吞咽困难

吞咽困难是吞下的困难。[1] [2] 尽管在ICD-10中被归类为“症状和体征”，[3]在某些情况下却被单独列为条件。[4] [5] [6] 吞咽困难的人有时不知道有吞咽困难。[7] [8]

这种感觉可能表明固体或液体从口腔到胃的流通困难，[9]咽感缺乏或吞咽机制的其他各种不足。 吞咽困难与其他症状区分开，包括吞咽疼痛（被定义为痛苦的吞咽下痛[10]）和球状体（globus），这是喉咙肿块的感觉。 一个人可能有吞咽困难而没有吞咽疼痛（没有疼痛的功能障碍），没有吞咽困难的吞咽疼痛（没有功能障碍的疼痛），或者两者并存。 心理性吞咽困难被称为恐惧症。



内容
1 体征和症状
1.1 并发症
1.2 分类
2 诊断方法
2.1 药物副作用
2.2 鉴别诊断
3 治疗
3.1 治疗策略
3.1.1 口服与非口服喂养
3.1.2 处理程序
4 流行病学
5 词源
6 参考

体征和症状
一些病人对吞咽困难的意识有限，因此缺乏症状并不能排除潜在的疾病。[11] 如果吞咽困难得不到诊断或不予治疗，患者就极有可能发生肺误吸和继发于食物或液体误入肺部的继发性吸入性肺炎的高风险。 有些人表现出“无声的吸入”，没有咳嗽或没有向外吸入的迹象。 未经诊断的吞咽困难还可能导致脱水，营养不良和肾衰竭。

口咽性吞咽困难的一些体征和症状包括难以控制口中的食物，无法控制口中的食物或唾液，难以开始吞下，咳嗽，窒息，频繁的肺炎，无法解释的体重减轻，吞咽或湿声吞下，鼻返流和吞咽困难（患者抱怨吞下困难）。[11]当被问及食物在哪里被卡住时，患者通常会指向阻塞部位（颈）。实际的阻塞部位始终处于或低于感知阻塞的水平。

食管性吞咽困难的最常见症状是无法吞下固体食物，患者将其描述为“卡住”或“滞留”，然后进入胃或反流。吞咽下痛或吞咽疼痛是一种独特的症状，可高度指示癌变，尽管它也有许多其他与癌症无关的原因。

吞咽困难是通常的吞咽困难的主要例外，因为吞咽液体比吞咽固体会导致更多的困难。在门失弛缓症中，整个食道的Auerbach（Myenteric）神经丛副交感神经节受到特发性破坏，导致下食道的功能变窄，并在整个长度上发生蠕动破坏。

并发症
吞咽困难的并发症可能包括抽吸，肺炎，脱水和体重减轻。

分类
吞咽困难可分为以下主要类型：[12]

口咽性吞咽困难
食道和阻塞性吞咽困难
神经肌肉症状复合体
在某些病人中，功能性吞咽困难被定义为没有发现导致吞咽困难的器质性原因。
下表列举了吞咽困难的可能原因：

位置原因
使用鸦片和/或阿片类药物可能会导致或加剧吞下困难或无法吞咽。[13]

诊断方法

在入院的人中，经常进行床旁“饮水测试”以确定是否需要进行更详细的饮水评估。当使用大量流体时，该测试更加可靠。在评估吞咽时，如果出现咳嗽或窒息，或者声音是由于吸在声带上的液体而改变声音，则该测试是异常的。[14] [15]

诊断吞咽困难的首选方法是执行仪器评估，因为感兴趣的区域对眼睛不可见，并且该人可能无法准确感觉到吞咽困难或定位问题所在。

诊断口咽性吞咽困难的最常见程序之一是改良的钡吞下研究（MBSS），也称为电视荧光透视吞下研究（VFSS /荧光检查）。这是运动X射线的侧面和前后（AP）视图，可提供有关吞下结构和生理的客观信息。分析吞下的口腔，咽和食道相。评估的口腔相成分为：嘴唇闭合，推注控制，舌头运动开始，咀嚼，推注运输和吞下后残留口腔。检查的咽相位问题包括：咽咽闭合，咽吞咽的开始，喉抬高，前舌骨运动，会厌内陷，前庭闭合和反应时间，舌根缩回，咽缩或剥脱波，咽后残留咽残留吞下。分析食道的清除率与食物，液体和钡丸的保留率之间的关系。监测任何保留，看其是否返回到上食道或返回咽和气道。临床医生测试各种食物，液体和钡片剂。测试各种粘度和体积非常重要。通常，测试涉及稀/常规液体，中度/花蜜稠度的液体，中度/蜂蜜蜜稠度的液体，布丁/果泥，薄脆饼干或曲奇，混合的稠度以及与液体或液体一起服用的钡丸果泥（取决于个人的基线方法）。临床医生确定吞下是否安全（无抽吸）和有效（无残留）。目的是弄清楚为什么人难以吞咽，并想出可以提高安全性和效率的方法。有时，经常喝些液体很容易引起误吸，临床医生可以根据患者的具体解剖结构和生理状况，测试各种动作，姿势和安全的吞下策略来防止误吸。一种潜在地改善药丸安全性的方法是改变药丸的稠度（即，将液体增稠为中等稠度/花蜜稠度的液体，中等稠度/蜜汁稠度的液体或极稠/布丁稠度的液体）。如果在吞下之后有很多残留物，那么还将测试一些技术来减少残留。有关吞下下的补偿策略与康复技术的更多信息，请参见下面的治疗部分。

确定患者吞咽困难原因的常用方法是纤维内窥镜下吞咽评估（FEES）。这涉及对食物和液体的类似测试，以及执行策略以找出吞咽困难的原因以及可以采取的措施。检查的持续时间不受辐射暴露的限制；因此，可以在用餐过程中在更自然的环境中监视该人。内窥镜非常薄，即使不刺鼻也通常可以耐受。

钡餐下研究/食道造影/胃肠道造影研究可以最好地评估整个食道。大量给予钡以充分扩张和评估食管内腔。与VFSS不同，该研究还可以评估回流。可以在VFSS和食管上看到Zenker憩室。钡可能充满小袋，然后溢出，食物/液体在咽下后可能返回咽部，有吸入危险。对钡剂的吞咽/食管图最好评价，它显示远端食道呈“鸟嘴”形，这也被描述为“老鼠的尾巴”外观。在食道狭窄中，液态钡可能保持在狭窄之上，然后逐渐向下方滴入。如果临床医生怀疑狭窄或食管动力障碍，有时可在VFSS上看到狭窄。给予饼干或面包等固体食物后，临床医生可以扫描食道。扫描VFSS上的食道会很有帮助，因为这是可以测试所有固体的检查。钡的吞咽/食管图通常仅测试钡液和钡片。

食道镜和喉镜可以直接观察管腔。
胸部X光片可能显示纵隔中的空气水平。容易诊断出Pott病和主动脉钙化动脉瘤。
食管蠕动研究对于门失弛缓和食管痉挛的病例很有用。
剥脱细胞学可以在通过食管镜检查获得的食道灌洗液上进行。它可以在早期发现恶性细胞。
超声检查和CT扫描对于发现吞咽困难的原因不是很有用；但可以检测到纵隔和主动脉瘤中的肿块。
FEES（吞咽的光纤内窥镜评估）有时带有感官评估，通常由医学言语病理学家或Deglutologist进行。该过程涉及患者进食如上所述的不同稠度。
吞咽声音和振动可能会被用于吞咽困难筛查，但这些方法尚处于早期研究阶段。[16]
药物副作用
吞咽困难可能是某些药物的副作用。 已知会引起吞咽困难的药物包括：[17]

阿曲库铵
西沙曲库
阿曲库铵
米伐库溴铵
潘库溴铵
罗库溴铵
琥珀酰胆碱
图布库拉林
维库溴铵
鉴别诊断
吞咽困难的所有原因都被认为是鉴别诊断。 一些常见的是：

食管闭锁
帕特森-凯利综合征
曾克氏憩室
食管静脉曲张
良性狭窄
失弛缓性
食管憩室
硬皮病
弥漫性食管痉挛
多发性肌炎
网和环
食道癌
嗜酸性食管炎
裂孔疝，尤其是食管旁型
吞咽困难
胃食管反流
中风
费氏病
韦尼克脑病
夏科特–玛丽–牙病
帕金森氏病
多发性硬化
肌萎缩性侧索硬化
食管性吞咽困难几乎总是由食道内或附近的疾病引起，但有时病变在咽或胃中。在引起吞咽困难的许多病理状况中，管腔逐渐变窄且无法扩张。最初只有纤维状固体引起困难，但后来问题可能扩展到所有固体甚至液体。如果人对这些液体感到更舒服，则吞下困难的患者可能会受益于增稠的液体，尽管到目前为止，尚无科学研究能证明这些增稠的液体是有益的。

吞咽困难可能表现为包括中风[18]和ALS [19]在内的自主神经系统疾病的结果，或者是由于电解质成分失衡的快速医源性矫正[20]。

治疗方法
有许多治疗吞咽困难的方法，例如吞食疗法，饮食变化，喂食管，某些药物和手术。吞咽困难的治疗由一组称为多学科团队的专家管理。多学科团队的成员包括：专门研究吞下障碍（吞下治疗师）的言语病理学家，主治医师，肠胃病学家，护理人员，呼吸治疗师，营养师，职业治疗师，物理治疗师，药剂师和放射科医生。[11 ]多学科团队成员的角色将根据所存在的吞咽障碍的类型而有所不同。例如，吞食治疗师将直接参与对口咽性吞咽困难患者的治疗，而胃肠病医师将直接参与食道疾病的治疗。

治疗策略
治疗策略的实施应基于多学科团队的全面评估。治疗策略因人而异，应根据每个患者的具体需求进行结构调整。根据多种不同因素选择治疗策略，包括诊断，预后，对补偿策略的反应，吞咽困难的严重程度，认知状态，呼吸功能，护理人员支持以及患者的积极性和兴趣。[11]

口服与非口服喂养
吞咽困难治疗期间必须始终保持充足的营养和水分。吞咽困难治疗的总体目标是维持或让患者继续口服喂养。但是，必须在确保足够的营养和水分和安全的吞下（没有食物吸入肺部）的同时进行。[11]如果口服进食导致进餐时间增加，并且在吞下期间增加了精力，导致摄入的食物不足以维持体重，则可能需要补充性的非口服营养喂养方法。另外，如果尽管采用补偿策略，患者仍将食物或液体吸入肺部，因此对于口服喂养是不安全的，则可能需要非口服喂养。非口服喂养包括通过一种绕过口咽吞咽机制的方法来接受营养，包括鼻胃管，胃造口术或空肠造口术。[11]

治疗程序
补偿性治疗程序旨在改变食物/液体的流动并消除症状，但不直接改变吞下的生理机能。[11]

姿势技巧
食物一致性（饮食）变化
改变食物的量和速度
改善口腔感官意识的技术
口内修复
治疗性治疗程序-旨在改变和/或改善吞下的生理机能。[11]

口腔和咽部动作范围锻炼
抵抗运动
控制练习
吞下演习
超声吞下
超声门吞下
努力的吞下

门德尔松式演示
病人可能需要多种治疗程序才能维持安全和营养上足够的吞下。 例如，姿势策略可以与吞咽动作相结合，以允许患者以安全有效的方式吞咽。

言语病理学家对患有口咽性吞咽困难的人最普遍的干预措施是食物的质地改变，增稠液体和吞咽下的位置变化。[21]人们一直质疑改良食物和液体以预防吸入性肺炎的有效性，这些可能与营养，水合作用和生活质量较差有关。[22]同样，描述不同程度的增稠流体和食物质地的国家方法也存在很大差异。然而，2015年，国际吞咽困难饮食标准化倡议组织（IDDSI）制定了一个商定的IDDSI框架，该框架由8个级别（0-7）组成，其中饮料从0-4级进行测量，而食物从3级进行测量– 7. [23]这项在吞咽困难从业者中得到广泛支持的倡议很可能会改善与看护者的沟通，并将导致改良饮食的更加标准化

流行病学
先天性异常，结构损伤和/或医疗状况可能导致所有年龄段的人发生吞咽障碍。[11]吞咽问题是老年人普遍的抱怨，吞咽困难的发生率在老年人，中风[24] [25] [26]，中风的患者[27]和急性期的患者中更高。护理医院或长期护理机构。吞咽困难是许多不同原因的症状，通常可由主治医生仔细检查病史引起。正式的口咽性吞咽困难评估是由医学语音病理学家或职业治疗师进行的。[28]

词源
“吞咽困难”一词源于希腊语dys，意为不良或无序，而其词根phag-则意为“进食”。

另见
MEGF10
Pseudodysphagia, an irrational fear of 吞下ing or choking
Aphagia
参考
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