腹腔镜手术与开腹手术治疗小儿嵌顿滑脱性腹股沟斜疝的比较

1.简介

小儿腹股沟斜疝的常规选择性开放式疝修补术技术简单，变异小。然而，当疝气含有嵌顿和/或滑动的内脏时，手术变得更加困难和麻烦，术后并发症的发生率也很高[1–3]。

尽管腹腔镜在小儿疝修补术中的应用在世界范围内蓬勃发展，但对伴有内脏嵌顿/滑脱的疝气患者队列的分析或传统开放式疝修补术与腹腔镜手术的比较却很少。从理论上讲，腹腔镜手术在直视下识别解剖结构的正确关系方面被认为是优越的[4–6]。本文旨在分析嵌顿滑脱性斜疝的临床表现，并与开腹手术进行比较，验证腹腔镜手术的有效性。

2.材料和方法

从1768例腹股沟斜疝/鞘膜积液患儿中选择91例嵌顿/滑脱疝患儿（I/SH）进行分析。研究对象包括1043名男孩和725名女孩，其中83名患有双侧疝气，1023名患有右侧疝气，662名患有左侧疝气。在知情同意的情况下，根据父母的偏好选择开放性疝修补术（OH）伴/不伴诊断性腹腔镜或腹腔镜疝修补术（LH）。选择I/SH患儿的病历资料，分析OH组和LH组患儿的性别、年龄、囊内脏器种类、手术时间、术中表现及并发症。整个队列（WC）的数据作为对照。排除术前人工复位解决I/SH的患儿。20例在LH发展期间进行复杂手术的患者被排除在分析之外，而那些进行了影响最终疝修补术的联合手术的患者也被排除在手术时间分析之外。

[统计分析]连续数据用平均值+/-标准差（SD）表示。采用双尾t检验计算统计显著性。比例数据采用卡方检验。

手术方法：左侧采用经脐切口插入5mm腹腔镜，经脐下正中线刺伤插入2mm抓具，检查双侧腹股沟内环及内脏脱垂情况。在通过外压和内导与抓具的联合技术减少疝内容物后，使用内针技术在IIR周围放置环形缝合线，并在体外打结，导致IIR完全闭合，没有任何跳跃区域。女性患者在将脱垂的脏器复位到腹膜腔后，在U形输卵管远端放置一条环形缝合线。鞘突未闭（PPV）闭合的细节已在先前的报告中描述[7，8]。对于1Y6M以下的婴儿，采用双重结扎法闭合IIR。如果发现对侧PPV（cPPV），则关闭。

在OH中，参考文献中描述的传统手术是通过患侧的折痕切口进行的。疝囊被打开，脱垂的器官被推回腹部。当诊断性腹腔镜通过同侧疝囊发现cPPV时，通过折痕切口闭合。对于包含卵巢/附件的腹股沟疝，采用改良Woolley技术闭合IIR（图1）。

3.结果

患者的人口统计数据如表1所示。I/SH组平均年龄1y11m，WC组平均年龄3y10m（p<0.05）。盲肠/阑尾滑脱或嵌顿6例（占WC的0.3%），肠袢嵌顿14例（0.8%），网膜嵌顿18例（1.0%），卵巢/附件滑脱/嵌顿53例（占WC的3.0%，占女孩总数的7.3%）。盲肠/阑尾组、肠袢组和卵巢/附件组的平均年龄分别为8、9和7个月。大网膜嵌顿患儿的年龄与其他内脏嵌顿/滑脱患儿不同（平均6岁1米，p<0.01）。不同脏器的性别分布不同。男性32例（35.6%），女性59例（64.8%）。在725例女孩疝气中，59例（8.1%）出现I/SH，而在1043例男孩疝气中，32例（0.1%）出现I/SH，表明女孩I/SH的发生率高于男孩（p<0.05）。盲肠/阑尾、网膜和肠袢组以男性为主，占84.2%。疝表现的偏侧性在WC中表现为右侧优势（双侧4.7%，右侧57.9%，左侧37.4%），而I/SH组则表现为不同的分布。盲肠/阑尾嵌顿/滑脱仅见于右侧组；网膜嵌顿见于右侧组和左侧组，发生率几乎相同，而肠袢和卵巢/附件则显示左侧占优势（分别为64%和55%）。


图1. 改良Wooley技术。在开放的疝囊中可见卵巢嵌顿和伞囊（A）。卵巢和伞被推回腹膜腔。U型输卵管仍留在输卵管囊中。圆韧带分开（B）。疝囊闭合并结扎在U形输卵管的远端。在疝囊（C）的颈部放置荷包线。然后，近端囊通过内环（D）嵌入腹腔。荷包线是结扎的。Z–如果需要紧密闭合，则增加穿过横韧带的缝合线。数字显示：1，切口上叶；2，疝囊开放；3，卵巢；4，伞；5，圆韧带；6，输卵管。

手术程序分布见表2。91例S/IH患者中，76例（占全部LH的5.3%）行LH，15例（占全部OH的4.8%）行OH（无统计学意义）。S/IH与WC的LH/OH比值基本一致。OH组包括每组一名患者，分别为盲肠/阑尾、肠袢和网膜。卵巢/附件组LH/OH比值（LH:OH=1:0.3）与WC组（1:0.2）一致。

OH组的平均手术时间比LH组长（53.7分钟比38.0分钟）。LH组与OH组比较差异有统计学意义（p<0.01）。此外，OH组的手术时间超过了WC中双侧OH的平均手术时间（47.4分钟，p<0.05），而LH组为38.0分钟，类似于WC中的双侧LH（37.6分钟）（表3）。术中并发症：OH组1例输卵管损伤，在手术显微镜下行输卵管吻合术。两组均未发现其他主要并发症。

4.根据脱垂脏器的特征性表现。

4.1.盲肠/阑尾

6名患者中有5名接受了LH治疗。3例仅表现为阑尾滑脱。两个LH男孩中有一个阑尾系膜由疝囊组成。其余3例盲肠和阑尾滑动。其中两个盲肠旁韧带滑入疝囊。未发现PPV壁或阑尾炎的炎性粘连，这些患者均无血液灌注障碍。在任何情况下都没有做阑尾切除术。在切断每一条韧带，减少盲肠壁和阑尾后，IIR仅在内脏远端闭合。代表性的情况如图2所示。


图2. H.F., m, 7m, 右侧腹股沟斜疝。发现盲肠和阑尾滑入疝囊（1），疝囊很容易被拉出，剩下的盲肠旁韧带与相连（2）。在PPV闭合之前，用电剪刀切开盲肠旁韧带，使盲肠自由（3）。字母表显示：a，盲肠；b，阑尾；c，IIR；d，上腹部下血管；e，精索；f，精索血管；g，盲肠旁韧带；h，脐皱襞。

4.2.肠袢

LH组14例中13例。14例患者中有9例表现为大疝伴小肠长袢滑入PPV而未被勒死，其中1例男孩接受了OH治疗。这些患者是早产，IIR广泛开放，疝囊较大，环易于缩小。四个男孩有绞窄的环，在腹腔镜控制下通过体外手动加压，借助抓取器进行内拉来减少。他们发现了与瘀点相关的不同程度的灌注紊乱，并且在手术过程中确定了生存能力（图3）。

他们的PPV孔被发现是不成比例的小。在一个女孩中，减少嵌顿的肠管后出现卵巢/附件滑动（图4）。一个男孩患有乙状结肠嵌顿，没有乙状结肠系膜滑入疝囊。

4.3.网膜

3例术前诊断为鞘膜积液。LH组18例中17例。6例患者发现大网膜滑入PPV，用抓具很容易抽出。其余12例患者有网膜嵌顿，网膜尖端与疝囊底部粘连。在两个因先前OH复发而接受二次修补术的病人中，大网膜附着在再通PPV的手术疤痕上。在这些病例中，用电刀切开尖端后大网膜缩小（图5）。1例黄体生成素（LH）大网膜嵌顿患者发生远端囊内短暂积液伴大网膜残留梗死，数天内自行消失，无后遗症。


图3. Y.H., m, 2y11m, 右侧腹股沟斜疝。发现有两个小肠环嵌顿在疝囊内（1）。环被从外面推回腹腔。释放后不久，绞窄环恢复，留下浆膜下斑点状出血（2）。腹膜外缝合线已放置在IIR周围，而睾丸血管和精索保持完整（3）。封口的末端（4）。α-bets显示：a，肠袢嵌顿；b，浆膜下瘀点；c，IIR被腹膜外缝合线环绕；d，闭合IIR；e，精索；f，精索血管。


图4. M.K., f, 8m, 右侧腹股沟斜疝。图示肠袢嵌顿（1）。绞窄的肠环已被松解，而卵巢和附件仍留在囊中。肠壁部分与血液灌注紊乱及浆膜下出血有关（2）。在下一步中，卵巢和附件被重建。卵巢上也可见点状浆膜下出血（3）。IIR在U形输卵管远端闭合（4）。字母表显示：a，肠袢嵌顿；b，脐皱襞；c，IIR；d，子宫；e，卵巢血管；f，卵巢；g，U-输卵管转折点。

4.4.卵巢/附件

53例中12例采用OH修复。有4例患者子宫突出并伴有卵巢/附件滑动，LH检查显示部分子宫与疝囊共用壁作为真正的滑动部分。15例患者有卵巢/附件嵌顿，其中1例双侧卵巢嵌顿。34例患者有卵巢/附件滑脱，其中2例双侧卵巢滑脱，1例与小肠袢嵌顿有关，与“肠袢”中描述的情况相同。在所有患者中，发现子宫移位至患侧，圆韧带缩短，悬吊韧带在患侧IIR附近脱臼（图6）。


图5. J.Y., m, 10y8m, 左侧腹股沟斜疝。网膜滑入鞘突，其尖端附着在疝囊底部（1）。网膜已被抽出，并在粘连点（2）被电刀切断。滑动大网膜的尖端与IIR分离（3）。字母表显示：a，伞形皱襞；b，IIR；c，大网膜嵌顿；d，精索血管；e，大网膜分离。


图6. H.U., f, 2m, 左侧腹股沟斜疝。附件滑动，子宫向左侧移位（1）。显示卵巢和输卵管松解的场景（2）。子宫圆韧带由抓具拉伸，囊内向外（3）。IIR在输卵管（4）走行的远端双重环绕（第一条缝合线完全环绕，第二条缝合线中断）。字母表显示：a，脐皱襞；b，输卵管进入IIR；c，卵巢血管；d，子宫向左移位；e，伞；f，卵巢；g，圆韧带；h，IIR第一次缝合；i，IIR第二次缝合；j，卵巢悬韧带。

在所有卵巢嵌顿的患者中，被困住的卵巢扭曲了240到1080度（图7）。年龄1～3个月的含子宫疝患者，1例用OH修补，脱垂的脏器被推回腹腔，IIR用改良Woolley闭合，3例用LH将脱垂的脏器复位至腹腔，腹膜外环缝合线放置在子宫和附件的远端，没有任何并发症。在LH中，所有卵巢和输卵管子宫最终都被释放，没有转化为OH，尽管体外手动复位不是那么容易，而且用grasper拔除附件是不可取的，因为有损坏输卵管的风险。一个卵巢滑脱的女孩在手术中意外割断了输卵管，在显微镜下进行了吻合。


图7. M.S., f, 6m, 双侧腹股沟斜疝。附件嵌顿，左侧IIR周围有血（1）。ad‐nexa旋转1080度伴有勒死（2）。释放附件和卵巢，似乎坏死（3）。IIR在附件远端闭合。血液灌注似乎开始恢复（4）。字母表显示：a，子宫；b，卵巢；c，脐皱襞；d，左IIR；e，卵巢；f，输卵管。

5.讨论

OH时代的文献报道了2764例小儿疝气入院时12%的嵌顿/绞窄发生率。婴儿嵌顿性疝气的手术尤其困难，因为气囊水肿且容易撕裂，使得睾丸血管和输精管容易受到创伤。疝囊修补不容易，复位后检查疝囊内容物非常困难。嵌顿疝的并发症发生率较高。择期疝修补术后的总并发症发生率约为2%，嵌顿疝手术后并发症发生率上升到19%至31%。报告的并发症包括睾丸或卵巢梗死或萎缩、后天性隐睾、vas交易、肠梗阻、肠坏死、伤口感染和复发性疝气[3,4]。Nah等人在比较腹腔镜与开放式腹股沟嵌顿疝修补术的结果时指出，腹腔镜技术似乎是安全的，避免了腹股沟水肿囊的困难剥离，允许检查减少的疝内容物，并允许修补cPPV（如果有）。

我们的系列研究涉及1768例疝气中5.1%的S/IH患者，其发病率低于Rowe的系列，因为我们的系列研究仅包括那些在手术时表现出内脏脱垂进入疝囊的患者，而排除了术前S/IH降低的患者。据报道，45%到84%的嵌顿疝患者在入院时都成功地进行了手法复位[3，5]。

关于年龄分布，69%到85%的疝气发生在生命的第一年[3，11]。在我们的研究中，84.9%的患者年龄小于1岁。婴儿容易出现内脏突出的原因可能是，在婴儿中，腹股沟外环非常靠近IIR，缩短的腹股沟管被肌肉组织覆盖，因此容易受到腹内压升高的影响。而网膜嵌顿患者的平均年龄为6岁。其原因是在较年轻的婴儿中，大网膜还没有发育好，需要几年的时间才能长到足以到达骨盆袋。

有趣的是，Esposito等人报告说，嵌顿疝在男孩中的发生率（65.2%）高于女孩（27%），而Rowe等人提到，女孩中的发生率（17%）略高于男孩（12%）。我们的研究显示，在女孩中的发病率非常高。这可能表明男孩术前手动复位率较高，而卵巢滑脱或嵌顿不易手动复位。事实上，除卵巢/附件外，其他脏器I/SH的发生率在男孩中占绝对优势（84.2%）。在Rowe的系列研究中，29%的女性嵌顿疝需要手术复位，而男孩只有17%。

卵巢/附件S/IH中OH和LH的比例与WC中的比例相等，而盲肠/阑尾、肠袢和大网膜中的OH和LH的比例大部分转移到LH。这种差异可能是由于对嵌顿疝手术困难可能性的考虑存在偏差。在外科医师中，OH组更倾向于尝试术前手法复位。据报道，25例不可复性疝气中，附件/卵巢的疝气含量为60%，肠袢的疝气含量为36%，网膜组为20%，阑尾组为8%。在疝内容物的种类和比例方面，这与我们的系列是一致的。

腹股沟疝囊中存在蠕形阑尾称为Amyand氏疝，此前外科医生Claudius Amyand报告了第一例病例。这些病人大多是男性，阑尾疝的情况报告为正常、发炎或穿孔。发现一些附件附着在疝囊内表面。据说术前诊断几乎是不可能的，尽管超声和计算机断层扫描可以帮助。我们的病人都没有进行术前影像学检查，但术中诊断很容易。我们的系列不包括发炎的阑尾。50%的患者阑尾系膜或盲肠旁韧带滑入疝囊。我们不知道有报道盲肠S/IH。

肠袢嵌顿是男性婴儿最严重的疾病。传统的治疗方法是尝试手法复位和延迟手术修复，以减少创伤水肿解剖部位的手术风险。在我们的OH组，病人是这样处理的，而在LH组，避免过强的手法复位，以防止对绞窄环的损伤，因为环应在腹腔镜直视下控制。我们的病人分为两组：广泛开放的IIR和巨大的疝囊的婴儿，在腹腔内直接检查下，许多肠袢被包含但很容易通过外部手动压迫而减少；狭窄的IIR和包含不同程度灌注紊乱的疝囊的婴儿。在后一种情况下，虽然人工外压和钳子内拔的联合技术最终取得了成功，但在IIR中遇到了减少肠道的困难。用力抓拉肠环可导致肠浆膜损伤。在这些情况下，OH建议使用牵开器扩张IIR或在内斜肌上增加切口。

网膜嵌顿引起的鞘膜积液已有报道。这里，平均年龄是4.5岁，比我们的系列要低一点。在我们的系列研究中，18例患者中有3例术前诊断为鞘膜积液。在网膜嵌顿中，67%的患者的网膜尖附着在PPV壁上。这可能是大网膜作用的结果，大网膜移向腹腔内器官的受损部位，例如炎症、壁缺损或疝气。含网膜的疝囊在触诊时与软性鞘膜非常相似，尤其是当它由于与疝囊底部粘连而不能复位时。腹股沟肿块柔软，不能复位，无疼痛或压痛。

LH的优势在卵巢/附件滑动或嵌顿的女婴中突出。据文献报道，15-22.4%的女性儿童腹股沟疝是滑动疝，最常滑动的器官是卵巢，其次是输卵管。生殖系统的缺陷是一个隐藏的问题，但不是一个可以忽略的问题。据报道，有儿童腹股沟疝病史的妇女的输卵管阻塞或卵巢和输卵管在腹膜后间隙移位是不孕症的原因[17–19]。我们在卵巢滑动疝的手术中有一次输卵管损伤。OH需要从外侧牵引圆韧带，以获得良好的视野并实现高位结扎，从而使疝囊中剩余的U形输卵管在卵巢缩小后充当滑动部件。对疝囊颈部处理不当可导致输卵管切开或结扎。尤其是在女婴S/IH中，圆韧带缩短，卵巢悬韧带腹侧脱臼，有助于诱导输卵管阻塞成为术后并发症。

据报道，不可还原卵巢的绞窄发生率为2%至33%。本组病例发生率为28.3%。腹腔镜检查结果表明卵巢通过狭窄的IIR进入腹股沟管，扭曲自己。子宫腹股沟疝是一种极为罕见的疾病，发病率为0.23%。子宫可游离于囊内，通过粘连或真正的滑动部件附着于壁上。. 在卵巢/附件I/SH的治疗中，包括LH的子宫滑动，在减少脱垂的器官后，IIR被接近IIR水平的缝合线包围，将周围的所有脏器放置在IIR之外，没有任何像OH这样的特殊资源。

在国际文献中，关于腹腔镜治疗嵌顿性或滑动性腹股沟疝的研究较少，尤其是腹腔镜与开腹手术的比较研究。Nah等人从手术并发症的角度强调了LH在对比研究中的优势，指出LH的并发症发生率（4%）低于OH（14%）。在确定解剖结构的正确关系方面的困难，在开放手术中偶尔遇到，在腹腔镜手术中几乎从来没有发生过。据报道，腹腔镜手术的优点如下：并发症发生率低，技术简单，所有水肿组织均通过手术绕过，脐带结构未触及，在直接视觉控制下复位，手术结束时检查嵌顿器官，同时修复cPPV（如有）[4，5].

所有LH手术均顺利完成，无中转，无严重并发症，无复发，但除1例输卵管意外外，所有OH手术均成功。OH组的平均手术时间超过双侧OH在WC的时间，LH组的平均手术时间与WC相等，短于OH组，说明LH的技术简便性。在传统的I/SH开放式修补术中，术前诊断成像如超声和计算机断层扫描被推荐用于鉴别疝内容物[14，24，25]。腹腔镜手术可以使病人从这些术前检查中解脱出来，因为腹腔内检查解决了IIR周围和疝囊中的每一个模棱两可的问题。

6.结论

腹腔镜手术的优点是技术简单，手术时间短，可以在手术前后直接检查嵌顿/滑动的脏器，并闭合腹股沟内环，避免损伤生殖系统。这项对比研究证实了腹腔镜手术的可行性，提示在治疗儿童嵌顿/滑动性腹股沟斜疝时，应允许腹腔镜手术代替金标准。

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