胰十二指肠肿块的胰十二指肠切除术：多机构研究

摘要
背景:
胰腺实体假乳头状瘤是罕见的低度恶性肿瘤。大多数病人表现出非特异性症状，直到肿瘤变大。胰十二指肠切除术的完全手术切除是胰腺头部肿瘤的首选治疗方法

目标：
分析患有实体胰头假乳头状瘤并接受手术切除的患者的临床病理特征，管理和结局。

方法：
对16例因这种情况行胰十二指肠切除术的病人进行了分析。

结果：
平均年龄为25.7岁，其中15名患者为女性（93.7％）。非特异性腹痛出现在14人中（占87.5％）。所有这些都经过计算机断层扫描和/或磁共振成像作为诊断检查的一部分。肿瘤的中位直径为6.28 cm，并在不进行新辅助化疗的情况下，采用开放式或腹腔镜胰十二指肠切除术进行手术切除。术后并发症发生在六名患者（37.5％）中，其中包括无死亡的胰瘘。平均住院时间为10.3天。中位数为3.6岁，无患者出现局部复发或转移性疾病。

摘要：
对于这些病人，胰十二指肠切除术的手术切除是显示低发病率，无死亡率和良好的长期存活率的首选治疗方法。

标题：实体假乳头状瘤，实体假乳头状瘤，Frantz肿瘤，胰十二指肠切除术，手术结局

介绍
胰腺实体假乳头状瘤（SPT）于1959年由Virginia K. Frantz首次描述，是一种罕见的，低度的外分泌胰腺恶性肿瘤。该肿瘤也称为胰腺弗朗茨肿瘤。超过90％的病人是年轻女性，这表明与女性荷尔蒙有些关联。该肿瘤约占所有外分泌胰腺肿瘤的1-2.5％，大多数是局限于胰腺的大肿瘤，位于胰腺的头部（26-34％）以及胰体和尾巴（66-74％） ）11、15、16。

世界卫生组织（2010年）将肿瘤定义为上皮低度恶性肿瘤，具有假乳头状外观和囊性镜状外观。肝和腹膜转移的风险较低（10-15％），据报道手术切除后可长期存活9，14。

直到肿瘤变大，大多数病人才无症状或表现出非特异性症状。胰头病变更容易引起早期症状，常见的发现包括上腹部不适，厌食，餐后饱胀，体重减轻以及体格检查可见肿块。即使位于胰头的肿瘤较小，也更容易引起症状。紧急情况下，继发于肿瘤破裂的血液腹膜可能会发生5、7、20。

胰腺SPT的计算机断层扫描或MRI成像可能显示包囊性肿块，具有固体和囊性成分。还可观察到出血或囊性变性。完全手术切除是选择的治疗方法，其方法取决于疾病的位置。对于肿瘤位于胰头的患者，胰十二指肠切除术与总体良好的预后相关，尽管复发可以发生13，15，21。

本研究旨在分析接受胰十二指肠切除术的胰腺Frantz肿瘤患者的临床病理特征，管理和结果。

方法
作者对2001年7月至2018年2月在巴西的四个肝胰胆管中心行胰十二指肠切除术治疗胰腺SPT（弗朗茨肿瘤）的患者进行了回顾性分析。从临床记录中获得的数据包括人口统计学特征，临床介绍和影像学发现以及手术步骤，术后过程和随访的描述。大多数病人接受了肿瘤标志物（CEA和CA 19-9）评估和组织病理学分析。不需要道德认可，并且本报告中未提供患者识别知识。

随访发生在门诊，在1个月，3个月然后每12个月进行临床评估，实验室检查和计算机断层扫描扫描。根据国际胰腺外科研究小组（ISGPS）的定义定义术后胰瘘，并使用Clavien-Dindo分类法定义术后并发症2，10。

结果
表1总结了临床病理特征和预后。平均年龄为25.7岁（11-51岁），女性为15岁（93.7％）。 14名患者（87.5％）存在腹部疼痛，其他临床表现是恶心，呕吐和左上腹包块。在两个（12.5％）中观察到明显的腹部肿块。症状的持续时间为三周（四天至五个月）。作为诊断检查的一部分，所有患者均接受了计算机断层扫描和/或磁共振成像（图1）。在所有患者中，计算机断层扫描均显示出囊性实性肿块或边界不明的透明性囊性肿块。 8名患者（50.0％）接受了磁共振成像，在T1加权图像上观察到肿瘤的异质性高信号，而在T2上观察到了更高的信号。肿瘤位于所有患者的胰头（100％），中位直径为6.28 cm（3.5-10.7）。 11名（68.7％）患者对肿瘤标志物CEA和CA 19-9进行了评估，结果正常。


图1
胰腺假性乳头状瘤患者的计算机断层扫描
所有患者均进行了手术切除，未进行新辅助化疗。胰十二指肠切除术是所有患者的首选手术方法（100.0％），并且使用了三种不同的方法（经典的Whipple，保留幽门和保留胃）。三名患者（18.7％）接受了腹腔镜胰十二指肠切除术（图2）。没有观察到肝转移。平均住院天数为10.3天（5-18）。术后并发症（2 IIIa和1 IIIb-Clavien-Dindo）在6例中观察到（37.5％； 3例患者的A级或B级胰瘘；感染，出血和胰腺炎各1例）。患者3的B级胰瘘经计算机断层扫描引导经皮引流治疗；患者4的感染经超声检查经皮引流；患者8因腹部大出血而血容量不足，并接受了手术干预；患者10患有急性胰腺炎，临床治疗后可治愈。没有观察到医院死亡率。所有病人均由临床肿瘤学家随访，未进行辅助化疗。一年后无一例输给随访（案例1）。中位数为3.6年（9个月至5年），无患者出现局部复发或转移性疾病。


图2
A）腹腔镜胰十二指肠切除术； B）标本； C）腹部的最后一面
标本的总体外观在包囊的肿瘤中显示出混合的固体和囊性成分。 切开的表面有坏死和出血区域，有实体和囊性图案。 在所有病人中，切除切缘均无肿瘤。 组织病理学特征显示为假乳头状，囊性变性，胞质颗粒和出血（图3）。 没有患者发生血管或神经周浸润，尽管患者10（6.25％）表现为荚膜浸润。 没有观察到淋巴结受累。


图3
胰腺实体假乳头状瘤的显微特征：A）HE 40x； B）他100倍

讨论
由于其发生率低，胰腺的SPT相对未知。世界卫生组织描述了肿瘤的两个主要组织学成分：实体和乳头状。这种低度恶性肿瘤最常见于年轻女性，完全切除后的预后良好，大约80％的患者具有长期生存。当前的研究包括15例（93.7％）的年轻女性，证实SPN在35岁以下的女性中最常见。研究了女性中SPT与性激素之间的关系，并观察到妊娠期间加速生长以及雌激素分子对SPT细胞增殖的影响。其他人认为，SPT的胚胎发育可能源自迁移的原始卵巢细胞。 SPT更具侵略性和快速致命性的进化在男性中更为常见。在本研究中，平均年龄为25.7岁（11-51）1、15、16、20。

胰腺假乳头状实体瘤可累及器官的任何部位，但本研究仅包括头部位于肿瘤的病人。症状通常是非特异性的，大多数情况下观察到腹痛，腹部肿块和偶然发现。在本研究中，所有病人都有症状。腹痛是最常见的症状，在13例中占81.2％，但还观察到恶心，呕吐，体重减轻和右上腹象限。黄疸尚未被描述为常见症状14、15、16。

SPT的诊断基于计算机断层扫描和磁共振成像的发现。在计算机断层扫描上，肿瘤表现为实性或囊性大块肿块，周围动脉增强，周围有中央钙化的包膜。通常在肿瘤内发现囊性变性和钙化。在非囊性肿块的情况下，SPT可能类似于粘液性囊腺癌或无功能的胰腺内分泌肿瘤。通常在神经内分泌肿瘤中见到动脉期的增强，而在腺癌的静脉期中见到减毒。在当前的研究中，腹部计算机断层扫描是最常见的术前影像学研究[7，14，15，20]。

在一些研究中，已经进行了经皮超声引导下的细针移位术。在当前的研究中，术前未进行细胞学诊断，实体囊性肿瘤是最常见的影像学发现。血清肿瘤标志物CEA和CA 19-9不能为SPT患者提供有用的诊断或预后信息，因为在所有患者7、14、15、20中该水平都是正常的。

该肿瘤的组织学评估显示血管形成良好的纤维囊和完全固体或具有囊性成分的肿块。它们通常表现为假乳头状，伴有囊性变性或出血，但有丝分裂现象很少。区分SPT和其他胰腺肿瘤的最可靠标记是β-catenin的核稳定，而E-cadherin的膜染色不足。在一些研究中，有人建议采用经皮或内镜活检的血清肿瘤标志物来提高术前诊断的准确性。在本研究中，对11名（68.7％）的患者进行了血清肿瘤标志物检测，结果正常。在某些情况下，术前诊断可能会很困难，三分之一的患者可能会出现另一种病理类型的胰腺肿瘤5、7、13、20。

手术切除是治疗SPT的唯一方法。大多数研究表明，当偶然发现可切除的肿瘤时，切除结果可长期存活，治愈率可达95％。准确的诊断和与其他更具侵略性的肿瘤的鉴别很重要3,7,13,14,15,17,20,23。

胰十二指肠切除术是患有胰头恶性肿瘤的患者的首选手术方法。一些并发症与胰十二指肠切除术有关，包括胰瘘，术后出血，胃排空延迟和感染。据Callery等。 6 胰瘘的主要危险因素是导管大小小于3毫米，胰腺软，胰腺腺癌以外的病理以及术中失血量超过400毫升。在当前的研究中，瘘管发生率为18.7％（n = 3），因为患有SPT的患者的胰腺软且导管大小小于3 mm。尽管并发症发生率为40％，但未观察到死亡率5、6、7、13。

腹腔镜胰十二指肠切除术可在肿瘤位于胰头的患者中安全地进行。对于患有SPT的患者而言，该方法是安全可行的，并且胰头切除术是进行腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术的理想人选，这些患者主要是低级肿瘤，无血管浸润，既往没有手术或合并症的年轻女性3,4 ，8,12,18,19,21,22。在本研究中，三名（18.7％）没有手术史的年轻女性接受了腹腔镜手术切除。没有患者有局部淋巴结转移或转移性疾病。患者的选择和腹腔镜手术的经验是成功的重要因素。

化疗对SPT切除的患者的作用尚存在争议。吉西他滨在患有大肿瘤和不确定行为的患者中取得了良好的结果。在有远处转移或局部复发的病人中，已报道了在介绍处进行的更积极的治疗13,15,20,23。

一些研究表明，更大的尺寸，更大的男性和更小的年龄与更具侵略性的疾病有关，因此应该对这些患者进行更彻底的治疗5，7。 2016年，作者仅对一名患有4.1 cm肿瘤的男性进行了胰十二指肠切除术，到目前为止尚未复发。由于本系列中的病人较少，因此很难确定这些因素对恶性行为的影响。切除SPT后的存活率很高，并且没有发现恶性预测因子，例如肿瘤大小或浸润模式。死亡风险低，通常预后良好，在5、7、15、23岁患者中，有95％以上报告无病生存。

总之，胰腺假性假乳头状瘤是外分泌胰腺的一种罕见的低度恶性肿瘤。这些肿瘤在年轻的女性病人中更常见，这表明可能与女性荷尔蒙有关。多数肿瘤大且局限于胰腺。在大多数有腹部症状的年轻患者中，可以通过计算机断层扫描或磁共振成像进行诊断。腹腔镜胰十二指肠切除术可由具有肝胰胆管和腹腔镜手术专业知识的外科医生在选定的患者中进行。

摘要
胰头肿瘤，胰十二指肠切除术是手术治疗的首选。这种治疗通常导致低发病率和良好的长期生存。

参考
PANCREATODUODENECTOMY FOR SOLID PSEUDOPAPILLARY TUMOR OF THE PANCREAS: A MULTI-INSTITUTION STUDY
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