阴道出血

阴道出血是指通过阴道的任何出血，包括阴道壁本身的出血，以及（更常见的）女性生殖系统其他部位（通常是子宫）的出血。[1]通常，它要么是正常月经周期的一部分，要么是由荷尔蒙或其他生殖系统问题引起的，例如异常子宫出血。

怀孕期间的阴道出血可能表明可能发生怀孕并发症，需要进行医学处理。每个阴道的出血量（拉丁文：通过阴道）（PV）通常是由子宫内膜引起的，但也可能是子宫或宫颈病变，阴道引起的，很少是由输卵管引起的。在怀孕期间，它通常但并非总是与怀孕本身有关。

生殖年月经期间每月定期阴道流血，是正常的生理过程。在生殖年期间，每月月经之间（月经间出血）发生的出血过多（月经过多或月经期大出血），比每21天（子宫异常出血）更频繁地发生，很少发生（月经过少），或发生在阴道性生活后（性生活后出血）应进行评估。

阴道异常出血的原因因年龄而异[2]，并且这种出血可能是特定医学状况的征兆，从激素失衡或无排卵到恶性肿瘤（宫颈癌，阴道癌或子宫癌）。在年幼的儿童或有认知障碍的老年人中，出血的来源可能并不明显，可能是来自尿道（血尿）或直肠而不是阴道，尽管大多数成年女性都可以识别出血部位。[ 3]当青春期前儿童或绝经后妇女发生阴道流血时，总是需要进行检查。[4] [5] [3]

内容
1 鉴别诊断
1.1 小儿出血
1.2 绝经前妇女
1.3 孕妇
1.4 绝经后妇女
2 诊断
2.1 绝经后出血
2.2 FIGO分类
3 并发症
4 参考

鉴别诊断
一项旨在简化月经出血异常的术语和定义的国际程序已经确定了正常月经的参数。[6] [7] 阴道异常出血的原因因年龄而异。[2]

小儿出血
如果在初潮的预期时间之前以及没有适当的青春期发育的情况下发生儿童出血，则值得关注。 青春期开始发作之前的出血值得评估。 它可能是由于本地原因或激素因素引起的。[4] [5] 在儿童中，确定出血的来源可能具有挑战性，“阴道”出血实际上可能来自膀胱或尿道或直肠。[8]

出生后第一周的阴道出血是常见现象，[9]儿科医生通常在医院分泌物时与新妈妈讨论。[10] [11]在儿童时期，其他可能的原因包括阴道中有异物，伤口（偶然或非偶然，即儿童性虐待或性骚扰），尿道脱垂，阴道感染（阴道炎），外阴溃疡，外阴皮肤病如地衣硬化，很少有肿瘤（良性或恶性阴道肿瘤，或产生激素的卵巢肿瘤）。激素原因包括中枢性早熟或周围性早熟（McCune-Albright综合征）或原发性甲状腺功能减退症。

虽然症状通常使父母感到震惊，但大多数原因是良性的，尽管排除性虐待或肿瘤特别重要。为了排除阴道异物或肿瘤，可能有必要进行麻醉检查（EUA），尽管专为诊室麻醉而设计的仪器有时可用于局部麻醉的孩子进行检查室阴道镜检查，从而排除了镇静或全身麻醉的需要以及手术时间。[12]

绝经前妇女
在绝经前的妇女中，由于怀孕并发症（例如自然流产，异位妊娠或胎盘的异常生长）可能会导致出血，即使该妇女并未怀孕也是如此。[13]在诊断和管理方面必须牢记这种可能性。此外，必须牢记并非由子宫本身引起的出血的可能性，并应进行妇科检查以寻找外阴或阴道病变，以及由STI引起的宫颈出血如宫颈炎[13]。

未怀孕的绝经前妇女子宫异常出血的原因已通过FIGO（国际妇产科联合会）PALM-COEIN系统进行了分类。[14]该首字母缩写词代表息肉，子宫腺肌病，平滑肌瘤，恶性肿瘤和增生，凝固性疾病，排卵障碍，子宫内膜疾病，医源性原因和未分类。 FIGO月经紊乱小组在国际专家的建议下，建议对异常出血的简化描述，该异常描述应舍弃诸如月经过多，子宫出血，月经过多和子宫功能失调（DUB）等不精确的术语，而应采用简单的英语描述阴道出血的描述。就周期规律性，频率，持续时间和容量而言，出血。[15]

PALM的病因与子宫的结构，解剖学和组织病理学的病因有关，可以通过超声或活检等成像技术进行评估，以查看病灶的组织学。[16]子宫内膜息肉是良性生长，通常在妇科超声检查中发现并经证实盐水输注超声检查或宫腔镜检查，通常与子宫内膜活检相结合，可提供组织病理学证实。在使用阴道窥镜进行妇科检查时，可以看到宫颈息肉，并且通常可以通过较小的诊室程序将其切除。子宫腺肌病是子宫内膜腺体存在于子宫肌层的一种状况，人们对其引起异常出血的发病机理和机制进行了争论。[17]子宫平滑肌瘤，通常称为子宫肌瘤，是常见的，大多数肌瘤无症状。[2]平滑肌瘤的存在可能不是异常出血的原因，尽管位于粘膜下层的肌瘤最有可能引起异常出血。[16] PALM-COEIN系统的“恶性肿瘤和增生”类别包括生殖道恶性肿瘤，包括外阴癌，阴道癌，子宫颈癌和子宫癌。子宫内膜增生属于异常出血的这一PALM类别，在肥胖或有慢性无排卵病史的女性中更为常见。当子宫内膜增生与非典型细胞相关时，它可以发展为癌症或与之同时发生。[2]尽管子宫内膜增生和子宫内膜癌在绝经后妇女中最常见，但大多数子宫内膜癌女性的出血异常，因此在生殖年女性中必须考虑诊断。[2] [16]

COEIN异常出血的原因与结构原因无关。[16]异常出血的原因（最常见的是月经期大出血）可能与凝血功能障碍或鼻炎有关。[18] von Willebrand病是最常见的凝血病，大多数患有von Willebrand病的妇女都有月经期大出血。[18]在月经期大出血的女性中，高达20％会患有出血性疾病。[19]由于月经初潮是患有出血性疾病的女性的常见症状，因此月经期大出血。在回顾性研究中，高达62％的月经期大出血的青少年发现了出血性疾病。[20]排卵功能障碍或无排卵是异常出血的常见原因，可能导致不规则和无法预测的出血，以及包括大量出血在内的血流变化。排卵障碍的内分泌原因包括多囊卵巢综合征（PCOS），甲状腺疾病，高泌乳素血症，肥胖症，饮食失调（包括神经性厌食症或贪食症）或运动与热量摄入不平衡。

子宫内膜异常出血的原因包括子宫内膜，子宫内膜炎的感染，这可能是在流产（自然流产）或分娩后发生的，或者可能与性传播的子宫，输卵管或骨盆的性传播感染有关，通常称为盆腔炎（ PID）。子宫内膜异常出血的其他原因可能与子宫内膜自愈或发展血管的方式有关。[16]异常出血的最常见医源性原因与激素药物的治疗有关，例如避孕药，贴剂，戒指，注射剂，植入物和宫内节育器（IUD）。激素疗法治疗更年期症状也会引起异常出血。在这种激素治疗期间发生的计划外出血被称为“突破性出血”（BTB）。突破性的出血可能是由于激素治疗方法不一致导致的，尽管在方法启动后的最初几个月中，即使使用得当也可能发生，并且最终可能影响药物治疗方案的依从性。[21]如果漏服药，口服避孕药突破性出血的风险更大。[22] PALM-COEIN系统的“未分类”类别包括可能罕见的病症，或者其对异常出血的贡献尚未得到充分认识或理解的疾病。[16]

孕妇
早孕的15-25％发生阴道出血。[23]其中一半继续流产，另一半使胎儿流产。[24]原因很多，包括胎盘外缘小静脉破裂。它也可能预示着流产或异位妊娠，这就是为什么需要紧急超声来区分这两种原因的原因。怀孕初期出血可能是流产的先兆或不完全的迹象。

在中期或中期，前置胎盘（部分或完全覆睑宫颈的胎盘）可能会严重出血。胎盘早剥通常与子宫出血以及子宫疼痛有关。[25]

绝经后妇女
子宫内膜萎缩，子宫肌瘤和子宫内膜癌是绝经后阴道出血的常见原因。 约有10％的病例归因于子宫内膜癌。[26] 子宫肌瘤是由位于子宫壁内和周围的肌肉细胞和其他组织构成的良性肿瘤。[27] 患有肌瘤的妇女并不总是有症状，但是有些人会在不同时期发生阴道流血，性生活中的疼痛和下背部疼痛。[28]

诊断


由于绝经后出血而进行了宫腔造影。在连续图像中，息肉比在图像中看到的子宫腔内自由移动的碎屑更不动。
通常可以根据出血史，体格检查和其他适当的医学检查来识别出血的原因。用于评估阴道出血的身体检查通常包括使用窥镜对子宫颈进行可视化，双手检查和直肠阴道检查。这些重点是寻找出血的来源并寻找可能导致出血的异常情况。另外，检查并触诊腹部以确定出血是否起源于腹部。通常也要进行妊娠试验。[29]如果出血过多或持续时间较长，则CBC可用于检查贫血。子宫内膜异常可能需要通过宫腔镜检查并进行活检或刮除术。

在紧急或急性情况下，阴道流血会导致血容量不足。[29]性生活后出血是性生活后发生的出血。

治疗将针对原因。如果对妇女造成困扰，则在生殖年期间的激素性出血问题通常可以通过联合口服避孕药来解决。

绝经后出血
在绝经后出血中，美国指南认为经阴道超声检查是确定哪些妇女子宫内膜癌高风险的合适的一线手术。在以下情况下，绝经后出血妇女的子宫内膜厚度的临界值应为3 mm或更小：

一年或更长时间未使用激素替代疗法
由雌激素和孕激素组成的连续激素替代疗法的使用
对于接受序贯激素替代疗法（包括雌激素和孕激素）的女性，应使用5 mm或更小的临界值。

如果子宫内膜厚度等于截留阈值或更薄，并且超声检查可以使人放心，则无需采取进一步的措施。如果症状再次出现，则应进行进一步的调查。

如果超声检查不能令人放心，则应进行宫腔镜检查和子宫内膜活检。活检可以通过在住院或门诊患者宫腔镜检查的同时进行刮宫术或通过使用子宫内膜采样设备（例如吸管）来进行，而超声检查后实际上可以直接进行。

FIGO分类
主要文章：FIGO子宫出血的分类


FIGO系统1.生殖年中正常和异常子宫出血（AUB）的定义和命名系统。
在2011年，国际妇产科联合会（FIGO）认可了两种系统，旨在在生殖年内为患有异常子宫出血（AUB）的女性提供研究，教育和临床护理服务。

并发症
严重的急性出血，例如由异位妊娠和产后出血引起的出血，会导致血容量不足（血液从循环中耗竭）并发展为休克。这是紧急医疗情况，需要住院治疗和静脉注射液体，通常需要输血。一旦恢复了循环量，便会进行调查以确定出血来源并加以解决。[29]不可控制的威胁生命的出血可能需要子宫动脉栓塞（阻塞供血血管的血管），剖腹手术（腹部的外科手术开口），偶尔需要进行子宫切除术（切除子宫）。

长期阴道失血可能引起的并发症是缺铁性贫血，这种疾病会潜伏地发展。消除病因将解决贫血，尽管某些女性需要补充铁或输血以改善贫血。

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