妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病（GTD）是用于一组与妊娠有关的肿瘤的术语。这些肿瘤很少见，当子宫中的细胞开始不受控制地增殖时就会出现。形成妊娠滋养细胞肿瘤的细胞被称为滋养细胞，它们来自在怀孕期间生长形成胎盘的组织。

GTD有几种不同的类型。葡萄胎在大多数情况下是良性的，但有时可能发展成浸润性葡萄胎，或在极少数情况下发展成绒毛膜癌，可能迅速扩散[1] [2]，但对化学疗法非常敏感，并且具有预后很好。妊娠滋养细胞是细胞生物学家特别感兴趣的，因为这些细胞像癌症一样侵入组织（子宫），但是与癌症不同，它们有时“知道”何时停止。

GTD可以模拟怀孕，因为子宫可能含有胎儿组织，尽管异常。该组织可能以与正常怀孕相同的速度生长，并产生绒毛膜促性腺激素，这是一种可监测胎儿健康的激素。[3]

尽管GTD会极大地影响育龄妇女，但绝经后妇女很少发生这种情况。[4]


中间滋养细胞，蜕膜和葡萄胎的显微照片（图像底部）。H&E染色.

内容
1 类型
2 原因
3 诊断
3.1 鉴别诊断
4 治疗
4.1 跟进
5 预后和分期
5.1 再次怀孕
5.2 重复GTD的风险
5.3 持续性滋养细胞疾病
5.4 与正常胎儿共存的GTD，也称为“双胎妊娠”
6 流行病学
7 术语
8 参考

种类
GTD是五个紧密相关的肿瘤（一个良性肿瘤和四个恶性肿瘤）的通用名称：[5]

良性肿瘤
葡萄胎
在这里，首先将受精卵植入子宫，但胎儿周围的一些细胞（绒毛膜绒毛）不能正常发育。怀孕是不可行的，正常的怀孕过程会变成良性肿瘤。葡萄胎有两种亚型：完全葡萄胎和部分葡萄胎。

四种恶性肿瘤
侵袭性葡萄胎
绒毛膜癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤
上皮样滋养细胞肿瘤
所有五个密切相关的肿瘤都在胎盘中发展。所有五个肿瘤均来自滋养细胞。滋养细胞是在胎儿的早期发育中形成胚泡壁的膜。在正常妊娠中，滋养细胞有助于将受精卵植入子宫壁。但是在GTD中，它们会发展成肿瘤细胞。

原因
两个主要危险因素增加了GTD发生的可能性：1）女性未满20岁或35岁以上，以及2）以前曾有GTD。[6] [7] [8]

尽管磨牙妊娠影响所有年龄段的妇女，但16岁以下和45岁以上的妇女发生磨牙妊娠的风险增加。[9]

来自亚洲/具有亚洲种族是一个重要的危险因素。[10]

葡萄胎是胎盘发育过度的异常观念。发生了受孕，但胎盘组织生长非常快，而不是支持胎儿的生长。[11] [12] [13]

由于没有功能性DNA的母体卵，完整的葡萄胎状没有胎儿组织，也没有母体DNA。最常见的是，单个精子复制并给空卵子受精。较少见的是，两个单独的精子使一个空卵子受精（分散受精）。

部分葡萄胎有胎儿或胎儿细胞。它们起源是三倍体，包含一组母本单倍体基因和两组父本单倍体基因。它们几乎总是在正常卵子的分散受精后发生。

GTD的恶性形式非常罕见。 GTD的恶性形式中约有50％来自葡萄胎。

诊断
可以通过在怀孕期间进行的常规检查，例如血液检查和超声检查，或通过流产或流产后进行的检查来诊断GTD病例。[14]阴道出血，子宫增大，骨盆疼痛或不适以及呕吐过多（催吐作用）是GTD的最常见症状。但是GTD也会导致血清hCG（人类绒毛膜促性腺激素）升高。由于妊娠是迄今为止血清hCG升高的最常见原因，因此临床医生通常首先会怀疑妊娠合并症。但是，在GTD中，hCG的β亚基（βhCG）也总是升高。因此，如果临床上怀疑有GTD，则还应测量血清βhCG。

GTD的初始临床诊断应从组织学上确认，这可以在葡萄胎的葡萄胎妇女排空妊娠后进行（见下文治疗）[15]。但是，恶性GTD是高度血管性的。如果临床上怀疑有恶性GTD，则禁止进行活检，因为活检可能会危及生命。

任何妊娠后持续出现异常阴道出血的妇女，以及任何妊娠后出现急性呼吸道或神经系统症状的妇女，也应接受hCG检测，因为这可能是迄今为止尚未诊断的GTD的征兆。

在某些患者中，可能会出现一些甲亢的体征和症状，以及甲状腺激素水平的升高。拟议的机制是将hCG附着在TSH受体上，并像TSH一样弱地起作用。[16]

鉴别诊断
这些不是GTD，也不是肿瘤[17]
胎盘部位过大
胎盘部位结节
两者均由中间滋养层组成，但它们的形态特征和临床表现可能有很大差异。

夸大的胎盘部位是一种良性，非癌性病变，其植入部位的中间滋养层细胞数量增加，渗透到子宫内膜和下层子宫肌层。正常妊娠或流产后可能会出现胎盘过大的情况。无需特殊治疗或随访。

胎盘部位结节是绒毛膜型中间滋养细胞的病变，通常较小。在子宫颈中发现40％至50％的胎盘部位结节。他们几乎总是外科手术后的偶然发现。无需特殊治疗或随访。

治疗
始终需要治疗。

葡萄胎的治疗包括排空妊娠。[18] [19] [20] [21] [22]疏散将导致症状缓解，并防止以后出现并发症。吸刮术是首选的疏散方法。如果女性患者不希望再怀孕，则可以选择子宫切除术。葡萄胎也已成功地用全身（静脉）甲氨蝶呤治疗。[23]

浸润性葡萄胎或绒癌的治疗方法通常是相同的。两者通常都用化学疗法治疗。甲氨蝶呤和放线菌素是用于GTD的化疗药物。[24] [25] [26] [27]仅有少数GTD的妇女预后较差的转移性妊娠滋养细胞疾病。他们的治疗通常包括化学疗法。还可以对癌症扩散的地方进行放射治疗，例如大脑。[28]

建议接受化疗的妇女在完成治疗后一年内不要怀孕。这些妇女也可能更年期更早。皇家妇产科学院估计，接受单药化疗的妇女的绝经年龄提高了1岁，接受多药化疗的妇女的绝经年龄提高了3年。

跟进
对于所有患有滋养细胞疾病的女性，由于存在持续性疾病的可能性，或者因为某些具有某些危险因素的女性即使接受治疗，也有可能发生恶性子宫浸润或恶性转移性疾病，因此必须进行随访。[29] [30 ]

在整个随访期间，使用可靠的避孕方法非常重要，因为强烈建议患者当时不要怀孕。如果在随访期间未使用可靠的避孕方法，则临床医生最初可能不清楚hCG水平升高是由于患者再次怀孕还是GTD持续存在引起的。

在具有GTD恶性形式的女性中，hCG浓度保持不变（高原）或升高。非磨牙妊娠（即正常妊娠[足月妊娠]，早产妊娠或异位妊娠[妊娠发生在错误的地方，通常在输卵管中]或流产）后血清hCG水平持续升高总是表明持续性GTD（由于绒毛膜上皮癌或胎盘部位滋养细胞肿瘤引起的频率很高），但这并不常见，因为治疗大多是成功的。

在极少数情况下，即使在数年后的怀孕后，先前的GTD也可能会重新激活。因此，所有先前有GTD的妇女（任何后续妊娠结束后6周和10周），在所有后续妊娠之后也应进行hCG测试。

预后和分期
葡萄胎状葡萄胎的妇女预后良好。具有GTD恶性形式的女性通常预后良好。

例如，绒毛膜癌是一种罕见的，但几乎总是可以治愈的癌症。尽管绒毛膜癌是高度恶性的肿瘤和威胁生命的疾病，但它对化学疗法非常敏感。几乎所有患有非转移性疾病的妇女都可以治愈并保持生育能力；对于转移（扩散）癌症的早期患者，其预后也非常好，但可能会失去生育能力。年龄大于40岁的患者或绝育手术没有障碍的患者也可以进行子宫切除术（手术切除子宫）[31]。只有少数患有GTD的女性预后较差，例如第四阶段GTN的某些形式。使用了FIGO分期系统。[32]可以通过评分系统（如改良的WHO预后评分系统）对风险进行评估，其中，来自各种参数的1到4分之间的得分将相加：[33]

及时发现恶性形式的GTD非常重要。在西方国家，认真跟踪有磨牙妊娠的妇女。例如，在英国，所有磨牙妊娠的妇女都在国家滋养细胞筛查中心进行了注册。[34]发展中国家也在朝着这个方向努力，这些国家在绒癌的早期发现方面也有所进步，从而也大大降低了发展中国家的死亡率。[35] [36] [37]

再次怀孕
大多数患有GTD的妇女可以再次怀孕并可以再次生育。再次磨牙怀孕的风险很低。超过98％的磨牙妊娠后怀孕的妇女不会再有葡萄胎或出现并发症的风险增加。

在过去，重要的是不要在GTD后马上怀孕。专家建议在hCG水平恢复正常后等待6个月。最近，这一观点受到质疑。新的医学数据表明，对于大约97％的葡萄胎患者，hCG水平恢复正常后明显缩短等待时间是合理的。[38]

重复GTD的风险
重复GTD的风险约为100分之一，而一般人群的风险约为千分之一。尤其是hCG水平仍显著升高的女性有发生重复GTD的风险。[39]

持续性滋养细胞疾病
磨牙妊娠治疗后，一些磨牙组织被遗留下来并再次开始长成肿瘤时，将使用术语持久性滋养细胞疾病（PTD）。尽管PTD可以像恶性癌症一样在体内传播，但总治愈率接近100％。

在绝大多数患者中，PTD的治疗包括化疗。只有约10％的PTD患者可以通过第二次刮宫术成功治疗。[40] [41]

GTD与正常胎儿共存，也称为“双胎妊娠”
在某些非常罕见的情况下，GTD可以与正常胎儿共存。这被称为“双胎妊娠”。在与患者进行广泛协商后，这些病例应仅由经验丰富的诊所进行处理。由于可能会成功分娩，因此，如果母亲愿意，应在适当的指导下允许继续妊娠。获得健康婴儿的可能性约为40％，但存在并发症的风险，例如肺栓塞和先兆子痫。与过去仅患有GTD的女性相比，双胎妊娠后发生持续性GTD的风险没有增加。[42] [43] [44] [45] [46] [47]

在极少数情况下，GTD与正常妊娠共存，但这只是在正常出生后才偶然发现的。[48]

流行病学
总体而言，GTD是一种罕见的疾病。尽管如此，全球不同地区之间的GTD发生率差异很大。报道的葡萄胎的发生率是每100,000例孕妇23至1299例。 GTD恶性形式的发生率要低得多，仅为葡萄胎的发生率的10％左右。[49] [50] [51] [52] [53]来自欧洲和北美的报告的GTD发生率显著低于来自亚洲和南美洲的报告的GTD发生率。造成这种巨大地理差异的一个提议原因是世界各地健康饮食的差异（例如，胡萝卜素缺乏症）。[54]

但是，由于有关罕见病的流行病学数据有限，因此很难测量罕见病（例如GTD）的发生率。并非所有案件都将得到报告，某些案件将不会被确认。另外，在GTD中，这尤其困难，因为人们需要了解总人口中的所有妊娠事件。然而，有些报告似乎很可能夸大了在家中或医院外的估计分娩数。[55]

术语
妊娠滋养细胞疾病（GTD）也可以称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）。

葡萄胎（GTD的一种类型）也可称为葡萄胎妊娠。

持续性疾病； 持续性GTD：如果有任何证据表明GTD持续存在，通常定义为βhCG持续升高（请参阅下面的诊断），则该疾病也可以称为妊娠滋养细胞瘤（GTN）。[56]

另见
Trophoblastic neoplasms
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