腹腔镜输卵管绝育术

腹腔镜绝育术是美国最常见的女性绝育手术。基本上有四种主要方法。目前只有一种美国食品和药物管理局（FDA）批准的宫腔镜绝育设备。在过去的十年里，这种方法越来越受欢迎。

将要描述的所有腹腔镜方法可通过使用手术腹腔镜的单次穿刺技术（图8.1）或通过使用通常放置在耻骨上区域中线的5 mm秒穿刺套管针的双穿刺技术来执行。双穿刺技术使用5毫米或10毫米腹腔镜，通过脐孔插入（图8.2）。如果选择单次穿刺技术，那么使用功能良好的子宫操作器是非常重要的。通过移动操纵器，可以横向拉伸管。外科医生可以通过移动腹腔镜进出，获得近距离或全景，以及通过手术通道移动插入的器械来控制手术区域。

绝育失败的最大原因之一是对输卵管的圆韧带或子宫内膜韧带的错误识别。因此，在进行绝育之前，必须确认所有三种结构，并尽可能追踪到（图8.3）。

虽然我们的许多腹腔镜绝育手术是在全麻下进行的，但也可以在局部麻醉下进行。当采用局部方法时，用利多卡因封闭皮肤和深层组织（图8.4）。然而，这项技术是通过子宫操纵器经宫颈注入10毫升卡波卡因和利多卡因的混合物（图8.5）。几乎可以看到管子变白了。在使用所需的技术之前，我们沿着试管的长度滴下另外10毫升的利多卡因（图8.6）。另一个建议是喷入二氧化氮（一氧化二氮），它对腹膜表面的刺激性较小。

双极凝固

双极电凝技术，最初由Richard Kleppinger博士描述，仍然是最流行的腹腔镜绝育方式，也是我们建议的电外科治疗方式。

双极Kleppinger型镊子已在第6章中描述。镊子的尖端是能量从一个钳子分配到另一个钳子的地方。因此，重要的是，尖端尽可能围绕输卵管，沿着下伏输卵管系膜（图8.7）。

双极电凝术提供输卵管和输卵管系膜烧伤的局部区域，因此至少需要2-3厘米才能凝固。将导管夹在离角部至少2 cm的管的壶腹部分（图8.7）。如果太靠近子宫，有一定的风险造成子宫腹膜瘘，随后在远端妊娠。钳尖应尽量与输卵管系膜相接，以避免过度损害输卵管及其与卵巢的吻合支的血供。为了充分干燥组织，电刀发生器应设置为25 W的功率切换到切割模式。如果通过切换到coag模式使用更高的电压，试管将在其外围快速凝固，可能导致绝育失败。最理想的是，输卵管应该用两到三个连续的烧伤来凝固，以提供2-3厘米的净凝固面积。凝血的终点是电流停止，这可以通过使用内联电流表或水蒸气排放和组织美白结束来证明。完成凝血后，一些外科医生还用腹腔镜剪刀切断烧伤区域中间的管子（图8.8）。然而，许多外科医生不切开导管，认为这可能导致瘘管形成的更高的失败率。根据最大的多中心前瞻性研究，CREST研究，双极法10年的失败率为2.48%。然而，与70年代末和80年代初使用的技术相比，采用当前技术时，这一数字要低一些。对1985年至1987年5年失效率数据的二次分析显示，失效率为0.63%，而1978年至1982年的5年失效率为1.95%。









夹闭

机械闭塞管是最常用的手术夹。尽管在1976年首次被描述，并在英国使用了多年，但直到1996年，Filshie clip（康涅狄格州特朗布尔市合作外科）才在美国得到批准。这个夹子由钛和硅橡胶衬里制成，当管子变平时，它会膨胀以保持管子的压缩。这个夹子还需要一个特殊的治疗头和一个8毫米的套管针。也可半闭上颌，经单针手术腹腔镜手术通道进入腹腔。当手指杆松开时，夹子打开，然后放置并锁定在输卵管周围（图8.9）。Filshie夹必须应用于输卵管的峡部，以最大限度地发挥功效。然后将棒挤压到其极限，从而闭合夹子并将其从治疗探头中释放。卡夹锁定在管周围，无法拆下。输卵管阻塞最终是由机械性缺血和亲水性硅橡胶内层膨胀共同作用造成的。如果使用不当，可放置另一个夹子。由于小面积的导管被压碎，这种方法可能产生较高的手术逆转成功率。资料显示，一个适当应用的Filshie夹有一个相对较低的失败率0.23%，随访6-15年。

当通过手术镜应用夹持器时，重要的是使夹持器和加载的夹子靠近腹腔镜尖端，并与摄像机成45°角（图8.10a，b）。（图8.10b展示了如何不握住夹持器。）如果将夹持器推离手术腹腔镜的顶端太远，透视图将丢失，并且操作者无法获得足够的输卵管放大和可视化效果。一旦夹持器以夹子的全貌被引入，整个范围被向下推至导管，并且夹子穿过导管的峡部（图8.11）。





器械

Yoon和associates于1974年推出了硅橡胶带。这个小的硅橡胶带是通过一个特殊的8毫米敷贴器应用到管子上的，该敷贴器可以通过12毫米手术腹腔镜进行单次穿刺。使用特殊的塑料加载装置将带预加载到仪器上。然后将治疗探头沿着通道向下传递，并从治疗探头的末端展开抓钩（图8.12）。输卵管夹在离子宫角约3厘米的峡部区域。然后，通过抓钩将管子拉入涂敷器的内筒中，并通过向前移动外筒来施加硅橡胶带。重要的是要将足够的管节放回治疗探头，以确保两个完整的管腔被堵住。使用带后，将夹持钳向前移出内筒，以释放堵塞的管。




已经描述了这些带的几个问题。输卵管系膜撕裂引起的并发症有很多。这个问题的出血通常可以通过双极电凝来控制。术后疼痛较夹闭或双极电凝更为频繁，可能是由于输卵管缺血所致。许多病人术后需要口服止痛药几天。根据CREST研究，该装置的10年故障率为1.77%。

输卵管切除术

如果输卵管病理学（即输卵管积水）妨碍了夹子或封堵器的正确放置，则完全或部分输卵管切除术可以达到以下目的：它不仅提供了一种高效的避孕方式，而且还可以消除病理现象，可以预防某些类型的卵巢癌，并有助于消除混淆未来盆腔超声检查结果。这种方法最好是用一个能量型的手术设备，顺序地凝固和切割输卵管系膜。在解剖过程中避免卵巢对卵巢功能的影响是很重要的（图8.13）（见第10章）。



宫腔镜消毒

目前有一种FDA批准的宫腔镜输卵管绝育设备，即Essure设备（德国勒沃库森拜耳医疗制药公司）（图8.14）。宫腔镜下使用这种装置进行的绝育手术成本低，风险低，也可以在办公室进行，在颈旁阻滞下，使用或不使用镇静剂。带有5Fr工作通道的宫腔镜与30°角透镜一起使用。插入物被放置在每个输卵管的近端，然后展开。然后，微型插入物固定在输卵管内粘膜上。微型插入物长4厘米，直径0.8毫米，但展开时直径扩大到1.5-2毫米（图8.15）。微插件包含两个线圈。外部线圈由镍钛合金Nitinol（镍钛海军军械实验室）制成，镍钛合金以其独特的形状记忆和超弹性特性而闻名。自2011年起，镍不再被认为是做手术的绝对禁忌症。内部线圈由不锈钢制成，缠绕着聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）纤维。一旦放置，微插入物会导致组织生长，导管永久性闭塞。术后三个月，进行压力检查（ECT），这是一种特殊类型的子宫输卵管造影，证实输卵管完全闭塞。涉及643名妇女的临床试验表明，一旦ECT证实双侧输卵管阻塞，就没有怀孕。在确认输卵管阻塞之前，对病人进行避孕是很重要的。在1997年至2005年期间，共进行了5万次子宫内膜异位妊娠手术，其中只有64例意外怀孕报告给制造商，其中大多数是由于在此期间不坚持避孕措施而继发的。




肌内注射是一种常用的避孕药，因为它可以在术前访视时使用。这样做的好处是使子宫内膜内膜变薄，从而减轻开口的可视性，并提供12周的避孕措施。另一个有用的建议是在术前1小时给予托拉多等非甾体抗炎药（NSAIDs），以减少输卵管痉挛和子宫痉挛。Babinski在2010年报告了5年的Essure手术失败率为0.17%。宫腔镜消毒法的潜在缺点是它是不可逆的，一旦插入物被应用，它们就不能被拉回，并且可能需要移除整个管子。

正确放置的步骤如下：

1.将带有5mm工作通道的30°宫腔镜穿过宫颈进入宫腔。
扩张并不总是必要的，应尽量减少以维持子宫扩张（图8.16）。



2.检查宫腔，鉴别两个输卵管口。确认双侧输卵管开口后，方可打开加压系统填塞物。
3.先选择难度较大的开口。如果你不能进行插管，你不必浪费第二个设备。借助宫腔镜的前斜视图，将开口置于视频屏幕的中心视图中。将宫腔镜移到靠近开口处，以增加装置的柱强度。
4.在宫腔镜稳固的情况下，避免漂移，将导入器穿过工作通道。重要的是要避免在推进过程中损坏导入器，因为这也会损坏加压装置。小心地将压力导管通过导入器插入，同时保持导管与宫腔镜对齐，以防止插入过程中弯曲。
5.将导管尖端推进开口，使黑色定位标记位于开口的内边界（图8.17）。
6.在宫腔镜和导管保持稳定的情况下，将轮子向后滚动至硬止点（图8.18）。
7.轻轻牵引，将整个装置向后拉，直到金带“槽口”刚好在开口外。必要时进行调整（图8.19）。






8.一旦金槽处于正确位置，按下手柄上的按钮，启动微插件的展开。务必用力按压以确保正确展开。

9.将指轮向后滚动至急停位置。此时，微插入物将膨胀并从导管上分离（图8.20）。

10.拍下线圈数的照片，慢慢抽出导管。

11.使用新导管/装置在对侧口重复步骤3-10。

由于放置加压装置后，由于纤维增生引起的输卵管完全阻塞可能需要3个月的时间，因此在此期间应采取额外的避孕措施。此外，美国目前的指南要求使用低压子宫输卵管造影来确认双侧输卵管阻塞。

参考：
Practical Manual of Minimally Invasive Gynecologic
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