足踝外科新技术：踝关节外侧韧带手术

2.1一般注意事项

适应症

踝关节外侧韧带慢性旋转不稳，尽管有稳定的本体感觉训练和增强腓骨力量的物理治疗，但仍有明显的残余不稳定性。临床不稳定性通常分为1到2+。这也可以作为韧带修复和重建后的修复手术。

禁忌症

如果骨膜瓣转移已经成形，骨膜通常不能再次使用。相反，应建议股薄跖肌腱移植重建缺损结构。

特定患者信息

病人被放置在石膏中7-10天，以帮助伤口愈合。在这之后，病人被安装到一个稳定的支架，以防止旋后。根据疼痛和伤口愈合情况，患者可以承受支撑架的重量。为了改善肌腱愈合，注射生长因子。通过骑自行车和水上慢跑进行强化。

手术装置

该手术可以选择在止血带下进行。麻醉方式根据病人的意愿而定。

定位与围手术期处理

仰卧，在同侧骨盆/大腿下方放置楔子。腿可以用一个小肿块或硅胶垫（“骆驼”）在小腿的水平面稳定。标准抗生素和围手术期血栓预防是根据外科医生的喜好。

技术

对于先天性肌腱和韧带松弛的患者，使用内支架进行增强已被证明是有用的。这通过在解剖位置植入一根纤维线来提供主要的稳定性。除骨膜瓣转移外，我还使用内支架，同时进行软骨病变的重建和修复。使用内支架可在14天后提供足够的稳定性，以便在踝关节进行早期背屈和足底屈曲运动。这允许重建软骨的再生和愈合。

护理

夹板7-10天。伤口愈合后，戴上支具。如果疼痛已经充分缓解，病人可以承受的重量。频繁的旋前练习、本体感觉练习和腓骨收缩练习是独立进行的，并由物理治疗师进行。随着康复的进行，可以增加迷你蹦床、平衡板和软垫练习，以改善本体感觉和稳定性。术后第8周才允许在平坦的地面上慢跑。如果运动受限或进行了完全肌腱移植，14天或4周后注射生长因子和ACP。

2.2.内撑

内支架是用于Broström手术或用骨膜瓣技术治疗大面积缺损的一种增强物。

在腓骨中央开一个切口。解剖进行远端到距骨-软骨连接处，以显示距骨的插入。腓骨尖也可见。对于Broström程序，钻孔可以用缝合标签标记。远端出口点用套索环标识。然后用一个3.5毫米的钻头在腓骨内形成一个隧道，一直延伸到激光线。隧道被打开了。

用特殊的植入器械插入一个旋转锁缝合锚。使用两个小的Langenbeck牵开器，在距骨颈部距腓前韧带的插入位置完全可见骨软骨连接（图2.1）。使用4.5 mm钻孔机创建隧道。隧道的方向略近，在矢状面上相对平行，以避免穿透跗骨窦。然后挖掘隧道。然后测量螺钉长度并在纤维胶带上标记。然后将纤维胶带拉长以包括螺钉的长度。螺钉插入时，踝关节内旋并呈中性屈曲，从而在内支架上产生牢固的张力。然后可以再次固定缝合标签。如果重建是一个大的缺损，骨膜瓣可以准备转移。

2.3.骨膜瓣转移


图2.1 a.延长的距骨前韧带与腓骨分离；b.在解剖插入部位插入两个缝合锚；c.修复韧带，在距骨颈部形成钻孔（4.5 mm）；d.使用旋转锁紧锚将纤维尖头固定到距骨上；e、 测量纤维带的长度，以允许足够的张紧；f.将旋转锁锚完全旋入，并修整额外的纤维带

护理

一个石膏用于一个星期的伤口愈合。在这之后，用夹板/支架保持脚踝旋前。在疼痛允许的情况下，允许负重。为了更好的韧带愈合，ACP应该在2周和4周后注入该区域。

2.4关节镜下Broström技术

与传统的开放式Broström技术相比，关节镜下Broström技术允许微创重建。

适应症

保守治疗失败后轻度不稳伴原发性外侧韧带断裂。轻度不稳定伴骨软骨损伤。

禁忌症

不稳定性大于2+，伴有腓骨跟骨和距骨前韧带的组织缺损。腓跟韧带组织缺损。

技术

使用标准的内侧和外侧入口。摄像机位于内侧，滑膜切除术通常用剃须刀从侧面进行。可见腓骨前部和腓骨尖。然后对腓骨进行清创。这是用锋利的剃须刀或最好用电动锉刀。导丝插入腓骨近端，距腓骨前韧带止点。用空心钻过度填充，直到可以轻松放置缝合锚。然后，缝合固定器向前推进，直到其埋入皮质下方。这在远端进一步重复。外科医生应该小心不要移动太远，以免折断远端的骨头碎片。两根导丝应根据腓骨解剖情况，平行于内侧关节面。

然后从侧门取出两条缝线。插入香蕉环，第一条缝线从前外侧穿过。香蕉环横向插入腓骨第三节。缝合线在这里被拉进来，然后从远端取出。然后将香蕉环再次插入支持带后面，第二条缝合线被拉出。在两条缝线之间的中点，用#11手术刀作一个刺状切口，用蚊夹将两条缝线拔出。然后将脚置于旋前和中立位置，缝合线系好，将支撑带牢固地固定在外侧腓骨上。然后缝合刺伤切口。局部麻醉剂或ACP可在重建部位的腓骨附近注射。放置石膏夹板（图2.2）。

护理

一个支架（Albrecht牙套）要戴5周。在疼痛允许的情况下完全负重。如果同时进行关节置换和软骨重建，部分负重8周。在此之后，逐步加强和本体感觉训练（平衡板、腓骨强化和稳定训练）。

2.4关节镜下Broström技术


图2.2 a.标准关节镜入口，用剃刀和/或电动锉刀清除腓骨尖端。钻孔导管放置在距腓骨尖端约5 mm处。钻孔方向为颅侧，矢状面与腓骨内侧皮质平行，避免骨折；b.植入缝合锚。第二个钻孔用同样的方法放置在第一个缝线锚附近5mm处；c.在保护皮神经的同时，在外侧下支持带上做一个刺状切口。用香蕉环从远端到近端取回缝合线，并在远端拉回；d.在2 cm距离的前上支持带处进行相同的手术；e.在两个缝合臂之间的中点处做一个刺状切口。缝线是用关节镜钩或蚊式钳取回的；f.缝线系在中性屈曲和轻微的踝关节内旋

参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery