和物理治疗的适当试验应首先进行，很少例外。

对患有慢性腹股沟损伤的运动员的评估应包括有关损伤的详细病史。应该问的问题包括疼痛的确切位置、持续时间、发作、大腿或臀部的受累、加重疼痛的活动、打喷嚏或咳嗽的情况，以及疼痛是仅在活动时发生还是在休息时发生。由于许多腹股沟损伤，特别是非大学生或职业运动员的腹股沟损伤与过度使用有关，因此还应确定运动活动的水平和参与强度。还应询问患者在评估前采取了哪些保守治疗措施，如糖衣、消炎药物和物理治疗。

体检结果是评估的重要组成部分，必须包括腹股沟底、耻骨、腹直肌、内收肌和髋屈肌以及髋关节的评估，并应包括肌肉特异性阻力动作，以确定疼痛和压痛区域。在经典的运动性疝气耻骨痛综合征中，最一致的发现是腹股沟管内侧部分或沿腹直肌远端的压痛。可能出现的其他发现包括腹股沟外环扩张，外斜肌腱膜和腹股沟底有明显间隙或缺损，坐起阻力或躯干旋转阻力引起疼痛（图19.3）。可能会出现内收阻力和内收肌紧绷的疼痛，尤其是在损伤部位有内收肌成分时更是如此。真正的腹股沟疝很少出现，并且通常没有临床上明显的疝膨出。在我们诊断的一系列运动员中，术前最常见的检查结果是腹股沟底无力（90.7%），腹股沟内底/下外直肌压痛（80.2%），坐起不稳疼痛（63.8%）或躯干旋转不稳疼痛（73.3%），内收不稳疼痛（56.7%）。

成像

影像学检查对于排除其他病理学和帮助证实诊断很重要。X线平片通常是正常的，但如果怀疑髋部病理或应力性骨折，则应进行。骨扫描可以排除耻骨骨炎，但比其他成像方式更不常用。在我们的经验中，骨盆MRI是最有用的检查方式，因为它提供了骨性骨盆和相关肌肉撕裂和拉伤的细节。在2014年发布的英国疝气协会共识声明中，骨盆MRI也是疑似运动性耻骨痛患者首选的成像方法。在我们中心发现的患有运动性耻骨痛的运动员中，最常见的MRI表现是水肿或应激反应以及邻近耻骨的继发性裂征（图19.4）。在某些情况下也可看到远端直肌或直肌/内收肌复合体撕裂（图19.5）。内收肌病理可能包括撕裂和/或水肿，表明潜在的慢性腱病变（图19.6）。Zoga及其同事最近报告了141例临床诊断为运动性耻骨痛的患者的磁共振成像结果。最常见的表现是腹直肌肌腱损伤、直肌和内收肌联合损伤、联合骨髓水肿和继发性裂隙。继发性裂征是指耻骨体前下缘中央联合裂的异常延伸。这被认为是由于长收肌和股薄肌腱起源处的微撕裂所致。


图19.3 仰卧起坐时触诊两腹股沟底检查运动性耻骨痛


图19.4 T2脂肪抑制MRI序列显示运动性耻骨痛运动员耻骨区水肿（箭头）


图19.5 （a） 右远端直肌撕裂的T2脂肪抑制MRI（箭头指向直肌撕裂处裂隙中的亮液）；R=直肌，P=耻骨。（b） 矢状位脂肪抑制序列显示远端直肌撕裂不连续（左手侧）和正常对侧（右手侧）。左图中的箭头指向撕裂处（在这个序列中显示为亮）和右图中的正常直肌插入处。R=直肌，Pub=耻骨


图19.6 高度左侧内收肌腱撕脱伤的MRI表现（箭头）

近年来，核磁共振成像技术的改进使得阳性率更高。Zoga报道，MRI对腹直肌肌腱损伤的敏感性和特异性分别为68%和100%，对内收肌腱损伤的敏感性和特异性分别为86%和89%。运动性耻骨痛的磁共振成像技术应将成像体积集中在骨盆上，这通过使用相位阵列骨盆表面线圈来实现。脂肪抑制T1加权成像和脂肪抑制流体敏感成像序列都应包括在内。成像应在三个正交平面（冠状面、轴向和矢状面）进行；此外，轴向/斜向序列可能有助于更好地描绘收肌腱的起源。

尽管在北美并不常用，但一些研究小组已经利用超声波来评估运动性腹股沟疼痛[37，38]。超声具有实时动态评估腹股沟底和腹壁的优点，可与患者的Valsalva动作结合使用。缺点是它依赖于操作者，因此，需要一个有经验的检查者，并且不容易看到耻骨和骨盆周围的其他骨骼和肌肉结构。Muschawek和Berger优先使用超声波作为腹股沟疼痛运动员的主要成像方式。使用高频换能器（5–13 MHz），在患者仰卧时观察腹股沟管和地板的运动。阳性结果包括Valsalva期间腹股沟后底前凸。

病理生理学

运动性耻骨痛综合征的疼痛症状有几种机制。如上所述，Meyers提出了“耻骨关节”的概念，其中耻骨作为强大的腹部和大腿肌肉的中心支点[39,40]。通常这些肌肉是对称分布的。在运动员中，尤其是那些高水平的运动员，骨盆会产生巨大的力矩。如果这些力量的不平衡存在，例如，由于一个或多个肌肉群的相对虚弱，那么进一步的虚弱可能会导致耻骨压力增加和慢性耻骨痛。疼痛可能是由于耻骨插入部位的直肌减弱引起的，这反过来又导致长收肌的非对抗性动作和收肌室内的压力增加。尸体解剖还显示，耻骨下缘的前缘有细小的牙齿状突起，与收肌和肌腱接触，这可能导致收肌室疼痛。因此，下文所述的修复方法是针对这些生物力学考虑而定制的。

运动性耻骨痛的第二个潜在机制是腹股沟管后底的弱化。薄弱的后地板可能是由于相对较强的髋关节肌肉组织和较弱的下腹部之间的力量不平衡[41，42]。薄弱的腹股沟后底可导致腹股沟管扩大，进而使直肌向内侧和上方收缩。耻骨张力增加导致耻骨联合或耻骨一侧或两侧疼痛。Muschawek提出理论，在Valsalva动作期间，腹股沟管后壁上的一个离散的、局部的隆起物压迫或压迫生殖器股神经的生殖支，这与一些运动员的疼痛路径有关（19.7）。在她的系列比赛中，这个概念导致一些运动员选择性切除生殖神经。

最后，蒙特利尔研究小组[29，44]认为，外斜肌腱膜撕裂与髂腹股沟神经或髂胃-胃神经分支卡压是运动性耻骨痛的主要病理生理机制。外斜撕裂可以是中央、内侧或外侧的，也可以是单发或多发的，并且可能是由于在用力推对手时突然改变动作或剧烈的腹部收缩时，腹部内压增加引起的。巨大的内斜肌也是常见的手术表现，可能会限制腹股沟管的空间，从而对外斜肌施加向外的压力，最终可能导致撕裂。手术时有时可观察到一条或多条神经离开外斜肌时的张力（图19.8）。


图19.7 腹股沟后底局部隆起伴生殖器股神经生殖支受压的示意图。摘自Muschawek U，Berger L.Sports Health（2010）；2；p.217


图19.8 髂腹股沟神经从外环内侧的外斜腱膜撕裂处发出。注意神经离开腱膜时的锐角，这可能是神经紧张和疼痛的来源

在操作中描述了一些反映上述机制的发现。其中包括外斜肌腱膜变薄，腹股沟后底破裂或无力，直肌插入物变薄或撕裂，重要的是，没有腹股沟疝。已报道的其他发现包括内斜肌撕裂或肥大，髂腹股沟或髂腹下神经卡压在撕裂的外斜肌腱膜内，腹股沟后底正常[13，29]，以及通过腹股沟后底局部隆起压迫生殖神经。我们的运动员最常见的手术发现是外斜肌腱膜减弱（96.7%）（19.9%），腹股沟底减弱或破坏（100%）（19.10），下直肌异常80.3%（插入不畅，肌肉撕裂）。仅有1例斜疝（1.6%）。无临床意义的脐带脂肪瘤切除率为18%。


图19.9 手术照片显示外斜腱膜明显衰减

无论腹股沟疼痛的确切病理生理机制如何，这些损伤的共同中心变量似乎是穿过下腹壁的应力，从而导致腹股沟后底或远端直肌撕裂减弱或两者兼而有之。神经卡压是否是一个重要的组成部分是一个悬而未决的问题，因为许多研究小组报告了不切除神经的手术修复的成功结果。可能导致这些损伤发生率增加的因素包括体重和力量训练增加、全年训练没有明显的休息时间、年轻时单一的运动重点、腹部/腹部和下半身之间力量和灵活性缺乏平衡。


图19.10 手术照片显示箭头所示腹股沟后底有缺陷。仪器指向标有I的内部斜线。Penrose引流管环绕横向收缩的索结构

外科治疗

运动性耻骨痛的外科治疗应保留给有适当病史和体检结果、有确凿证据和/或排除其他与影像学（MRI或超声）有明显混淆的病理学、保守治疗试验失败的患者和运动员。一般情况下，手术后应考虑8周以上的休息、物理治疗等局部治疗措施。对于休闲运动员来说，休息和治疗时间尤为重要，因为他们通常无法接触到有经验的运动教练以及学院和专业运动环境中的其他资源。在我们的系列研究中，从症状和损伤开始到手术治疗的平均时间超过10个月。

对于修复运动性耻骨痛损伤的首选手术技术缺乏共识，这在一定程度上反映了对损伤病理机制的分歧。迄今为止，在已发表的系列研究中，没有一项手术与另一项手术相比产生了持续的优越结果，但没有在任何对照试验中进行直接比较。一般来说，采用了三大类修复方法：开放式原发组织修复、开放式无张力补片修复和腹腔镜补片修复，如下所述。尽管手术入路不同，但每种手术的共同目标都是为腹股沟底和耻骨远端直肌提供支撑和稳定。

外科手术入路

1.一期盆底修复：Meyers介绍了两种主要的一期盆底修复技术，Muschawek介绍了一种最小修复技术。这两种技术都不使用网片。

Meyers技术：Meyers入路的精确技术细节尚未显示，但大体上包括缝合折叠或将腹直肌筋膜下外侧缘复位至耻骨和腹股沟韧带。这种修补术有点类似于Bassini疝修补术，但在缝合线的方向不同。手术的目的是重新连接或加强前腹部附着到耻骨和邻近韧带。为了做到这一点，远端腹直肌筋膜直接连接到耻骨和腹股沟韧带，使用近垂直线的缝合线，并保持尽可能靠近耻骨和前面，最大限度地前骨盆的支持。第二排缝线放在直肌筋膜的后面，以增加前一排缝线的稳定性，这是主要的支持线（W Meyers，个人交流）。

骨盆底修复手术已与内收肌释放在选定的运动员。在该手术的收肌部分，将长收肌的前肌表面肌纤维从插入耻骨处切出2-3厘米，同时保持收肌完整。从概念上讲，他描述了一种可能存在于一个或多个内收肌上的相对隔室综合征，这种“释放”可以避免由于压迫引起的水肿。重要的是要认识到，这不是一个完整的释放收肌腱附着耻骨，而是一个相对放松收肌室。还应注意的是，一个或多个内收肌的释放有时作为一个孤立的程序进行，而不伴有盆底修复。

2003年，Muschawek为患有慢性运动性腹股沟损伤的运动员开发了一种“最小修复”技术。该手术的目的是使用几乎无张力的缝合方法稳定腹股沟后底。手术是在局部麻醉下进行的，有镇静作用，这种技术有点类似于Shouldice疝修补术，但不同的是，只有局部缺损被打开和修补，而不是整个腹股沟底。在某些病例中，生殖神经有时会被切除，因为后地板对神经产生的压力可能会导致鼓胀和神经纤维化。用髂腹股沟束的唇部先缝合到其自身，然后再缝合到腹股沟韧带，进行连续缝合。然后放置第二排缝线，使腹直肌筋膜偏侧，她假设腹直肌筋膜因后地板无力而向内侧和颅骨方向收缩（图19.11）。这些缝合线通过直肌移位来抵消耻骨的张力。最后，为了保护索结构，在深内环处使用外侧内斜线放置一个肌肉项圈。概念上，为了保持腹股沟底的滑动承载功能和弹性，避免使用网片。

2.开放式无张力网片修补术：由于无张力网片修补术的复发率较低，且能更早地恢复与后者相关的活动，因此真正的腹股沟疝的原发组织修补术已被无张力网片修补术所取代，无张力网片入路可以达到上述目的，即为腹股沟后底和耻骨关节提供稳定和支撑，这是合乎逻辑的。因此，包括我们在内的几组人优先使用网片修复运动性耻骨损伤。所采用的技术采用了轻质聚丙烯网片或聚四氟乙烯（PTFE）网片，或者放在后面，缝合到横腱膜/直肌鞘和腹股沟韧带，类似于Lichtenstein修复术，或者放在前面以支持外斜肌腱膜。


图19.11 Muschawek最小修复技术示意图。两排连续缝线用于修复缺损。摘自Muschawek U，Berger L.Sports Health（2010）；2；p.218

作者使用的方法通常是在局部麻醉和镇静下进行的。外斜肌腱膜，通常是薄的和衰减的，是沿着其纤维平面开放的，就像标准的腹股沟疝修补术一样。仔细搜索髂腹股沟神经，如果髂腹股沟神经被外斜角的狭缝夹住，或其走行易与网片粘连或妨碍修复，则应将其切除。寻找间接囊，切除任何脐带脂肪瘤。损伤或减弱的内斜肌纤维被清创，然后重建地板，将网片缝合到横肌腱膜内侧和腹股沟韧带内侧（图19.12）。虽然内环在这些病例中是完整的，但是网片是分开的，因为它是用于Lichtenstein修补术，并且两个肢体被缝合在一起到腹股沟韧带，这样网片与后地板的平面一致性被保持。此外，为了进一步稳定直肠和耻骨前方，一条或两条断裂的缝线被放置在网片和远端直肌上。然后将外斜肌的完整纤维用重可吸收缝线（2-0聚乳酸）缝合在一起，以消除衰减区域。

蒙特利尔小组使用聚四氟乙烯网片进行修复，并倾向于将网片放在更靠前的位置，以支撑外斜层[29，44]。手术在全身麻醉下进行，外斜角的切口被打开。使用2-0聚丙烯缝合线（图19.13）将补片缝合到撕裂边缘以外的外斜角。髂腹股沟和/或髂腹下神经也常规切除。内收肌松解：对于运动性耻骨痛伴内收肌腱病变且症状难以保守治疗（如物理治疗或皮质类固醇注射）的患者，部分内收肌松解（伴或不伴腹股沟底修复）可改善预后。患者的髋关节应弯曲，并以“蛙腿”姿势进行外旋。长收肌腱是大腿内侧的一条粗而有力的带，很容易触及。在肌腱上做一个2厘米的切口，距腹股沟皱褶2厘米远。一个#11刀片可以用来在腱鞘的肌外纤维上创建多个交错的切口，距离为2-3厘米。这释放了肌腱和下面肌肉室的张力，但没有完全释放[45，46]。值得注意的是，经皮内收肌腱切开术也被报道用于这种情况。


图19.12 开放式无张力网片修复运动性耻骨痛，显示腹股沟后底和远端直肌的网片强化


图19.13 耻骨直肌收肌复合体附着体矢状位解剖示意图。箭头表示潜在腱膜撕裂的区域。修改自Brunt LM。运动性疝气：掌握疝气外科技术。Jones DB（编辑）。利平科特，威尔金斯，威廉姆斯。（2013）；图20.2A

3.腹腔镜（后路）补片修补术：对于腹股沟疼痛的运动员，腹腔镜修补术是第三种可能的选择，这是一些团体的首选。然而，其在修复运动性耻骨痛损伤中的作用尚不清楚。全腹膜外（TEP）入路通常用于这种情况，尽管有些运动员可能需要经腹腹膜前（TAPP）修复和探查，以排除女性腹内疼痛源（如炎症性肠病等）或妇科病理。该技术类似于标准TEP腹股沟疝修补术（图19.14）。劳埃德在腹腔镜下采用了腹股沟韧带松解术，其原理是腹股沟韧带的张力是这种情况下疼痛的主要来源。然后在腹腔镜下用类似于标准TAPP修补术的网片加固腹股沟底。


图19.14 腹腔镜腹膜外网片定位修复腹股沟后底缺损

外科治疗结果：表19.1总结了按修复类别描述的外科治疗结果。报告的结果表明，绝大多数病例中90%或更多的病例恢复了体育运动。然而，后续行动一直是变数或在许多情况下没有报告。此外，许多研究是小型、回顾性、单中心病例系列。恢复运动的时间间隔从2周到4个月不等。在我们的250多例修复系列中，大多数运动员在受伤后8周内就恢复了运动，在一些季节性修复中，恢复时间最早为5-6周。由于许多运动员在赛季结束时接受了手术，他们重返赛场的时间压力减轻了，而且他们通常将康复期延长8-12周。

一期修复：Meyers报告了8490名（61.4%）被评估为可能的运动性耻骨疝患者中5218名运动员的手术观察结果。在接受手术的个体中，有26种不同的手术和121种手术组合。手术的确切细节没有提供，但似乎主要涉及骨盆底修复与各种释放程序的组合。最常见的运动是足球、足球和曲棍球，占70%。并发症为血肿需再次手术0.3%，伤口感染0.4%，感觉障碍0.3%，血栓形成0.1%。复发问题发生在16名患者中，241名患者在外部机构进行标准腹股沟疝修补术（腹腔镜开放）后再次手术。关于这些外部程序中症状性失败类型的更多细节没有报道。

Muschawek报告了2008年至2009年对129名患者进行的前瞻性队列研究的结果。修复后4周，96.1%的运动员恢复了训练，75.8%的运动员完全恢复了伤前的体育活动。随访期间无复发报告。

无张力网片修复：布朗和同事报道了98名曲棍球精英运动员使用聚四氟乙烯网片修复的结果。总的来说，98名运动员中有97人能够重返赛场。三次复发发生在4至6年后的原始修复。所有人都接受了治疗性的重新修复，能够重返赛场。

在华盛顿大学医学中心，超过250名运动员在过去15年中因运动性耻骨痛接受了手术。大部分修补术是开放式（87.2%）和腹腔镜（12.8%）。单侧修复占82.2%，双侧修复占17.8%。在这些患者中，8.9%的患者曾接受过两侧的运动疝修补术。在中期（1年）随访中评估的症状结果显示，90%以上的病例成功地恢复了体育竞赛。

4.腹腔镜修补术：在患有运动性疝气的足球运动员中，一些研究组报道了腹腔镜补片修补术的成功结果[49–51]。在一项对55名患有慢性腹股沟疼痛的运动员进行的研究中，36例（65%）被诊断为早期疝气，其中9例为双侧疝气，20例（36%）被诊断为真正的腹股沟疝气。所有病例均在腹腔镜下完成修复，5名运动员还进行了收肌腱切断术。在6-8周时，48名患者（88%）恢复了正常的体育活动，没有疼痛。5名患者在12周时有残余腹股沟疼痛，通过休息和物理治疗最终缓解。值得注意的是，这一系列中真正的腹股沟疝的高发病率不同于多个系列开放式修补术的报道。这一观察结果是由于不同的手术选择标准还是腹腔镜手术的技巧尚不清楚。

一个小的前瞻性随机试验已经进行了比较腹腔镜和开放修复，主要是在橄榄球运动员。开放性修复包括3例Bassini型修复和11例Lichtenstein型修复。14例患者中9例常规修复，13例腹腔镜修复，4周后恢复训练。一次腹腔镜和一次开腹修补术后出现复发性疼痛。尽管在腹腔镜修复术后明显提前恢复完全体力活动，但应该注意的是，腹腔镜修复术在这种情况下的作用仍然存在争议。事实上，一些研究小组已经轶事般地观察到，其中一些运动员的失败率和手术再干预的必要性可能更高。

一些研究组报道了单纯内收肌腱切开术或同时行开放或腹腔镜地板修补术的患者的结果。这些试验给出了不同的结果，运动恢复率从76%到100%[53–55]。

康复

无论采用何种手术入路，术后康复在修复后恢复运动方面都起着重要作用。我们的小组描述了一系列逐步进行的活动和练习（表19.2），以帮助运动员和运动训练员引导他们重返精英水平的竞技比赛，并适用于各种体育项目。我们认为，注重腹部核心力量的加强和稳定，以及下半身的力量、柔韧性和平衡，特别注意任何相关的内收肌情况，是取得成功的关键。

其他研究组[29,50]已经概述了手术修复后恢复运动的时间表，但细节比我们的方案中提供的要少。Muschawek利用了一种加速路径，让运动员在接受最小修复技术时恢复运动。在术后的头14天内，患者可以举起20公斤。只要运动员没有疼痛，就可以恢复骑自行车和跑步，并且在前8天可以增加活动量。这种方法导致83%的运动员重返体育活动。这些发现为这类患者增加活动提供了一个更快速、更灵活的时间表，其依据是症状和舒适程度，而不是严格的时间顺序，特别是对于在赛季进行手术的运动员，以尽量减少训练课程和错过比赛的次数。

摘要

总之，腹股沟损伤是运动员的一个重要问题。多学科团队的评估和管理方法，包括运动教练、骨科医生、物理治疗师和疝气外科医生，是准确诊断、治疗和选择手术治疗患者的关键。对运动员进行“运动性疝气和运动性耻骨痛”评估的外科医生必须了解相关腹股沟损伤的临床表现和诊断评估。外科修复，加上一个结构化的康复计划，重点是平衡下腹部和大腿肌肉的力量和灵活性，应该允许在适当选择的运动员在几周内恢复比赛。

参考资料：
1.        Renstrom P, Peterson L. Groin injuries in athletes. Br J Sports Med. 1980;14:30–6.
2.        Ekstrand J, Hilding J. The incidence and differential diagnosis of acute groin injuries in male soccer players. Scand J Med Sci Sports. 1999;9:98–103.
3.        Smodlaka VN. Groin pain in soccer players. Phys Sports Med. 1980;8:57–61.
4.        Pettersson R, Lorenzton R. Ice hockey injuries: a 4 year prospec- tive study of a Swedish elite ice hockey team. Br J Sports Med. 1993;27:251–4.
5.        Stuart MJ, Smith A. Injuries in junior a ice hockey: a 3 year pro- spective study. Am J Sports Med. 1995;23:458–61.
6.        Lorentzen R, Wedren H, Pietila T. Incidences, nature, and causes of ice hockey injuries: a three year prospective study of a Swedish elite ice hockey team. Am J Sports Med. 1988;16:392–296.
7.        Molsa J, Airaksinen O, Nasman O, et al. Ice hockey injuries in Finland: a prospective epidemiologic study. Clin J Sports Med. 1997;9:151–6.
8.        de Sa D, Holmich P, Phillips M, Heaven S, Simunovic N, Philippon MJ, et al. Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment. Br J Sports Med. 2016;50(19):1181–6.
9.        Choi HR, Elattar O, Dills VD, Busconi B. Return to play after sports hernia surgery. Clin Sports Med. 2016;35(4):621–36.
10.        Emery CA, Meeuwisse WH, Powell J. Groin and abdominal injuries in the National Hockey League. Clin J Sports Med. 1999;9(9):151–6.
11.        Emery CA, Meeuwisse WH. Risk factors for groin injuries in hockey. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:1423–33.
12.        Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, McHugh MP. The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med. 2001;29:124–8.
13.        Lacroix VJ. A complete approach to groin pain. Phys Sports Med. 2000;28:66–86.
14.        Anderson K, Strickland AM, Warren R. Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med. 2001;29:521–33.
15.        Swan KGJ, Wolcott M. The athletic hernia. Clin Ortho Rel Res. 2006;455:78–87.
16.        Nam A, Brody F. Management and therapy for sports hernia. J Am Coll Surg. 2008;206:154–64.
17.        Caudill P, Nyland J, Smith C, Jerasimides Y, Lach J. Sports hernias: a systematic literature review. Br J Sp Med. 2008;42:954–64.
18.        King E, Ward J, Small L, Falvey E, Franklyn-Miller A. Athletic groin pain: a systematic review and meta-analysis of surgical ver- sus physical therapy rehabilitation outcomes. Br J Sports Med. 2015;49(22):1447–51.
19.        Jansen JA, Mens JM, Backx FJ, Kolfschoten N, Stam HJ. Treatment of longstanding groin pain in athletes: a systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(3):263–74.
20.        Fricker P, Taunton J, Ammann W. Osteitis pubis in athletes: infection, inflammation, or injury. Sports Med. 1991;12:266–79.
21.        Schlegel TF, Bushnell BD, Godfrey J, Boublik M. Success of nonop- erative management of adductor longus tendon ruptures in National Football League athletes. Am J Sports Med. 2009;37:1394–9.
22.        Ekstrand J, Ringbog S. Surgery versus conservative treatment in soc- cer players with chronic groin pain: a prospective, randomized study in soccer players. Eur J Sports Traumatol Rel Res. 2001;23:141–5.
23.        Paajanen H, Brinck T, Hermunen H, Airo I. Laparoscopic surgery for chronic groin pain in athletes is more effective than nonopera- tive treatment: a randomized clinical trial with magnetic resonance imaging of 60 patients with sportsman’s hernia (athletic pubalgia). Surgery. 2011;150(1):99–107.
24.        Meyers W, Foley D, Garrett W, Lohnes J, Mandelbaum
B. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high- performance athletes. Am J Sports Med. 2000;28:2–8.
25.        Hemingway AE, Herrington L, Blower AL. Changes in muscle strength and pain in response to surgical repair of posterior abdom- inal wall disruption followed by rehabilitation. Br J Sports Med. 2003;37:54–8.
26.        Steele P, Annear P, Grove JR. Surgery for posterior inguinal wall deficiency in athletes. J Sci Med Sport. 2004;7:415–21.
27.        Gilmore OJA. Gilmomre’s groin: ten years experience of groin dis- ruption – a previously unsolved problem in sportsmen. Sports Med Soft Tissue Trauma. 1991;3:12–4.
28.        Gilmore OJA. Gilmore’s groin. Sports Med Soft Tissue Trauma. 1992;3:3.
29.        Irshad K, Feldman L, Lavoie C, Lacroix V, Mulder D, Brown
R. Operative management of “hockey  groin  syndrome”:  12  years experience in National Hockey League players. Surgery. 2001;130:759–66.
30.        Sheen AJ, Stephenson BM, Lloyd DM, Robinson P, Fevre D, Paajanen H, et al. ‘Treatment of the sportsman’s groin’: British hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester consensus conference. Br J Sports Med. 2014;48(14):1079–87.
31.        Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49(12):768–74.
32.        Serner A, van Eijck CH, Beumer BR, Holmich P, Weir A, de Vos RJ. Study quality on groin injury management remains low: a sys- tematic review on treatment of groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49(12):813.
33.        Meyers WC, McKechnie A, Philippon MJ, Horner MA, Zoga AC, Devon ON. Experience with “sports hernia” spanning two decades. Ann Surg. 2008;248:656–65.
34.        Brunt LM, Quasebarth MA, Bradshaw J, Barile R. Outcomes of a standardized approach to surgical repair and postoperative rehabili- tation of athletic hernia. AOSSM Annual Meeting: Calgary; 2007.
35.        Zoga AC, Kavanagh EC, Meyers WC, et al. MRI findings in athletic pubalgia and the “sports hernia”. Radiology. 2008;247:797–807.
36.        Omar IM, Zoga A, Kavanagh EC, Koulouris G, Bergin D, Gopez AG, et al. Athletic pubalgia and “sports hernia”: optimal MR imaging technique and findings. Radiographics. 2008;28:1415–38.
37.        Orchard JW, Read JW, Neophyton J, Garlick D. Groin pain associated with ultrasound finding of inguinal canal  posterior  wall deficiency in Australian rules footballers. Br J Sports Med. 1998;32:134–9.
38.        Muschawek U, Berger L. Minimal repair technique of sportsmen’s groin: an innovative open-suture repair to treat chronic groin pain. Hernia. 2010;14:27–33.
39.        Meyers WC, Greenleaf R, Saad A. Anatomic basis for evaluation of abdominal and groin pain in athletes. Oper Tech Sports Med. 2005;13:55–61.
40.        Meyers WC, Yoo  E, Devon ON, Jain N, Horner M, Lauencin C, et al. Understanding “sports hernia” (athletic pubalgia): the ana- tomic and pathophysiologic basis for abdominal and groin pain in athletes. Oper Tech Sports Med. 2007;15:165–77.
41.        Biedert RM, Warnke K, Meyer S. Symphysis syndrome in athletes: surgical treatment for chronic lower abdominal, groin, and adductor pain in athletes. Clin J Sports Med. 2003;13:278–84.
42.        Farber AJ, Wilckens JH. Sports hernia: diagnosis and therapeutic approach. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:507–14.
43.        Muschawek U, Berger LM. Sportsmen’s groin – diagnostic approach and treatment with the minimal repair technique. Sports Health. 2010;2:216–21.
44.        Brown R, Mascia A, Kinnear DG, Lacroix VJ, Feldman L, Mulder DS. An 18 year review of sports groin injuries in the elite hockey player: clinical presentation, new diagnostic imaging, treatment, and results. Clin J Sports Med. 2008;2008:221–6.
45.        Harr JN, Brody F. Sports hernia repair with adductor tenotomy. Hernia. 2016;21(1):139–47.
46.        Gill TJ, Carroll KM, Makani A, Wall AJ, Dumont  GD,  Cohn RM. Surgical technique for treatment of recalcitrant adductor lon- gus tendinopathy. Arthrosc Tech. 2014;3(2):e293–7.
47.        Atkinson HD, Johal P, Falworth MS, Ranawat VS, Dala-Ali B, Martin DK. Adductor tenotomy: its role in the management of sports-related chronic groin pain. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(8):965–70.
48.        Lloyd DM, Sutton CD, Altafa A, Fareed K, Bloxham L, Spencer L, et al. Laparoscopic inguinal ligament tenotomy and mesh rein- forcement of the anterior abdominal wall: a new approach for the management of chronic groin pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(4):363–8.
49.        Paajanen H, Syv&#228;huoko I, Airo I. Totally extreparitoneal endo- scopic (TEP) treatment of sportsman’s hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004;14:215–8.
50.        van Veen RN, de Baat P, Heijboer MP, Kazmemier G, Punt BJ, Dwarkasing RS, et al. Successful endoscopic treatment of chronic groin pain in athletes. Surg Endosc. 2007;21:189–93.
51.        Ziprin P, Prabhudesai SG, Abrahams S, Chadwick SJ. Transabdominal preperitoneal laparoscopic approach for the treatment of sportsman’s hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2008;18:669–72.
52.        Ingoldby C. Laparoscopic and conventional repair of groin disruption in sportsmen. Br J Surg. 1997;84:213–5.
53.        Rossidis G, Perry A, Abbas H, Motamarry I, Lux T,  Farmer K,    et al. Laparoscopic hernia repair with adductor tenotomy for ath- letic pubalgia: an established procedure for an obscure entity. Surg Endosc. 2015;29(2):381–6.
54.        Schilders E, Dimitrakopoulou A, Cooke M, Bismil Q, Cooke
C. Effectiveness of a selective partial adductor release for chronic adductor-related groin pain in professional athletes. Am J Sports Med. 2013;41(3):603–7.
55.        Maffulli N, Loppini M, Longo UG, Denaro V. Bilateral mini- invasive adductor tenotomy for the management of chronic unilat- eral adductor longus tendinopathy in athletes. Am J Sports Med. 2012;40(8):1880–6.
56.        Polglase AL, Frydman GM, Farmer KC. Inguinal surgery for debil- itating chronic groin pain in athletes. Med J Aust. 1991;155:674–7.
57.        Messaoudi N, Jans C, Pauli S, Van Riet R, Declercq G, Van Cleemput M. Surgical management of sportsman’s hernia in pro- fessional soccer players. Orthopedics. 2012;35(9):e1371–5.
58.        Joesting DR. Diagnosis and treatment of sportsman’s hernia. Curr Sports Med Rep. 2002;1:121–4.
59.        Kopelman D, Kaplan U, Hatoum OA, Abaya N, Karni D, Berber A, et al. The management of sportsman’s groin hernia in profes- sional and amateur soccer players: a revised concept. Hernia. 2016;20(1):69–75.
60.        Evans DS. Laparoscopic transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair for groin hernia: one surgeon’s experience of a developing technique. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:393–8.
61.        Genitsaris M, Goulimaris I, Sikas N. Laparoscopic repair of groin pain in athletes. Am J Sports Med. 2004;32(5):1238–42.
62.        Mann CD, Sutton CD, Garcea G, Lloyd DM. The inguinal release procedure for groin pain: initial experience in 73 sportsmen/ women. Br J Sports Med. 2009;43(8):579–83.