复杂局部疼痛综合征

复杂局部疼痛综合征（CRPS），也称为反射性生活感神经营养不良（RSD），描述了一系列疼痛症状，其特征是持续性（自发性和/或诱发性）区域性疼痛，其时间或程度似乎与疼痛程度不成比例。 任何已知的创伤或其他病变的通常病程。[1] 通常从四肢开始，表现为极度疼痛，肿胀，活动范围受限以及皮肤和骨骼的变化。 它最初可能会影响一个肢体，然后扩散到全身。 35％的受影响人群报告了整个身体的症状。[2] 存在两个子类型。 两种类型都可以。[3]

分类
国际疼痛研究协会（IASP）当前使用的分类系统将CRPS分为两种类型。 人们认识到人们可能同时表现出两种类型的CRPS。


胫骨骨折后患有复杂局部疼痛综合征的个人（左）腿。

内容
1 分类
2 体征和症状
3 原因
4 病理生理学
5 诊断
5.1 诊断辅助
6 预防
7 治疗
7.1 治疗
7.2 药物
7.3 手术
8 预后
9 流行病学
10 历史
11 研究
12 其他动物
13 著名案例
14 参考

体征和症状


右臂严重CRPS


手和腕上可见CRPS
已发现CRPS的临床特征是炎症，是由于神经释放某些促炎性化学信号，向大脑发送疼痛信号的敏化神经受体，局部血管适当收缩和扩张的功能障碍以及适应不良所导致的。神经可塑性。[4]

CRPS的体征和症状通常表现在受伤部位附近。最常见的症状是极度疼痛，包括灼伤，刺伤，磨伤和跳动。疼痛与最初伤害的严重程度不成比例。[5]移动或触摸肢体通常是无法忍受的。诊断为I型或II型CRPS后，患者可能会出现灼痛和异常性疼痛（疼痛至非疼痛性刺激）。这两种综合症的特征还在于植物神经功能障碍，表现为局部温度变化，发生和/或水肿。

患者可能还会出现局部肿胀。对无痛刺激（例如风，水，噪音和振动）极为敏感；对触摸极其敏感（自己，他人，甚至他们的衣服或被褥）出汗异常增加（或出汗少）;皮肤温度变化（在出汗和寒冷之间交替）；肤色变化（从白色和斑驳到鲜红色或红紫色）；皮肤质地的变化（蜡状，发亮，稀薄，紧绷的皮肤）；骨骼变软变薄；关节压痛或僵硬；指甲和头发的变化（生长迟缓或增长，指甲/头发易折断）；肌肉痉挛;肌肉损失（萎缩）；震颤肌张力障碍异常性疼痛痛觉过敏以及受影响的身体部位的能力降低/受限制以及疼痛的运动。[5]很少发生跌落袭击（跌倒），几乎晕倒和昏倒的咒语以及视觉问题。

CRPS的症状在严重程度和持续时间方面有所不同。麦吉尔疼痛指数的一种版本是一种对疼痛进行评分的量表，其CRPS最高，超过了分娩，截肢和癌症。[6]由于CRPS是系统性问题，因此任何器官都有可能受到影响。症状可能会随时间变化，并且每个人的症状都可能不同。症状在一天内甚至可以改变很多次。

以前，CRPS被认为具有三个阶段，但是最近的研究表明，受CRPS影响的人们不会经历连续的阶段，分期系统也不再广泛使用。[7]相反，越来越多的证据指出了CRPS的不同亚型。[7]

原因
复杂局部疼痛综合征并不常见，其原因尚不清楚。 CRPS通常在受伤，手术，心脏病发作或中风后发展。[5] [8]研究者估计，在周围神经损伤的患者中有2–5％，[9]在偏瘫（身体的一侧麻痹）中有13-70％[10]会发生CRPS。此外，一些研究表明，吸烟明显存在于患者中，并且与RSD在统计上相关。它可能通过增强交感神经活动，血管收缩或其他一些未知的神经递质相关机制参与其病理学。该假设基于对53例RSD患者的回顾性分析，结果表明68％的患者和仅37％的对照是吸烟者。结果是初步的，并受其追溯性质的限制。[11]一只肢体中有CRPS的人中，有7％会在另一只肢体中发展为CRPS。[12]

病理生理学
炎症和疼痛感觉改变在中枢神经系统中被认为起重要作用。持续性疼痛和非疼痛性刺激被认为是疼痛的，被认为是由周围神经释放的炎性分子（IL-1，IL2，TNF-α）和神经肽（P物质）引起的。这种释放可能是由于受影响部位的感觉纤维和运动纤维之间的不适当串扰引起的。[13] CRPS不是心理疾病，但疼痛会引起心理问题，例如焦虑和抑郁。通常，社交和职业功能受损。[14]

复杂局部疼痛综合征是一种多因素疾病，其临床特征是神经源性炎症（中枢神经系统肿胀），伤害性敏化（导致极度敏感性或异常性疼痛），血管舒缩功能障碍（导致肿胀和脱色的血流问题）和适应不良的神经可塑性（大脑不断变化并适应不断的疼痛信号）； CRPS是“对组织损伤的异常反应[不适当]”的结果。[4] CRPS的“基础神经元矩阵”被认为涉及认知，运动以及伤害感受过程。针刺刺激受CRPS感染的肢体是痛苦的（机械性痛觉过敏），不仅S1皮层（对侧），S2（双侧）和脑岛（双侧）而且联想-体感皮层都显示“显著增加的激活” （对侧），额叶皮层和前扣带回皮层的一部分。[15]与RSD名称中反映的先前想法相反，似乎交感神经系统外流减少了，至少在受影响的区域（尽管可能有交感神经耦合）[16]。发烧（随着时间增加疼痛感增加）[17]和中枢神经系统（CNS）致敏是似乎与CRPS的诱导和维持有关的关键神经系统过程。[18]

有力的证据表明，N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体在中枢神经系统致敏过程中起重要作用。[19]也有假设认为，CNS谷氨酸水平的升高会促进缠绕和CNS致敏。[18]此外，还有实验证据证明周围神经中存在NMDA受体。[20]由于免疫功能可以调节中枢神经系统的生理功能，因此还假设了多种免疫过程有助于外周和中枢敏化的初步发展和维持。[21] [22]此外，与创伤有关的细胞因子释放，夸大的神经源性炎症，交感神经传入偶联，肾上腺素受体病理学，神经胶质细胞活化，皮层重组[23]和氧化损伤（例如自由基引起的）都是与CRPS的病理生理学有关的因素。 [24]

导致骨矿物质密度降低（直至明显的骨质疏松）的机制仍然未知。可能的解释包括交感神经和副交感神经自主神经系统活动失衡[25] [26] [27]和轻度继发性甲状旁腺功能亢进[28]。然而，尚未发现继发性甲状旁腺功能亢进的诱因。

综上所述，复杂局部疼痛综合征的病理生理学尚未定义。 CRPS具有多种表现形式，可能是多种病理生理过程的结果。[16]

诊断
诊断主要基于临床发现。 1994年，国际疼痛研究协会（IASP）通过的CRPS原始诊断标准现已被2003年创建的“布达佩斯标准”取代，在临床实践和研究中均得到了应用。敏感和具体。[29]此后，它们已被IASP采纳。该标准要求存在疼痛以及感觉，血管运动，呼吸运动和运动或营养改变的病史和临床证据。还指出这是排除诊断。

诊断辅助
没有针对CRPS的特定测试，该测试主要通过观察症状来诊断。但是，可以使用热像仪，出汗检查，X射线，电诊断和交感神经阻滞来建立该疾病的图像。一些患者未经治疗即可好转的事实使诊断变得复杂。此综合征的诊断和/或治疗延迟可能会导致严重的身心问题。早期识别和及时治疗为康复提供了最大的机会。

热成像
目前，已建立的经验证据表明，热成像技术不能作为诊断CRPS的可靠工具。尽管在某些情况下，CRPS可能导致整个患病区域的血流发生可测量的变化，但许多其他因素也可能导致热成像读数发生变化，包括患者的吸烟习惯，某些皮肤洗剂的使用，近期的体育锻炼和既往史创伤到该地区。而且，并非所有被诊断为CRPS的患者都表现出这种“血管舒缩不稳定性”，尤其是在疾病晚期。[30]因此，仅靠热成像不能作为CRPS诊断的确凿证据，而必须根据患者的病史和先前的诊断研究加以解释。[31]

为了最大程度地减少外部因素的混淆影响，接受红外热成像测试的患者必须遵守有关使用某些血管括约肌（即尼古丁和咖啡因），洗剂，物理疗法以及当今其他诊断程序的特殊限制。在测试之前。还可能需要患者停止某些止痛药和交感神经阻滞剂。病人到达热成像实验室后，允许他或她在16-20°C，无通风的稳态房间内穿着宽松的棉质医院袍子达到热平衡约20分钟。然后，技术人员会拍摄患者患肢和未患肢的红外图像，以及患者身体其他部位的参考图像，包括他或她的脸，上背部和下背部。捕获一组基线图像后，一些实验室还要求患者进行冷水自主功能压力测试，以评估其自主神经系统的周围血管括约肌反射的功能。这是通过将患者的未患肢放在冷水浴（约20°C）中五分钟，同时收集图像来执行的。在正常，功能正常的自主神经系统中，患者的四肢会变冷。相反，四肢受累可能表明机体正常的温度调节血管封闭约肌功能受到破坏，有时可能表明潜在的CRPS。[32]

射线照相

闪烁扫描，平片和磁共振成像在诊断上都可能有用。早在CRPS发作后两周即可通过X射线图像检测出斑块状的骨质疏松症（后发性骨质疏松症），这可能是由于患肢四肢不使用所致。患肢的骨骼扫描甚至可以更快地检测到这些变化，并且几乎可以确认这种疾病。骨密度测定法还可用于检测骨矿物质密度的变化。它也可以用于监视治疗结果，因为骨密度测定参数会随着治疗而改善。

超声波
基于超声的骨密度测定法（超声测定法）可能是未来潜在的无辐射技术，用于确定CRPS中骨矿物质密度的降低。[28]此外，这种方法有望量化患肢周围的骨骼结构。[28]该方法仍在实验开发中。

电诊断测试
肌电图（EMG）和神经传导研究（NCS）是CRPS中重要的辅助检查，因为它们是检测神经损伤的最可靠方法之一。它们可以用作区分I型和II型CRPS的主要方法之一，后者根据实际神经损伤的证据而有所不同。 EMG和NCS也是排除或排除其他诊断的最佳测试。 CRPS是一种“排除诊断”，它要求其他任何诊断都不能解释患者的症状。要强调这一点非常重要，因为如果患者实际上具有可以更好地说明其症状的可治疗状况，否则他们可能会被错误诊断为CRPS。一个例子就是严重的腕管综合症（CTS），其表现方式通常与CRPS非常相似。与CRPS不同，CTS通常可以通过手术进行矫正，以减轻疼痛并避免永久性神经损伤和畸形。[33]

EMG和NCS都涉及某种不适感。 EMG涉及使用一根插入特殊肌肉的细针来测试相关的肌肉和神经功能。 EMG和NCS均会产生非常轻微的电击，在正常患者中，这相当于橡皮筋在皮肤上折断。尽管这些测试对于CRPS可能非常有用，但必须在手术前获得知情同意，尤其是对于患有严重异常性疼痛的患者。尽管该测试有用，但这些患者还是希望拒绝该程序以避免不适。

分类
I型，以前称为反射性生活感神经营养不良（RSD），Sudeck萎缩或拟神经营养不良，没有表现出明显的神经病变。由于诊断为CRPS的绝大多数患者都患有这种类型，因此在医学文献中最常将其称为I型。
II型（以前称为因痛）具有明显神经损伤的证据。尽管有神经损伤的证据，但II型CRPS的病因或机制与I型一样未知。
通常根据温度将患者分为两类：一组为“热”或“热” CRPS，另一组为“冷” CRPS。大多数患者（约70％）属于“热”型，据说是CRPS的急性形式。[34]据说冷CRPS表示慢性CRPS较高，并且与麦吉尔疼痛问卷调查评分较差，中枢神经系统受累程度增加以及肌张力障碍患病率较高有关。[34] CRPS感冒患者的预后不良。纵向研究表明，这些患者“临床疼痛预后较差，并显示出与疾病进展相关的持续中枢敏化迹象”。[35]

预防
维生素C可能有助于预防前臂或足踝骨折后的综合症。[36]

治疗
CRPS的治疗通常涉及多种方式。[37]

治疗
物理和职业疗法的证据不足，无法支持其使用。[38]物理疗法的干预措施可能包括经皮电神经刺激，渐进式负重，分级触觉脱敏，按摩和对比浴疗法。在回顾性队列研究（无盲，非随机，有意治疗）中，对50名诊断为CRPS的患者进行了为期两周的多学科康复计划后，患者的主观疼痛和身体知觉评分降低。作者呼吁进行随机对照试验，以探索针对CRPS患者的多学科计划的真正价值。[39]

镜盒疗法
镜箱疗法使用镜箱或独立的镜子对正常肢体进行反射，使患者认为他们在看患肢。然后执行该反射的正常肢体的运动，以使患者看起来就像他们正在用受影响的肢体进行运动一样。镜盒疗法似乎至少对早期CRPS有益。[38]然而，长期以来镜治疗的有益效果仍未得到证实。[40]

运动图像分级
分级的运动图像对于CRPS-1的患者似乎很有用。[41]分级的运动图像是一个顺序过程，包括（a）侧向性重建，（b）运动图像和（c）镜像治疗。[37] [42]

药物治疗
初步证据支持使用双膦酸盐，降钙素和氯胺酮。[38]带有胍乙啶的神经阻滞似乎有害。[38]交感神经阻滞的证据通常不足以支持其使用。[43]肌肉注射肉毒杆菌毒素可能会使症状仅限于一个肢体的人受益。[44]

氯胺酮
氯胺酮是一种解离性麻醉药，有望用于治疗CRPS。[45]如果其他治疗方法无效，则可以低剂量使用。[46] [47]然而，在功能或抑郁方面均未见益处。[47]

双膦酸盐处理
截至2013年，低质量的证据支持使用双膦酸盐。[38] 2009年的一项审查发现“所审查的非常有限的数据表明，双膦酸盐具有减轻CRPS I患者骨丢失相关疼痛的潜力，但是，目前的证据不足以建议在实践中使用它们。” [48]

阿片类药物
阿片类药物如羟考酮，吗啡，氢可酮和芬太尼可有效减轻疼痛。这些药物会上瘾，因此必须在医生的密切监督下进行处方和监测。[49]迄今为止，尚未进行口服阿片类药物治疗包括CRPS在内的神经性疼痛的长期研究。即使没有可靠的科学支持，大多数专家仍认为阿片类药物应作为CRPS全面疼痛治疗计划的一部分。如果其他药物不能提供足够的镇痛作用，应立即开具阿片类药物。[50]

手术
脊髓刺激器
脊髓刺激器似乎是治疗CRPS I型（A级证据）和II型（D级证据）的有效疗法。[51]尽管它们改善了疼痛并改善了生活质量，但对心理健康和总体功能的影响尚不清楚。[52]

背根神经节刺激是一种神经刺激类型，可有效治疗局灶性神经性疼痛。 FDA在2016年2月批准了其使用。准确的研究表明，在CRPS和因果关系的治疗中，背根神经节刺激优于脊柱（背柱）刺激。[53]关于这种治疗方式的进一步研究正在进行中。

交感神经切除术
外科，化学或射频交感神经切除术–交感神经系统受影响部位的中断–可以作为即将发生组织丢失，水肿，反复感染或缺血性坏死的患者的最后手段。[54]然而，几乎没有证据支持这些永久性干预措施来改变患病患者的疼痛症状，除了手术的正常风险（例如出血和感染）以外，交感神经切除术还具有一些特定的风险，例如神经功能的不良变化。

截肢
在医学文献中，没有随机研究对截肢上述反应失败和持续痛苦的患者的反应进行研究。但是，平均而言，大约一半的患者会缓解疼痛，而一半的患者会出现幻肢痛和/或截肢部位的疼痛。与其他任何慢性疼痛综合症一样，大脑可能会因疼痛而长期受到刺激，并且后期截肢可能无法达到预期的效果。在对15位CRPS 1型患者的调查中，有11位回答说截肢后他们的生活更好。[55]由于这是对肢体疼痛的最终治疗方法，因此应将其作为最后的选择。

预后
如果尽早开始治疗，最好在首次出现症状的三个月内，可以在CRPS的治疗上取得良好进展。但是，如果延迟治疗，该疾病会迅速扩散到整个肢体，并且骨骼，神经和肌肉的变化可能变得不可逆转。预后并不总是很好。约翰·霍普金斯医院报告说，有77％的患者从原发部位扩散或在身体其他部位出现耀斑。一个或多个肢体会出现肌肉萎缩，功能丧失以及需要截肢的功能上无用的参数。 RSD / CRPS不会“消耗burn尽”，但是如果尽早治疗，它很可能是可控的。一旦被诊断出患有螨病，应该进入缓解期，进入缓解期后重新出现的可能性就很大。重要的是采取预防措施并寻求立即治疗。

流行病学
CRPS可以发生在任何年龄，诊断时的平均年龄为42岁。[9]它影响男人和女人。然而，女性CRPS的发生率是男性的三倍。[9]

CRPS影响成年人和儿童，青少年和年轻人中报告的CRPS病例数一直在增加，[56]最近的一项观察性研究发现，苏格兰儿童中的发病率为1.16 / 100,000。[57]

历史
目前被称为CRPS的疾病最初是由西拉斯·韦尔·米切尔（Silas Weir Mitchell）在美国南北战争期间描述的，他有时也因发明“因果关系”而被誉为[58]。然而，这个名词实际上是由米切尔的朋友罗布利·邓格里森（Robley Dunglison）创造的，取自希腊语中的热和痛苦。[59]与通常所接受的相反，由于血管舒缩和催汗症状的重要性，这些因果关系肯定是主要的，但源于轻微的神经损伤。 Mitchell甚至认为，引起CRPS的原因是同一神经分布区域上皮肤纤维的变化和未改变的同居。[60] 1940年代，基于交感神经亢进参与病理生理学的理论，使用反射性生活感神经营养不良一词来描述这种情况。[61] 1959年，Noordenbos在因痛症患者中观察到“神经的损害总是部分的。” [62]术语的误用以及对潜在病理生理的怀疑导致了对更好的术语的要求。 1993年，在佛罗里达州奥兰多市举行的特别共识研讨会上，提供了“复杂局部疼痛综合征”的统称，其中因果关系和RSD为亚型。[63]

研究
美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）旗下的国家神经疾病和中风研究所（NINDS）通过向全国主要医疗机构提供资助，支持并开展有关大脑和中枢神经系统的研究，包括与RSDS相关的研究。由NINDS支持的科学家们正在努力开发针对神经系统疾病的有效治疗方法，并最终寻找预防方法。研究人员正在研究治疗CRPS的新方法，并在发生创伤性损伤后更积极地进行干预，以降低患者患此病的机会。此外，由NINDS支持的科学家正在研究交感神经系统的信号如何导致CRPS患者疼痛。这些研究人员使用一种称为微神经造影的技术，可以记录和测量患病患者单神经纤维中的神经活动。通过研究各种假设，这些研究人员希望发现导致CRPS自发性疼痛的独特机制，并且这一发现可能会导致新的阻止疼痛的方法。 NINDS出版的小册子“慢性疼痛：希望通过研究”讨论了克服慢性疼痛综合症的其他研究。

巴斯皇家国立风湿病医院正在进行使用镜面视觉反馈治疗疾病的研究。教给患者如何以最有效的方式降低敏感度，然后逐步使用镜子重写大脑中可能造成这种情况的错误信号。

荷兰目前拥有最全面的CRPS研究计划，这是一项名为TREND的价值数百万欧元的计划的一部分。[64]德国和澳大利亚的研究小组也正在寻求对CRPS的更好理解和治疗。

其他动物
CRPS也已在动物（例如牛）中得到描述。[65]

值得注意的情况
妮娅·弗雷泽（Nia Frazier），《舞蹈妈妈》明星[66]
宝拉·阿卜杜勒（Paula Abdul），歌手，演员，电视名人[67]
吉尔·金蒙特·布斯（Jill Kinmont Boothe），美国滑雪激流回旋冠军[68]
英国残奥会击剑手吉玛·科利斯[69]
申东旭，韩国演员和模特儿[70]
霍华德·休斯（Howard Hughes），美国商业大亨，飞行员，发明家，电影制片人和慈善家[71]
英国残奥会自行车手雷切尔·莫里斯（Rachel Morris）。[72]
辛西娅·图森（Cynthia Toussaint），作家和媒体人格[73]
英国残奥弓箭手丹妮尔·布朗[74]
拉德琳·玛丽·库克（Radene Marie Cook），前LA广播电台的广播员，艺术家和倡导者[75]
比利时残奥运操作Marieke Vervoort [76]

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De Standaard - Rolstoelatlete Marieke Vervoort is overleden