单点腹腔镜间隔阑尾切除术治疗严重复杂性阑尾炎的临床效果：

单点腹腔镜间隔阑尾切除术治疗严重复杂性阑尾炎的临床效果：与常规急诊阑尾切除术的比较

摘要
目标
单点腹腔镜间隔阑尾切除术（SLIA）用于保守治疗（CT）后的严重复杂性阑尾炎，以减轻炎症和根除脓肿，比紧急阑尾切除术（EA）更安全，侵入性更小。但是，关于SLIA的报道很少。

方法
作者回顾性收集2012年至2018年间在济南医院接受阑尾炎治疗的264例连续患者的数据。研究了SLIA的安全性和可行性及其在严重复杂性阑尾炎中的围手术期结局。

结果
这项研究总共包括61名病人，其中25名接受了CT和36名EA。在接受CT检查的25名病人中，有23名（92.0％）成功；共有16名患者（69.5％）接受了SLIA检查。与EA组相比，SLIA组出血少（中位量8.5对50 mL，P = .005），扩张手术的发生率较低（0％对27.8％，P = .022）。尽管SLIA组的术后住院时间短于EA组（9天比12天，P = 0.008），但SLIA组的总住院时间（包括CT周期）比EA组长（ 24 vs 12天，P <.001）。

结论
与阑尾炎相比，SLIA安全，可行且侵入性较小，并且即使阑尾炎很严重，也可以提供微创手术的优势。尽管SLIA不利于延长住院时间，但它在某些情况下可能是并发阑尾炎的有前途的选择。

关键词：复杂性阑尾炎，保守治疗，紧急阑尾切除术，间歇性阑尾切除术，单部位腹腔镜阑尾切除术

1.引言
急性阑尾炎是最常见的腹部外科急诊手术，全世界估计终生风险为7％-8％。1阑尾炎可分为单纯性阑尾炎和复杂性阑尾炎。单纯性阑尾炎是指没有任何穿孔，脓肿或坏死迹象的急性单纯性阑尾炎。复杂性阑尾炎是一种强烈的炎性类型，具有迅速进行的坏死，穿孔或两者兼有，并随后形成脓肿。复杂性阑尾炎约占病例的4％-25％。2、3、4、5、6、6、3、4、5、6紧急阑尾切除术（EA）由于其发展的风险（例如无穿孔阑尾炎的发展）而已成为急性阑尾炎的金标准治疗方法7但是，EA对复杂性阑尾炎的处理可能会导致过度的组织操纵以使粘连脱离，从而导致发病率增加和进行不必要的扩张手术（包括回盲肠切除术）的风险。4，8这些病例的标准治疗方法是保守治疗（CT ），对于阑尾周围的脓肿需要抗生素和引流，随后进行间隔阑尾切除术（IA）.9由于复发率和潜在的潜在恶性以及围手术期风险，对IA的需求仍然存在争议10，11

对于开放性阑尾炎，腹腔镜手术已被广泛接受，因为它比开放性手术具有多个优势。12、13、14还被证明对复杂性阑尾炎是可行且安全的，其优点是降低了手术部位感染的风险。 15近年来，由于手术创伤最小化，单点腹腔镜手术得以发展。由于严重的粘连，脓肿或某些技术问题（包括器械拥挤和在线观察），在单点腹腔镜手术中可能难以对复杂的阑尾炎进行阑尾切除术。 CT后单部位腹腔镜间隔阑尾切除术（SLIA）可以减轻炎症并消除脓肿，比EA更安全，侵入性更小，具有微创手术的优势，例如，即使阑尾炎是可手术的，也可减轻术后疼痛并改善美容效果。严重。然而，只有很少的关于SLIA治疗复杂性阑尾炎的研究讨论了它的有效性。8，16因此，本研究调查了接受SLIA治疗的重度复杂性阑尾炎患者，并分析了其与EA相比的围手术期结局。

2.材料与方法
2.1.病人
作者回顾性收集2012年至2018年间在济南医院接受阑尾炎治疗的264名连续患者的数据。在本研究中，伴有基于超声和/或计算机断层扫描的脓肿和/或穿孔的阑尾炎定义为严重的复杂性阑尾炎（图1A ‐D）.6共有61位患者被诊断患有严重的复杂性阑尾炎，并被要求选择伴或不伴SLIA的EA或CT，其中36例接受了EA和25 CT。审查医学报告以提取有关各种临床病理学参数的信息，包括性别，年龄，体重指数（BMI），美国麻醉医师学会身体状况（ASA-PS），白细胞（WBC）计数，C反应蛋白（CRP） ）水平，从发病到入院的持续时间，抗生素的类型和持续时间，是否存在引流，住院时间长短和阑尾炎复发。作者还记录了围手术期结局，例如手术时间，出血量，手术类型，开腹手术转换率，术后并发症，首次饮食时间，再入院率和死亡率。并发症在Clavien-Dindo分类中定义为II级或以上。


图1
严重的复杂性阑尾炎的定义。 A，伴随着自由空气的阑尾炎和/或（B）基于计算机断层扫描的脓肿和（C）阑尾壁不足和/或（D）基于超声的阑尾周围脓肿

2.2.保守治疗
病人接受静脉注射抗生素治疗，直到发烧和腹痛消失，WBC计数和CRP水平恢复到接近正常水平。超声引导下经皮引流由主治医师判断。如果发烧，腹痛，WBC计数和CRP加重，则进行手术治疗。当CT后阑尾炎复发时，再次要求病人选择EA或CT。

2.3.手术技巧
通过McBurney点，旁正中或中线切口进行开放性手术。切除中膜阑尾，并在根部结扎并切除阑尾，即可完成阑尾切除术。包埋阑尾残端，并在有或没有引流管的情况下将切口分层闭合。当因炎症而无法进行普通阑尾切除术时，应进行适当的切除术，包括盲肠切除术和回盲肠切除术。在腹腔镜手术期间，将多通道进入装置安装在脐部2至3厘米的垂直皮肤切口中，然后将三个5毫米的端口插入相机和仪器。如果有严重的粘连和炎症，则需要插入其他端口。使用Endoloop（Ethicon）结扎阑尾，未包埋阑尾残端。脐带切口用于拉出标本。

2.4。单部位腹腔镜间隔阑尾切除术
CT成功后，根据患者的要求，在诊断后2-3个月内没有脓肿时进行SLIA。 SLIA被计划用于阑尾炎复发的患者，并且CT也需要再次进行。为了安全起见，在严重发炎和粘连的情况下，要插入其他端口。

2.5.统计分析
使用JMP Pro 14软件（SAS Institute Inc.，美国北卡罗来纳州卡里）进行统计分析。适当地使用Mann-Whitney检验，χ2检验和Fisher精确检验评估了显著差异。 ＜0.05的概率被认为表明存在显著差异。

3.结果
3.1.患者特征
在CT和EA组之间，在性别，年龄，BMI或ASA-PS方面未观察到患者特征的显著差异（表1）。两组入院时的白细胞中位数，CRP水平和脓肿最大直径以及从发病到入院的持续时间相似（表1）。

3.2.保守治疗的结果
在接受CT检查的25名患者中，有2名患者（8.0％）发烧和腹痛加重，并接受了手术治疗。在这两种情况下都进行了腹腔镜手术，但其中一例需要转换为开腹手术并进行回盲肠切除术。 CT成功的23名患者（92.0％）中，静脉注射抗生素治疗的中位时间为10天（表2）。仅对一名大腹部脓肿且最大直径约为90 mm的患者进行经皮引流。所有患者均重新开始CT复发（表2）。两名患者接受了SLIA治疗，其中一名患者不希望手术。最终，在所有CT成功的病例中，脓肿消失。

3.3.SLIA的典型治疗过程
本研究中共有16名患者接受了SLIA。 由于静脉注射抗生素治疗，腹部脓肿随着时间的流逝而缩小，并在初始治疗后约3个月就消失在SLIA之前（图2A-C）。 尽管几乎在所有情况下附件周围都存在粘连，但可以将其剥离。 当脓肿消失且炎症减轻时，阑尾可在基部切除（图2D-F）。


图2
单点腹腔镜间隔阑尾切除术（SLIA）的典型治疗过程。 A，保守治疗前的脓肿（CT）。 （B和C）脓肿在CT后2 wk亮着，在CT后3 mo消灭，就在SLIA之前。 D，CT成功后，可以安全地剥离附着力。 （E和F）使用Endoloop（E）结扎阑尾，并在没有嵌入阑尾残端（F）的情况下在基部切除

3.4.SLIA和EA的围手术期结果
表3显示了SLIA与EA的围手术期结局。两组的中位手术时间相似，但SLIA组的出血明显更少（表3）。 SLIA组所有病例均进行腹腔镜阑尾切除术，但EA组仅9例（25.0％），而包括盲肠或回盲肠切除术在内的扩大手术10例（27.8％）。 SLIA组中只有两种情况需要插入附加端口（数据未显示）。两组在术后并发症发生率，再入院率和首次进食时间方面无显著差异（表3）。两组在手术后30天内均无死亡。尽管SLIA组的术后住院时间比EA组短，但SLIA组的总住院时间（包括CT周期）比EA组更长（表3）。比较CT和EA组的总病例数，并发症发生率（12.0％vs 33.3％； P = .074）和首次住院时间（14 vs 12天； P = .820）没有显著差异。

4.讨论
尽管阑尾炎的定义多种多样，但Gomes等人的定义似乎对围手术期治疗计划很有用。由于脓肿性和/或穿孔性阑尾炎通常在临床上难以治疗，因此被定义为严重的复杂性阑尾炎。2，6，9本研究中CT的失败率为8.0％，与系统评价中的7.2％相当。阑尾脓肿或蜂窝织炎的荟萃分析。4 然而，本研究中经皮引流的需求为4.0％，先前的研究为19.7％。这些差异可能是由于在哪种情况下需要引流的政策不一致。尽管由于大肠和小肠，骨盆中的脓肿常常难以引流，但在作者的研究中，大多数病例只能用抗生素治疗。

成功进行CT检查后，只有三名患者（13.0％）发生了阑尾炎的复发，所有这些患者均再次进行了CT检查并对抗生素产生了反应。其他有关不同观察期的复杂性阑尾炎的研究报告，复发风险为7％-34％。4、10、17作者的随访时间很短（中位88天，范围34-2106天），因为16名患者（诊断成功后约3个月，CT成功的患者接受了SLIA检查（69.6％）。考虑到一些研究报告大多数复发发生在初始治疗后的3-6个月内，如果不进行IA，作者的复发率可能会进一步增加。如果复发率高，则根据情况，对于严重的复杂性阑尾炎的IA可能是更可接受的治疗方法。

CT与大约2％的患者缺少或延迟诊断潜在癌症（例如腺癌，粘液性囊腺瘤，神经内分泌肿瘤）或重要良性疾病（例如克罗恩病）的风险有关。4，18在本研究中，三根据SLIA的组织病理学评估，在25例接受CT扫描的病例中，诊断为粘液性囊腺瘤，EA组中的所有病例均被诊断为阑尾炎。作者错过或延迟诊断的风险高于其他研究，可能是由于本研究中的病例较少。这是作者单中心研究的局限性。仅在没有SLIA的情况下进行CT扫描的7例病例在随访期间未被诊断为另一种疾病，包括超声，计算机断层扫描或结肠镜检查。作者的结果表明，尽管大多数重症并发阑尾炎的患者都可以接受CT治疗，但应充分注意遗漏或延误另一种潜在疾病的风险，IA可能是可以接受的选择，尤其是在癌症易发和年龄超过20岁的患者中。 40年如果不进行IA，则需要考虑恶性肿瘤的适当随访。

尽管已证明腹腔镜阑尾切除术在缩短住院时间，减少术后疼痛和降低感染率方面具有许多优势，但很少有研究评估SLIA对患有复杂性阑尾炎的患者的安全性和有效性[14、19 Ohno16和Kang等]。 al20显示，对于小儿和成人患者阑尾炎伴阑尾脓肿的阑尾炎，未与EA进行比较，SLIA的安全性和可行性，并报道并发症发生率为8.0％。在其他有关IA的未单点腹腔镜阑尾切除术的复杂性阑尾炎的发病率报告中，其发病率为12.4％-15％，与作者的发病率相似。10，20，21作者的数据表明，SLIA可能具有微创的优势。即使阑尾炎很严重，手术也能改善美容效果。但是，SLIA组的总住院时间加上CT和围手术期的时间是EA组的两倍。与住院时间长短一致，SLIA组每位患者手术治疗的中位数费用比EA组低（分别为609345和785160； P = .002），但总住院费用较高SLIA组比EA组（￥ 1094 060 vs ￥ 785 160； P = .009）（数据未显示）。对于某些严重的复杂性阑尾炎患者，SLIA可能是一种有前途的选择，特别是对于那些考虑了美容缺点的女性，其美容效果非常重要。

在作者的研究中，EA组对手术类型的确定（开放式或腹腔镜阑尾切除术）是不一致的，因为它是根据主治医师的判断，根据阑尾炎的严重程度以及白天还是晚上进行的。正如一些研究报道的那样，急诊手术，有时甚至是夜间手术，与多种潜在的不利因素有关，包括较高的发病率和错误率，因此在EA组中倾向于进行开放性阑尾切除术以强调安全性。22、23和尽管CT和EA组显示相似的WBC计数，CRP水平和脓肿最大直径，但很难完全消除对阑尾炎严重程度的偏见。这些是这项回顾性研究的其他局限性。有关阑尾切除术时机的围手术期结果一直存在争议，尤其是随着疾病的引入可能随一天的时间而变化。对11项非随机研究的荟萃分析显示，入院后延迟12至24小时并没有增加发生复杂阑尾炎的风险，但是48小时后，手术部位感染和30天不良事件的风险却增加了。24从发病到手术，严重影响腹膜内粘连程度，并与手术难度有关。考虑到发病通常不清楚，SLIA在标准化治疗方面可能是有效的。还需要其他证据来确认SLIA在患有严重复杂性阑尾炎的这一患者亚组中的有效性。

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