宫颈残端摘除术

次全子宫切除术或宫颈上子宫切除术被描述为“1924年Bland在腹腔内进行的最安全的主要手术之一。在这个没有输血或抗生素的时代，子宫切除术减少了失血，不需要进入充满细菌的阴道，很少引起输尿管损伤。沃顿在1943年描述了全子宫切除术作为一个更加严重和困难的手术与更多的事故，并发症和死亡率。此时，子宫次全切除术治疗子宫肌瘤的死亡率为1-2.5%，而全腹式子宫切除术治疗子宫内膜异位症和输卵管卵巢脓肿等良性病变的死亡率为3-6.5%。死亡原因多为腹膜炎、休克、出血和肺栓塞。沃顿指出，全子宫切除术中输尿管和膀胱损伤的发生率是全子宫切除术的10倍，全子宫切除术中膀胱损伤更易发生膀胱阴道瘘。考虑到当时宫颈残端发生癌症的风险为0.45%，子宫次全切除或子宫颈上切除术是首选途径。

在接下来的30年里，缓慢、稳定地向全腹式子宫切除术过渡，子宫次全切除术/子宫颈上切除术仅占所有子宫切除术的1%。有几个促成因素。E、 H.Richardson开发了筋膜内技术用于全腹式子宫切除术，显著提高了手术的安全性。抗生素变得越来越普遍。此外，红十字会在二战期间为美军提供献血和输血服务的经验也得到了扩展，1948年开始了一项针对平民的全国性计划。在这个时候，更多的妇科医生正在接受培训，子宫切除术很少由全科医生和普通外科医生进行。其余的次全子宫切除术/宫颈上子宫切除术更有可能在外科医生遇到骨盆解剖结构扭曲、手术困难（如盆腔炎或晚期子宫内膜异位症）时进行，或者患者的合并症需要更短、风险更低的手术时进行。换言之，当需要较少的膀胱剥离、较少的出血和较短的手术时间时，可以进行宫颈上子宫切除术。随后的子宫颈切除预计是一个困难的程序，通常是通过腹部剖腹手术。

宫颈上子宫切除术在90年代末随着微创或腹腔镜子宫切除术的出现而重新流行起来。腹腔镜子宫次全切除术或宫颈上子宫切除术可减少手术时间、出血量和术后阴道裂开。此外，他们可以在没有腹腔镜缝合技巧的情况下进行。因此，今天的妇科外科医生更容易遇到需要切除宫颈残端的病人，也称为子宫颈切除术。

宫颈残端切除术的常见适应证包括周期性出血、脱垂、盆腔包块、疼痛和严重的宫颈异型增生/原位癌或宫颈癌。剩余残端患宫颈癌的风险为0.7%，与先前子宫次全切除术的风险相同。据美国妇产科学会报告，1.5%的患者要求在原子宫次全切除术后不到3个月进行第二次子宫颈切除手术，23%的女性要求在第一次手术后平均14个月回到手术室切除子宫颈残端。子宫次全切除术后11-17%的女性会出现阴道出血。切除宫颈残端最常见的并发症包括9%的感染和出血，2%的肠损伤。与腹部切除术相比，阴道入路的并发症更少。然而，手术入路通常取决于手术指征，阴道入路更常用于脱垂，腹部入路更常用于盆腔肿块。宫颈上子宫切除术后，膀胱和/或直肠可能被用来重新腹膜化骨盆，因此在宫颈残端切除术中必须注意不要损伤这些器官。在骶尾部切除术后，在宫颈残端放置网片移植修复阴道前壁和后壁并提供顶端支持，随后的宫颈残端切除将更加困难。在剥离过程中，密集的粘连会增加膀胱和肠道损伤的风险。此外，先前的手术可能改变了输尿管的路径，因此输尿管可能粘附在宫颈残端。重要的是要确定输尿管，如有必要，从子宫颈切开。

程序

病人以仰卧位，以通常的方式进行横向或垂直切口以打开腹部。一旦放置了一个自持式牵开器，肠道就被收起，病人被置于一个中等的头低脚高位姿势。输卵管和卵巢以及圆形韧带可能附着在宫颈上。此外，膀胱和腹膜可在宫颈残端封闭。最好的开始手术的方法是在先前横断的圆韧带进入骨盆侧壁时确定它们。这些纤维肌肉组织带的残端在通过腹股沟管排出之前，应该很容易定位在骨盆前面和侧面的位置。圆形韧带用弯曲夹钳夹紧，如方钻杆夹钳或弯曲希尼夹钳。将0合成可吸收缝线远端置于韧带下方并系紧。将第二条缝线放在夹钳的近端，并再次固定。近端残端仍与腹膜的内侧部分相连，或与颈部残端相连（见图88.1）。圆形韧带可以用Mayo剪刀或烧灼器切开，从而打开腹膜后间隙。进入腹膜后间隙可识别输尿管，必要时可进行输尿管剥离。既往的手术和疾病可以显著改变输尿管的预期病程。一旦横切圆韧带抬高，解剖平面将更容易识别，外科医生将能够切开阔韧带的前叶，以便开始从宫颈解剖膀胱（见图88.2）。反牵引更容易剥离提供了提高颈部残端头与tenaculum。阔韧带的后叶也可以切开。如果建议切除输卵管和卵巢，漏斗状肾盂韧带与卵巢动脉和静脉可在此接合处用方钻杆夹或弯曲的Heaney夹双重夹住（见第88.3节）。将0或2–0合成可吸收缝线结扎在椎弓根周围，同时小心打开或“闪烁”夹钳，然后重新夹住蒂。然后通过椎弓根放置一条贯穿缝线，并在松开夹钳的同时将其绑在两侧。该贯穿缝线应放置在第一根结扎线的远端，以防止血肿形成（见第88.4节）。同样，在放置夹钳和结扎之前，应确认输尿管，以防止任何损伤。然后用膀胱刀片或弯曲的Deaver牵开器抬高膀胱腹膜皱襞，同时在颈部残端进行牵引。膀胱与子宫颈之间的薄膜状附着物可以通过钝性或尖锐的解剖来识别和取下（见图88.5）。如果以前的手术或疾病导致广泛的粘连，应进行尖锐的剥离而不是钝性剥离。如果出现致密粘连，用海绵棒或操作者的手指进行钝性剥离可能会导致剪切和撕裂，增加早期膀胱切开术和随后形成膀胱阴道瘘的风险。


图88.1  圆韧带横切面和阔韧带叶开口（来自Wheeless和Roenneburg）


图88.2  抬高圆韧带切开阔韧带前叶有助于从子宫颈开始剥离膀胱


图88.3  用卵巢动静脉识别漏斗肾盂韧带（来自Wheeless和Roenneburg）


图88.4  贯穿缝线应放置在第一个结扎线的远端，以防止血肿形成（来自Wheeless和Roenneburg）

直接的Heaney或Masterson钳用于夹住主韧带约2厘米的距离，方法是从宫颈残端滑下并立即夹住宫颈侧面。然后用小刀或剪刀切断主韧带，小心留下一个桶状部分从夹钳中伸出。韧带离夹钳太近会导致韧带滑出Heaney或Masterson夹钳（见第88.6节）。该椎弓根用0合成可吸收缝线缝合，并在对侧重复该过程。


图88.5  对宫颈的牵引和对膀胱的反牵引有助于对宫颈和膀胱之间的薄膜状附着物进行钝性或尖锐的解剖，以形成膀胱皮瓣（来自Wheeless和Roenneburg）


图88.6  主韧带被夹住，然后横断，注意留下一个桶状的部分向夹钳内侧突出。

第二和第三椎弓根根据需要以类似的方式进行。食指和食指的远端用来触诊颈部。最后的椎弓根应包括子宫骶骨韧带（见图88.7）。包括子宫骶骨韧带在内的最终主韧带蒂将开始重新悬吊阴道袖带，这将在子宫骶骨韧带包括在阴道角缝线时完成。

在宫颈残端继续头牵引的情况下，阴道通过手术刀的刺入切口或梅奥剪刀的切口向前进入（见第88.8节）。用弯曲的Mayo剪刀或弯曲的Jorgenson's剪刀将宫颈残端从阴道周围切除。弯曲的剪刀使内刃紧贴宫颈，以帮助保持尽可能多的阴道长度。阴道边缘在12点、3点、6点和9点用Ochsner或Kocher夹钳取下。图8 0合成可吸收缝线放置在阴道的角度处，必须包括子宫骶骨韧带，以便重新悬吊阴道，因为子宫骶骨韧带与阴道没有解剖连接（见第88.9节）。应注意不要将缝合线超出先前的韧带缝合线以预防血肿。

然后，阴道袖带可以360°弯曲，以便使用2–0或0合成可吸收缝线进行止血，以使袖带保持开放并允许引流。如果阴道袖口张开过大，可以用中断的八字缝法部分闭合。阴道袖带完全闭合增加术后发热和脓肿形成的风险。


图88.7  第二和可能的第三个椎弓根以类似的方式取下。最后的椎弓根应包括子宫骶骨韧带，以开始阴道再悬浮（来自Wheeless和Roenneburg）


图88.8  在颈部残端头牵引的辅助下，阴道前壁急剧进入。剪刀被用来从阴道周围切除宫颈残端（来自Wheeless和Roenneburg）


图88.9  角缝线放置在阴道袖口，并应包括子宫骶骨韧带重新暂停阴道。阴道袖带是用来止血的

然后应彻底冲洗骨盆，注意止血。没有必要对骨盆进行再定位。腹部切口可以按常规方式闭合。术后护理类似于腹式子宫切除术，早期活动，早期恢复正常饮食。

宫颈残端摘除术不是一种常见的手术，但如果有必要，可以进行，并发症的风险很低。