髋关节镜检查

髋关节镜检查是指通过关节镜观察髋臼股（髋）关节内部，并通过微创方法治疗髋关节病理。 该技术有时用于帮助治疗各种关节疾病，并且由于与常规手术技术（有时称为“开放式手术”）相比使用的切口小且恢复时间短而获得了普及。 髋关节镜检查直到最近才行得通，在所用工具和分散髋关节功能方面都采用了新技术，导致髋关节镜检查能力及其普及度最近有所提高。


关节镜切除股骨凸轮病变时的术中透视图像。 上方的仪器是关节镜（观察装置），下方的仪器是用于重塑骨骼的磨钻。

内容
1 历史
2 适应症
3 技术
3.1 凸轮型股骨髋臼撞击
3.2 钳式股骨髋臼撞击
3.3 唇撕裂
3.4 关节外综合征
4 并发症
4.1 麻醉并发症
4.2 手术并发症
5 术后康复
6 结果
7 解剖
8 参考

历史
1912年，丹麦的Severin Nordentoft是第一个描述使用关节镜在关节内部进行观察的人。从那时起，关节镜检查领域就发展到涵盖许多关节的诊断和治疗程序。仪器制造和光学技术的技术进步部分使外科医生有可能获得越来越小的关节间隙的可靠视野。现在，有一个国际髋关节镜检查协会（ISHA），由世界上一些领先的髋关节镜检查专家组成。

关节镜技术已经成为治疗髋部疾病的一种越来越流行的方法。尽管在1970年代首次进行了描述，但自2000年以来，全世界范围内进行的髋关节镜手术的适应症和数量已大大增加。这主要是由于确定了病理状况，例如股骨髋臼撞击（FAI）和髋臼唇的撕裂。

FAI的概念最早由Smith-Petersen描述。[1]然而，现代的FAI诊断和治疗是Ganz在2003年提出的，[2] [3]最初主张使用开放性手术脱位技术来治疗关节内病变。这涉及使用“股骨转子翻转”方法来接近髋关节。这是一种广泛的方法，通常需要在髋骨的侧面开一个较大的切口，使股骨大转子和其附着的肌肉组织脱离以进入关节。通过使用这种方法，可以将髋关节的球旋转出承窝（称为“外科脱位”），从而可以360度进入整个关节。尽管通常认为这种方法是安全的，但它具有固有的风险，这在所有大型切口手术中都是如此。感染和血块的风险始终存在，Ganz和他的同事列举了一些并发症，例如异位骨化（髋部周围新骨形成），神经损伤，大转子无法正常愈合，在形成股骨头后持续疼痛。髋关节的疤痕组织（粘连），以及股骨头血液供应受损的风险很小。患者通常需要住院几天，并且可以延长这种广泛手术后的术后康复时间。结果，外科医生希望在髋关节中更广泛地使用关节镜，以试图避免大型开放手术的可能的陷阱。公认的优点是避免了大的疤痕，减少了失血量，加快了康复时间并减轻了痛苦。[4]髋关节镜检查可以作为门诊手术进行（即无需整夜住院）。

适应症


图6.凸轮和钳子撞击的骨质病理图


图7.复杂的唇裂。 在唇唇和髋臼缘的交界处可见关节镜探头
Hip关节镜检查最初用于诊断无法解释的髋部疼痛，但现在已广泛用于治疗髋关节本身内外的疾病。 最常见的适应症是用于治疗FAI（股骨髋臼撞击）[5]及其相关病理，例如唇裂[6]和软骨异常[7]（参见表1）。

技术


图3.透视照片显示在插入任何器械之前，髋部有少量的牵张
该过程在患者睡着（全身麻醉）或在脊髓麻醉下进行。有两种广泛使用的方法，一种方法是让患者仰卧（仰卧），另一种则使患者侧卧（侧卧）。使用哪种取决于外科医生的喜好。为了进入髋关节中央腔（在球和承窝之间），在将脚放入特殊的靴子后，对受影响的腿施加牵引力。 （见图2）尽管有一些外科医生使用“牵引台”，但这种设备是专门设计的设备，最初设计用于帮助大腿和小腿骨折的手术固定。所需的牵引（或拉力）量借助荧光检查（低剂量便携式X射线）进行评估。 （见图3）通常，仅靠牵引力就无法将球从球窝中转移超过几毫米。一旦外科医生对他们能够接触到髋关节感到满意（即，球会从窝中移开少量），然后为患者涂上防腐剂，并应用手术单。


图4.一根针头进入关节，破坏“抽吸密封”，并以最小的额外牵引力进一步牵开髋关节


图5.直视下的端位置。仪器通过股骨头（左侧）和髋臼唇（右侧）之间的髋关节囊进入关节。
下一步是在X射线引导下将细针插入髋关节。这会破坏接头的“吸气密封”，并在必要时允许进一步撑开（参见图4）。外科医生希望看到球从球窝中移出大约1厘米，这样就可以在不损害关节表面的情况下实现对髋关节的接近。在此阶段，大多数外科医生会向关节中注入液体，以再次确保球和承窝之间有足够的空间以安全地进入器械。然后取下该针。下一步是放置“端”，或将器械通入接头的小孔。这是通过在X射线控制下将新鲜的空心针再次插入关节中来实现的，通常位置略有不同。这样做的原因是，外科医生可以确保针头和随后的插管不会刺入并损坏髋臼唇或软骨关节表面（见图5）。再次，外科医生将对自己的首选位置有自己的看法。通过该空心针，一根细长的柔性导丝进入接头，然后将针从其上移开，将导丝留在原位。在金属丝周围做一个小切口，以允许将较大的套管通过入口放置在金属丝上。因此，金属丝将较大的套管引导到关节中。最常用的套管外径为4.5至5.5 mm。一旦外科医生对套管处于正确位置感到满意，则可以通过手感和X射线引导相结合来拔出导丝。一旦正确放置了第一个入口，一旦摄像机就位，就可以创建任何其他入口，以确保将它们放置在关节表面的风险最小的情况下。可以重复此过程，以获取外科医生需要的尽可能多的进入髋关节的入口点，通常在两到四个之间。这些进入点中的某些将用于观察关节镜，而其他一些将用于手术器械。

然后开始操作，使用各种仪器。当外科医生通过关节镜观察髋关节内部时，其他手术器械则通过其他入口引入。一旦外科医生完成了在球与窝之间（通常称为髋部的“中央隔室”）所需的程序，就释放了牵引力，使髋关节的球紧贴地坐在其窝中。然后，将关节镜移至“外周腔”，该区域仍位于髋关节本身内部，但在其球窝部分之外。

常用的关节镜工具有：钩形探针，用于评估髋关节的完整性和一致性；射频探针，用于消融软组织，也可以使组织表面光滑；以及各种剃须刀或毛刺，可以带走患病的组织。如果髋臼唇需要修复，可以使用专门设计的锚。这绝不是一个全面的清单，因为新仪器正在不断开发中。

凸轮型股骨髋臼撞击


图8：软骨分层使用关节镜探头证实了小部分髋臼软骨从下面的骨上抬起
凸轮撞击是由于股骨头-颈部接合处的异常发展而引起的，从而导致先前称为“手枪式握把畸形”。这种类型的畸形的特征是在头颈部交界处，股骨前部和股骨上颈的异常骨骼数量不同（见图6）。头颈交界处位于髋部球的底部，在此处与短颈相连，而短颈又向下进入股骨或大腿骨本身。头颈部连接处的骨质突起或隆起已被比喻为凸轮，即旋转设备的偏心部件。由于非球形股骨头主要通过屈曲和/或内部旋转被迫进入髋臼，从而导致关节损伤。 [10] [11]这可能会给关节软骨施加压力和剪切力，并可能导致唇骨的撕裂和从下面的骨骼剥离关节软骨，即所谓的软骨脱层（见图8）。[10] [11]

对症凸轮FAI的标准关节镜治疗包括髋部中央腔室的清创术（切除）或修复任何唇[11]和软骨损伤[12]，随后重塑上股骨的头颈交界处（骨软骨胶凝性）在外围隔室[13] [14]中使用类似于电动钻的磨钻（请参见图9）。

钳型股骨髋臼撞击
相反，钳夹撞击是髋关节髋臼侧异常的结果。[2]髋臼可能比正常情况更向后，否则称为髋臼逆行（在AP射线照相上见交叉标志[15]），或者在边缘周围可能有多余的骨头。在髋关节运动过程中，这种结果使股骨颈与髋臼的唇缘和边缘接触的时间比其他情况要早。股骨颈与髋臼边缘的反复接触可能导致唇唇和邻近关节软骨的损坏。由于重复接触，通常可以看到唇内的骨形成或骨化。认为这种类型的撞击也可能导致骨关节炎的发展。

关节镜治疗钳子撞击的目的是减少髋臼对髋关节的过度覆盖。减少承窝对球的覆盖范围的方法包括唇分离或剥开，使用毛刺修剪髋臼边缘，通常在手术结束时用固定器将唇重新连接。除严重的髋关节整体过度覆盖或现有的唇骨已转向骨（或骨化）的情况外，应避免过度进行髋臼缘切除术，以防止医源性增加髋关节接触压力。[ 16]

唇裂撕裂
髋臼唇为围绕股骨头的纤维结构。它对髋关节形成密封，[17]尽管其真正功能尚不清楚。最近的证据表明，这种液压密封对于保持球窝关节[18]的稳定性和降低股骨与髋臼的接触压力至关重要。[19]还已显示，唇肌具有神经供应，因此，如果受损，可能会引起疼痛。[20]唇唇的下侧与髋臼关节软骨相连，因此影响唇唇的任何压缩力也可能导致关节软骨损伤，特别是在两个软骨唇交界处。作为基础过程的一部分，例如FAI或发育异常（浅髋窝），唇唇可能会被破坏或撕裂，或者可能由于创伤事件直接受伤。根据撕裂的类型，可以修剪（清创）或修复唇唇。由于最近的研究表明，如果可以修复唇，从长远来看，结果更容易预测，去除或清除唇的清唇变得不那么受欢迎了。可用多种技术进行唇部修复，主要使用锚钉，这些技术可用于使唇相对于下面的骨骼重新稳定，使其恢复就位。

新技术在髋关节镜检查中很普遍。如果患者先前曾有过唇清创术，唇骨僵化或当前的唇肌过小或受损伤无法修复，则有充分的证据支持通过进行上唇重建来支持创建新的唇肌。[18]上唇重建涉及从患者自己的组织（自体移植）或尸体组织（同种异体移植）创建新的唇。然后用骨锚将新的唇骨固定在适当的位置，然后对髋部进行全面的修复。

关节外综合征
髋关节镜还可用于治疗髋关节囊以外的其他疾病。这些包括大转子转子疼痛综合征（GTPS），断裂髂胫束，[21]梨状肌综合征，深臀综合征[22]和股骨缺血。尽管其中大多数是新描述的技术，但结果似乎令人满意。

并发症
髋关节镜检查通常是一种非常安全的技术。但是，与所有外科手术一样，可能存在陷阱和并发症。这些可分为手术的一般并发症和髋关节镜检查本身特有的并发症。[23]

麻醉并发症
幸运的是，麻醉并发症很少见，但包括术后胸部感染，尿潴留（无法通过尿液），胃肠道问题（便秘，恶心），心脏并发症（例如节律异常）甚至死亡。

手术并发症
尽管很少见，但髋关节镜检查后总有不到1％的感染风险。血凝块的发展（深静脉血栓形成）也是一种风险，可能是由于活动性降低导致静脉血流缓慢所造成的。

有时可能由于手术器械的直接损伤，或者由于需要获得接近关节的牵引力，导致髋关节周围神经受损。由于这个原因，外科医生更喜欢在尽可能短的时间内施加尽可能小的牵引力，以便安全地进入关节。最容易受伤的神经是大腿外侧皮神经。该神经为大腿上部，外侧提供感觉。其他可能受到影响的神经是坐骨神经（导致脚无力抬起-“脚下垂”），股骨（大腿肌肉无力），闭孔（大腿内侧麻木和那些肌肉无力）和阴部神经。阴部神经为生殖器官提供感觉。髋关节镜检查后，对髋部周围软组织结构持续发炎的情况并不少见。尽管有时需要抗炎治疗，但这通常是自限性的，并且会随着时间的推移而改善。最常见的受累区域是臀部外侧（大转子），尽管也可能发生腰肌（直接穿过臀部前方的肌肉）发炎。

与所有关节镜检查程序一样，由于髋关节镜检查是在关节中进行积液进行的，因此存在在手术过程中某些人可能逃逸到周围组织中并引起局部肿胀的风险。有时，这会导致皮肤起泡。但是，肿胀通常在24小时后无需干预即可解决。很少有这种冲洗液可以向上进入腹部。如果发生这种情况，患者可能会在手术后立即抱怨腰痛。

术后康复
每个外科医生将有自己喜欢的理疗时间表。许多网站都在各自的网站上。尽管许多人认为理疗在术后恢复中起着非常重要的作用，但髋关节镜检查后拐杖的可变期很普遍。该制度通常从鼓励自由运动，伸展运动和等距练习开始，随后进行动态，等距和举重练习。通常不建议影响活动至少持续三个月，而接触运动则至少持续四个月。术后第一天使用简单的文具踏板设备可能是术后立即灵活性和活动性的关键。

结果
髋关节镜技术的结果将取决于手术的适应症，也可能取决于外科医生的经验。 发表的报告肯定令人鼓舞，[24] [25]，报告髋关节镜手术结果的研究论文数量正在迅速增加。 近似地，对于通过关节镜进行的FAI手术，手术后一年后80％的患者感觉髋关节得到改善，15％的患者感觉其症状没有改变，而5％的情况可能更糟。 如果正在对早期关节炎（磨损）进行手术，则结果不那么明确，并且较大比例的患者可能不会受益。[26]

解剖学


图1.髋关节的基本解剖
臀部本质上是一个球窝关节。它由股骨头（球）和髋臼（承窝）组成。球和承窝均是一体的，并覆盖有透明软骨（或关节软骨），这使两个表面之间可以平滑，几乎无摩擦地滑动。髋臼的边缘被髋臼唇包围，髋臼唇是包围股骨头的纤维结构。 （参见图1）唇骨充当股骨头周围的密封或垫圈。然而，这并不是它的唯一功能，因为它已被证明具有神经末梢，如果神经末梢受损，可能会引起疼痛。[20]唇的血液供应也得到了证实。[27]关节本身被厚的，纤维状的关节囊包围，该关节囊内层有滑膜。实际上，将髋关节固定的韧带是关节囊的增厚区域，而不是独特的结构。滑膜产生可润滑关节的液体。该液体中含有保持软骨细胞存活所需的营养。共有27条肌肉横穿髋关节，使其成为关节镜下进入人体深处的一部分。这就是为什么髋关节镜检查在技术上要求很高的原因之一。

承窝的软骨内层呈倒置的马蹄形。其中的中间部分称为杯状的窝。结节韧带从胚状窝形成并连接到股骨头。这种功能在成人中的作用尚有争议，但在儿童期，韧带畸形将血管从骨盆带到股骨头。随着年龄的增长，该血管通常变得多余。关节镜下的髋关节外科医生越来越相信，韧带是髋关节的内部稳定器，韧带的病理损伤现已成为引起髋关节疼痛和不稳定的原因。[9] [28]

参考
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