口咽性吞咽困难

口咽性吞咽困难起因于肌肉，神经或口腔，咽部和食道上括约肌的结构异常。

先天性异常，结构损伤和/或医疗状况可能会导致所有年龄段的人发生吞咽障碍。[1]吞咽问题是老年人普遍的抱怨，并且吞咽困难的发生率在老年人，中风[2]，中风的患者[3]和在急诊医院或慢性病护理机构就诊的患者中更高。吞咽困难的其他原因包括头颈癌和进行性神经系统疾病，如帕金森氏病，痴呆，多发性硬化，多系统萎缩或肌萎缩性侧索硬化。吞咽困难是许多不同原因的症状，通常由主治医生的仔细病史引起。言语病理学家或职业治疗师进行了正式的口咽性吞咽困难评估。[4]

吞咽困难可按口腔，咽，口咽和食管性吞咽困难等缺陷区域进行分类。在某些病人中，没有发现导致吞咽困难的器质性原因，这些病人被定义为患有功能性吞咽困难。



内容
1 体征和症状
1.1 并发症
2 鉴别诊断
2.1 成人评估
3 治疗
3.1 手术
4 参考

体征和症状
吞咽困难的一些体征和症状包括难以控制口中的食物，无法控制口中的食物或唾液，难以吞咽，咳嗽，窒息，肺炎，不明原因的体重减轻，吞咽后咕噜或潮湿的声音，鼻痛，鼻返流和吞咽困难（患者抱怨吞下困难）。[1] 当被问及食物在哪里被卡住时，病人通常会指向阻塞部位（颈）。 实际的阻塞部位始终处于或低于感知阻塞的水平。

并发症
如果不及时治疗，吞咽障碍可能会导致吸入性肺炎，营养不良或脱水。[1]

鉴别诊断
中风会导致咽功能障碍，并引起大量误吸。持续大约6周的急性期后，正常的吞咽功能可能会或可能不会完全恢复。[5]
帕金森氏病可引起“多发性咽，咽和食道异常”。该疾病的严重程度通常与吞咽障碍的严重程度相关。[5]
中风，帕金森氏病，肌萎缩性侧索硬化，贝尔氏麻痹或重症肌无力等神经系统疾病会导致面部和唇肌无力，它们参与了协调性咀嚼以及咀嚼和吞咽下其他重要肌肉的衰弱。
眼咽肌营养不良是一种遗传性疾病，伴睑睑下垂，口咽性吞咽困难和四肢近端无力。
唾液流量减少会导致口干或口干症，这可能是干燥综合征，抗胆碱能药，抗组胺药或某些降压药引起的，并可能导致食物团的处理不完全。
口腔干燥症可以减少口腔分泌物的体积并增加其粘度，从而使药团的形成变得困难，并降低引发和吞服药团的能力[5]。
牙齿问题会导致咀嚼不足。
口腔粘膜异常（如粘膜炎，口疮或疱疹性病变）会干扰推注过程。
口咽中的机械性阻塞可能是由于恶性肿瘤，颈环或网，环腓肠肌功能障碍或子宫颈骨赘引起的。
食管上括约肌张力增加可能归因于帕金森氏病，这导致UES的开放不完全。这可能会导致Zenker憩室的形成。
咽袋通常在第一口食物后吞咽困难，并且袋内容物反流。这些小袋可能会由于分解小袋中的食物而伴有恶臭的呼吸。 （参见Zenker憩室）
吞咽困难通常是诸如颈椎前路手术，颈动脉内膜切除术，头部和颈部切除术，口腔手术（如切除舌头）和部分喉切除术等外科手术的副作用[5]。
用于治疗头颈癌的放射疗法可在受辐照的区域引起组织纤维化。吞下期间舌苔和喉的纤维化导致舌根缩回减少和喉管抬高[5]
感染可能引起咽炎，可以防止因疼痛而导致吞咽。
药物可引起中枢神经系统影响，导致吞咽障碍和口咽性吞咽困难。例如：镇静剂，催眠药，抗惊厥药，抗组胺药，抗精神病药，巴比妥类药物和抗癫痫药。药物还可以引起周围神经系统影响，导致口咽性吞咽困难。例如：皮质类固醇，L-色氨酸和抗胆碱能药[5]

成人评估
通常对吞咽困难进行吞咽评估。在此初始检查过程中，获得了病史，有时进行了小精神状态检查，并且非仪器地评估了口腔和面部感觉运动功能，言语和吞咽功能。

需要进一步检查的患者很可能会接受改良钡餐（MBS）。通过汤匙，杯子或注射器将不同浓度的液体和食物与硫酸钡混合后，喂给患者，并使用电子荧光透视仪进行X射线检查。然后可以评估和描述患者的吞咽情况。一些临床医生可能会选择详细描述吞下的每个阶段，并提及任何延迟或偏离规范的情况。其他人可能会选择使用诸如渗透期望量表之类的评估量表。量表的开发使用数字1-8来描述一个人的吞下生理紊乱。[6]为此还存在其他规模。

还可以使用视频内窥镜评估患者，也称为吞咽柔性纤维内窥镜检查（FFEES）。将仪器放到鼻子上，直到临床医生可以看到咽部，然后他或她在吞下之前和之后检查咽部和喉部。在实际的吞下过程中，相机将无法查看其解剖结构。也可以使用放置在口腔中的硬性镜，以观察咽和喉的结构，尽管这可以防止患者吞咽。[1]

其他较少使用的吞咽评估包括影像学研究，超声和闪烁显像和非影像学研究，肌电图（EMG），电声描记法（EGG）（记录声带运动），颈听诊和咽测压。[1]

治疗
经过评估，确定该人的吞下安全性并建议相应的治疗方法。

姿势技术。[1]
头后背（伸展）–当推注从嘴前向后方移动不高效时使用；这使重力有助于移动食物。
下屈（屈曲）–在开始吞下延迟时使用；这样可以使会厌谷扩大，呼吸道变窄，并且可以将会厌推向喉咙的后部，从而更好地保护呼吸道免受食物侵害。
下巴屈曲–当舌背太弱而不能将食物推向咽部时使用；这会使舌头的背面更靠近咽壁。
头部旋转（转头朝肩膀看）到下巴受损或较弱的一侧，下巴向下-在气道未得到充分保护以致食物被吸出时使用；这会导致会厌被放置在更加保护的位置，使气道的入口变窄，并增加声带闭合。
一侧躺下–用于减少咽部的收缩，导致咽部残留过多；这消除了重力的拉动，当患者恢复呼吸时，这种拉力可能导致残留物被吸入。
头部旋转至受损或较弱的一侧–在咽壁的一侧出现麻痹或轻瘫时使用；这会导致大剂量药丸下降。
头部倾斜（从耳朵到肩膀）到更坚固的一侧–当口腔和咽壁的一侧无力时使用；这会导致大剂量药丸下降。
吞下动作。[1]
声门上吞下-要求患者深呼吸并屏住呼吸。他们仍然屏住呼吸，要吞下，然后在吞下后立即咳嗽。当声带闭合减少或延迟或咽部吞咽延迟时，可以使用此技术。
超声门上的吞下-要求患者屏住呼吸，在下压时紧紧屏住呼吸，在仍然屏住呼吸的情况下吞下下呼吸，然后在吞下后立即咳嗽。当减少气道关闭时可以使用此技术。
努力的吞下-指示患者在吞下时紧紧挤压肌肉。当减少舌根向后移动时，可以使用此功能。
门德尔松（Mendelsohn）演习-教患者如何在吞下期间举起亚当的苹果。当喉部运动减少或吞咽不协调时，可以使用此技术。[7]
医疗装置
为了增强口腔和咽喉区域的肌肉，由乔安妮·罗宾斯（JoAnne Robbins）博士领导的威斯康星大学麦迪逊分校的研究人员开发了一种装置，可以让患者用舌头进行等距锻炼。[8]

饮食调整
饮食调整可能是必要的。一些病人需要容易咀嚼的柔软饮食，而另一些病人则需要稠化或稠化的液体。人们一直质疑改良食物和液体以预防吸入性肺炎的有效性，这些问题可能与营养，水合作用和生活质量较差有关。[9]在描述不同程度的增稠液体和食物质地的国家方法中，存在很大的差异。但是，国际吞咽困难饮食标准化倡议组织（IDDSI）制定了一个商定的IDDSI框架，该框架由8个级别（0-7）组成，其中饮料从0-4级测量，而食物从3-7级测量。 [10]

环境改造
可以建议对环境进行改造，以帮助并减少吸入的危险因素。例如，消除房间里太多人的干扰，或在喂奶期间关闭电视等。

口腔感官认识技术
吞咽失用，食物触觉失常，口腔吞咽延迟发作，口腔感觉减退或咽吞咽延迟发作的患者可以使用口腔感觉觉察技术。[1]

汤匙对舌的压力
使用酸丸
使用冷推注
使用需要咀嚼的推注
使用大于3mL的推注
热触觉刺激（有争议）
电刺激
电刺激（E-stim）是针对口咽性吞咽困难的目标，并使用电刺激来重新训练用于吞咽的肌肉并促进自愿的吞咽活动。这种类型的疗法已在临床环境中用于物理疗法多年。近年来，它在口咽性吞咽困难中的应用引起了广泛关注，并且是吞咽困难疗法中研究最多的干预手段。

假肢
腭提或腭填充器
上颌义齿
手术
通常只建议将这些作为最后的手段。

气管切开术
气管切开术
声带增强/注射
胸腔成形术
榴状软骨内收术
部分或全喉切除术
喉气管分离
喉上切除术
整形
环咽肌切开术
曾克憩室切除术
经皮内镜胃造口术
饲管

参考
Logemann, Jeri A. (1998). Evaluation and treatment of 吞下ing disorders. Austin, Tex: Pro-Ed. ISBN 0-89079-728-5.
Shamburek RD, Farrar JT (February 1990). "Disorders of the digestive system in the elderly". The New England Journal of Medicine. 322 (7): 438–43. doi:10.1056/NEJM199002153220705. PMID 2405269.
Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R (December 2005). "Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications". Stroke. 36 (12): 2756–63. doi:10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb. PMID 16269630.
Ingelfinger FJ, Kramer P, Soutter L, Schatzki R (February 1959). "Panel 讨论 on diseases of the esophagus". The American Journal of Gastroenterology. 31 (2): 117–31. PMID 13617241.
Murray, J. (1999). Manual of Dysphagia Assessment in Adults. San Diego: Singular Publishing.
Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL (1996). "A penetration-aspiration scale". Dysphagia. 11 (2): 93–8. doi:10.1007/BF00417897. PMID 8721066.
"The Remediation of Dysphagia at California State University, Chico". Retrieved 2008-02-23.
"Advances in 吞下ing Disorders Therapy". 吞下ing Disorder Foundation. June 1, 2013. Retrieved July 28, 2014.
O'Keeffe ST (July 2018). "Use of modified diets to prevent aspiration in 口咽性吞咽困难: is current practice justified?". BMC Geriatrics. 18 (1): 167. doi:10.1186/s12877-018-0839-7. PMC 6053717. PMID 30029632.
Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, Duivestein J, Kayashita J, Lecko C, Murray J, Pillay M, Riquelme L, Stanschus S (April 2017). "Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework". Dysphagia. 32 (2): 293–314. doi:10.1007/s00455-016-9758-y. PMC 5380696. PMID 27913916.