膀胱突出（症）

膀胱突出症，也称为脱垂膀胱，是一种医学状况，其中女性的膀胱向阴道内隆起。[1] [5]有些可能没有症状。[6]其他人可能会出现排尿困难，尿失禁或尿频[1]。并发症可能包括尿路反复感染和尿潴留。[1] [7]膀胱突出和脱垂的尿道经常一起出现，被称为膀胱尿道憩室。[8]膀胱突出会对生活质量产生负面影响。[9] [10]

原因包括分娩，便秘，慢性咳嗽，举重，子宫切除术，遗传学和超重。[1] [2] [6]潜在的机制包括削弱膀胱和阴道之间的肌肉和结缔组织。[1]诊断通常基于症状和检查。[1]

如果膀胱突出引起的症状很少，则建议避免沉重的负担或拉紧。[1]对于那些症状较明显的患者，建议阴道阴道子宫环，骨盆肌肉锻炼或手术。[1]通常进行的手术类型称为阴道缝合术。[11]随着年龄的增长，这种情况变得更加普遍。[1] 50岁以上的女性中约有三分之一受到了某种程度的影响。[5]

内容
1 体征和症状
1.1 并发症
2 原因
2.1 危险因素
3 诊断
3.1 评分
3.2 分类
4 预防
5 治疗
5.1 非手术
5.2 手术
6 流行病学
7 历史
8 参考

体征和症状
膀胱突出的症状可能包括：

阴道隆起
阴道有东西掉下来的感觉
骨盆沉重或饱胀感[1] [12]
排尿困难
排尿不完全的感觉
频繁或紧急排尿[12] [1]
大便失禁[13]
尿路感染[7] [12]
背部和骨盆疼痛
疲劳
痛苦的性生活[12]
出血[14]
从正常位置跌落并进入阴道的膀胱会引起某种形式的大小便失禁和膀胱不完全排空。[1]

并发症
并发症可能包括尿潴留，尿路反复感染和尿失禁。[1] [7]阴道前壁实际上可能从阴道口突出（开口）。这会干扰性活动。[6]尿潴留者经常发生尿路反复感染。[15]此外，尽管可以治疗膀胱突出，但某些治疗可能无法缓解令人不安的症状，因此可能需要进一步治疗。膀胱突出症可能会影响生活质量，患有膀胱突出症的女性倾向于避免离开家和社交场合。由此产生的失禁使妇女处于被安置在疗养院或长期护理机构中的风险。

原因
当女性膀胱与阴道之间的肌肉，筋膜，肌腱和结缔组织减弱或分离时，就会发生膀胱突出[2] [16]。可能发生的膀胱突出类型可能是由于一，二或三个阴道壁附着失败：中线缺损，阴道旁缺损和横向缺损。中线缺损是由阴道壁过度伸展引起的膀胱突出。阴道旁缺陷是在腱弓筋膜骨盆处的阴道结缔组织分离；横向缺损是指耻骨筋膜从阴道顶部（顶点）脱落。[2]分娩的妇女中有40-60％有盆腔脱垂。[17] [18]在患有膀胱突出症的女性中发现了肌肉损伤。与未生育的妇女相比，生育妇女更容易发生这些伤害。这些肌肉损伤导致对阴道前壁的支撑减少。[19]

一些患有结缔组织疾病的女性易患前阴道壁塌陷。多达三分之一的马凡氏综合征女性有阴道壁塌陷史。妇女的Ehlers-Danlos综合征与4分之3的比率有关。[6]

风险因素
膀胱突出发展的风险因素是：

涉及繁重工作或有繁重工作的历史
怀孕和分娩
慢性肺疾病/吸烟
膀胱突出的家族史[20] [21]
锻炼不正确[15]
种族（西班牙裔和白人的风险更大）[22]
低雌激素症
骨盆底
结缔组织疾病
脊柱裂[6]
子宫切除术[23]
盆腔器官的癌症治疗[24]
分娩; 与出生人数相关
钳子输送
年龄
长期腹腔高压
慢性阻塞性肺疾病
便秘[12]
肥胖[6]
结缔组织疾病使妇女容易发展为膀胱突出和其他盆腔器官脱垂。 当胶原纤维的结构改变并变弱时，阴道壁的组织抗张强度就会降低。[6]

诊断
膀胱突出有两种类型。首先是膨胀。认为这是由于阴道壁过度伸展所致，并且通常与衰老，更年期和阴道分娩有关。当皱纹不可见甚至不存在时，可以观察到。第二类是位移。移位是支持组织的脱离或异常伸长。[25]

膀胱突出的初步评估可以包括盆腔检查，以评估当女性被要求承受压力或剧烈咳嗽时的尿液渗漏（Valsalva动作），并测量和评估阴道前壁的膀胱突出外观。 [26] [27]如果妇女在排空膀胱方面有困难，则临床医生可以测量排尿后留在妇女膀胱中的尿液量，即空洞残留。这是通过超声波测量的。膀胱尿道造影图是一项排尿测试，涉及在排尿时对膀胱进行X射线检查。此X射线显示膀胱的形状，并让医生查看可能阻塞尿液正常流动的任何问题。[1]尿液培养和敏感性测试将评估可能与尿潴留有关的尿路感染的存在。[12]可能需要进行其他检查才能发现或排除泌尿系统其他部位的问题。[1]鉴别出Skene腺体和Bartholin腺体可能发炎，将有助于鉴别诊断。[28]

等级
存在许多等级来对膀胱突出的严重性进行分级。

1996年开发的骨盆器官脱垂量化（POP-Q）评估量化了膀胱突出到阴道的下降。[6] [13] POP-Q提供了对前，后和顶端阴道壁的支持的可靠描述。它使用客观，精确的测量值作为参考点，处女膜。使用POP-Q进行分阶段进行膀胱突出和其他原因导致的阴道脱垂，其范围从报告为POP-Q阶段0或I的良好支持（无下降到阴道）到包括脱垂的POP-Q评分IV除了处女膜。它还用于量化其他结构进入阴道腔及其下降的运动。[6] [13]

巴登－沃克中途记分系统是第二常用的系统，当膀胱仅向阴道短距离下垂时，分类为轻度（1级）。 （2级）膀胱突出，膀胱下沉到足以到达阴道口；和（等级3）当膀胱通过阴道开口隆起时。[1] [29]

分类
膀胱突出可进一步描述为顶，内侧，外侧或中外侧。

Apical膀胱突出位于阴道的上三分之一。涉及的结构是骨盆内筋膜和韧带。主要的韧带和子宫骶骨韧带悬挂着上阴道穹顶。认为该部位的膀胱突出是由于主韧带缺损所致。[16] [25]

内侧膀胱突出形成于阴道中部，与子宫骶骨韧带和耻骨筋膜的矢状悬吊系统缺损所提供的悬吊缺损有关。耻骨筋膜可能变薄或撕裂并形成膀胱突出。诊断的辅助手段是在阴道上皮细胞上形成一个“光泽”斑点。这种缺陷可以通过MRI评估。[16] [25]

当膀胱会阴肌及其韧带-筋膜均出现缺损时，就会形成膀胱外侧突出。韧带－筋膜为阴道的外侧形成“吊床状”的悬吊和支撑。该侧向支撑系统的缺陷导致缺乏膀胱支撑。侧向发展的膀胱突出与前阴道壁和筋膜筋膜骨盆–基本韧带结构之间的解剖失衡有关。[16] [25]

预防
膀胱突出症可能足够温和，不会导致困扰女性的症状。在这种情况下，防止它恶化的步骤包括：

戒烟
减肥
骨盆底强化
慢性咳嗽的治疗
保持健康的排便习惯
吃高纤维食物
避免便秘和劳损[22] [6]

治疗
治疗选择的范围从不进行轻度膀胱突出的治疗到进行更广泛的膀胱突出的手术。[1]如果膀胱突出不适，临床医生可能只建议避免过分举重或拉紧，否则可能导致膀胱突出恶化。如果症状较轻，医生可能会建议使用子宫托，这是一种放置在阴道中的装置，用于将膀胱固定在适当位置并阻止突出。[12] [23]治疗可以包括非手术和手术管理的组合。治疗的选择还与年龄，有孩子的愿望，障碍的严重程度，继续性生活的愿望以及妇女可能患有的其他疾病有关。[6]

非手术
膀胱突出通常通过非手术方式治疗：

子宫托–这是插入阴道中以支撑阴道前壁的可移动设备。子宫托有许多不同的形状和大小。子宫托的使用有时会引起并发症。[6]
骨盆底肌肉疗法–加强阴道支撑的骨盆底肌肉锻炼可能会有所帮助。可以开具专门的物理疗法来增强骨盆底肌肉。[1] [12]
饮食变化–摄入高纤维食物将有助于促进肠蠕动。[1]
雌激素–阴道内给药有助于预防盆腔肌肉萎缩[12]

手术
修复阴道前壁的手术可与其他可修复盆腔器官支持的其他部位的手术相结合，例如前后修复和阴道前阴道术。[12]膀胱突出术的治疗通常伴随着更具侵入性的子宫切除术[30]。由于膀胱突出修复的失败率仍然很高，因此可能需要进行其他手术。[13]接受手术以修复膀胱突出的女性在未来十年内有17％的人需要进行其他手术。[31]

膀胱突出的手术治疗将取决于缺陷的原因以及其是否发生在阴道前壁的顶部（顶点），中部或下部。手术的类型还取决于支撑结构和阴道壁之间存在的损伤类型。[2]阴道复制术是最常见的外科修复术之一。[30]该手术过程包括对阴道组织进行纵向折叠，将其缝合到位，并对侵入的膀胱壁产生更强的抵抗力。有时使用外科手术网来加强阴道前壁。[6]它的故障率为10–50％。[32] [30]在某些情况下，外科医生可能会选择使用手术网片来加强修复。[30]

在手术过程中，阴道壁的修复包括折叠然后缝合阴道和膀胱之间的现有组织以加强阴道。[1] [11]这样可以收紧组织层，以促进骨盆器官的置换到正常位置。手术还为膀胱提供了更多的支持。该手术由专门从事妇科的外科医生完成，并在医院进行。麻醉根据每个女人的需要而有所不同。恢复可能需要四到六个星期。[1]可以进行其他手术治疗来治疗膀胱突出。对阴道壁的支持是通过阴道旁缺损修复来完成的。这是通常通过腹腔镜进行的手术，通过腹部对韧带和筋膜进行。修复了外侧韧带和支撑结构，有时将其缩短以向阴道壁提供额外的支撑。[30]

阴道-骶骨固定术是一种稳定阴道穹窿（阴道最上部）的程序，通常被选作膀胱突出症的治疗方法，尤其是如果先前的手术未能成功的话。该过程包括将阴道穹窿连接到骶骨。成功率为90％。[30]一些妇女选择不做手术来闭合阴道。这项称为“阴道闭合术”的手术通过闭合阴道开口来治疗膀胱突出。对于不想再进行阴道性生活的女性，这可以是一种选择。[22]

如果还存在肠膨出/乙状结肠镜或直肠/结肠脱垂，则在计划和进行修复时，手术治疗将考虑到这种并发情况。[2]手术修复前阴道施用的雌激素可增强阴道组织，当使用网眼或缝线进行修复时可提供更成功的结果。雌激素治疗后阴道厚度增加。[31]关于膀胱突出的外科手术治疗的另一篇评论描述了一种更成功的治疗方法，该方法将韧带和筋膜更牢固地附着在阴道上，以提升和稳定阴道。[33]

术后会出现并发症。膀胱突出手术治疗后的并发症有：

麻醉的副作用或反应
流血
感染
痛苦的性生活
尿失禁
便秘[32]
膀胱损伤
尿道损伤
尿路感染。[30] [7]
网眼引起的阴道糜烂[12]
手术后，一名妇女被指示限制其活动并监测自己是否有感染迹象，例如体温升高，有恶臭的分泌物和持续的疼痛。临床医生可能建议避免打喷嚏，咳嗽和便秘。咳嗽时夹住腹部可为切开区域提供支撑，并减轻咳嗽时的疼痛。[12]这是通过在咳嗽期间对手术部位施加轻微压力来实现的。[34] [35]

盆腔器官的复发性手术可能不是由于手术未能纠正膀胱突出而引起的。随后的手术可能与原发手术直接或间接相关。[13]脱垂可发生在阴道的不同部位。最初的修复后，可以进行进一步的手术来治疗网状移位，疼痛或出血的并发症。可能需要进一步手术治疗失禁。[13]

外科治疗的目标之一是将阴道和其他骨盆器官恢复到解剖上的正常位置。对于可能只希望缓解症状并改善生活质量的女性而言，这可能不是最重要的结果。国际泌尿妇科学协会（IUGA）建议，所收集的有关膀胱突出和盆腔器官修复成功的数据包括是否存在症状，满意度和生活质量。成功结果的其他指标应包括围手术期数据，例如手术时间和住院时间。标准化医疗保健生活质量应成为成功解决膀胱突出症的措施的一部分。 IUGA的建议中包括有关短期和长期并发症的数据，以更好地评估每种手术的风险收益率。[13]目前对使用生物移植相对于天然组织或手术网片的优越性的研究表明，使用移植物可提供更好的结果。[36]

流行病学
一项大型研究发现，女性一生中的比例为29％。其他研究表明复发率低至3％。[13]

在美国，每年进行超过200,000例盆腔器官脱垂手术，其中81％用于矫正膀胱突出。[14] [11]与其他盆腔器官和结构的脱垂相比，膀胱突出最常发生。[13] [14]发现膀胱突出是阴道穹窿脱垂的三倍，是阴道后壁缺损的三倍。膀胱突出的发生率约为每100妇女年9。症状的最高发生年龄在70到79岁之间。根据人口增长统计，到2050年，美国的脱垂妇女人数将至少增加46％。子宫切除术后矫正脱垂的手术率为每1000名妇女年3.6个。[13]

历史


古希腊治疗膀胱突出的方法
值得注意的是，在许多较古老的文化和地区都提到了膀胱突出。[37]公元前1500年埃及人写道“子宫坠落”。公元前400年一位希腊医生记录了他的观察和治疗方法：

“患者被绑在梯形框架上后，她被向上倾斜，使其头部朝着框架的底部。然后，该框架大约或快或慢地上下移动大约3-5分钟。如果患者处于倒立位置，则认为重力和摇动会使生殖道萎缩的器官恢复到正常位置。” [37]

希波克拉底关于脱垂原因有自己的理论。他认为最近的分娩，脚湿，“性过度”，劳累和疲劳可能是导致这种情况的原因。希波克拉底的女sonPolybus写道：“通过使用局部收敛剂，填充在阴道中的天然海绵或在阴道中放置半个石榴来治疗脱垂的子宫。”公元350年，另一位名叫索拉努斯（Soranus）的医生描述了他的治疗方法，该方法指出应在插入石榴之前将石榴浸入醋中。如果该妇女卧床休息并减少液体和食物的摄入量，则可以提高成功率。如果治疗仍然不成功，则将妇女的双腿绑在一起三天。[37]

1521年，贝伦加里奥·达·卡皮（Berengario da Carpi）进行了第一次脱垂手术。这是用绳子绑住脱垂物，将其拧紧两天，直到不再可行，然后将其切断。然后将葡萄酒，芦荟和蜂蜜加到一残端上。[37]

1700年代，瑞士妇科医生Peyer发表了膀胱突出的描述。他能够描述和记录膀胱突出和子宫脱垂。 1730年，Halder将膀胱突出症与分娩联系起来。在同一时间，人们开始努力标准化今天仍然熟悉的术语。 1800年代，麻醉，缝合，缝合材料的手术进展以及约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）的防腐理论得到接受，改善了膀胱突出妇女的预后。最初的外科手术技术是在女性尸体上进行的。 Geradin在1823年提出，可以进行切口和切除术来提供治疗。 1830年，迪芬巴赫（Dieffenbach）对一名在世妇女进行了第一次阴道解剖。 1834年，门德（Mendé）提出可以对组织边缘进行解剖和修复。 1859年，胡奎尔（Huguier）提出将子宫颈切除术用于解决伸长问题。[37]

1866年，提出了一种校正膀胱突出的方法，该方法类似于当前的程序。 Sim随后开发了另一种不需要对阴道壁进行全层解剖的手术。 1888年，另一种治疗前阴道壁的方法曼彻斯特将前阴道壁修复与子宫颈切开术和会阴手术结合在一起。怀特在1909年指出，膀胱突出修复的复发率很高。此时，建议将阴道重新连接以支撑结构更成功，并且复发率更低。 1976年再次提出了相同的建议，但进一步的研究表明，复发率并不好。[37]

1888年，尝试了进入腹部的治疗方法，以使其重新附着。一些人对此表示不同意，并建议通过腹股沟管入路。 1898年，提出了进一步的腹部入路。直到1961年才开始使用进一步的进展，直到1961年开始使用阴道前壁与Cooper韧带的重新连接。不幸的是，即使前路修复成功，一些患者仍发生阴道后壁脱垂[37]。

1955年，使用网格支撑骨盆结构开始使用。 1970年，猪的组织开始用于外科手术中加强阴道前壁。从1976年开始，随着外科手术摘除用于治疗膀胱脱垂的阴道的缝合，缝合方法开始有所改善。 1991年，人们开始质疑有关骨盆支撑结构详细解剖的假设，以了解某些骨盆结构的存在和其他骨盆结构的不存在。最近，正在使用干细胞，机器人辅助的腹腔镜手术来治疗膀胱突出症。[37]

另见
Hysterectomy
大便失禁
乙状结肠镜
Urethropexy
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