空肠肠套叠：罕见的成人淋巴样增生表现

摘要
一名21岁的非裔美国人男性在急诊室就诊，突然出现持续一天的弥漫性腹痛。 CT检查发现左中腹部小肠和肠系膜脂肪循环轻度套叠，无明显肿块。该患者进行了一次探索性腹腔镜检查，显示了空肠中段的肠套叠。由于相当多的肿胀损害了肠道的安全航行，因此目前不建议进行腹腔镜切除术。开放式手术可对小肠的受影响部分进行节段切除。其次是原发性吻合。病理结果显示，空肠固有层局灶性反应性淋巴样增生伴有明显充血。该患者术后期不明显，已康复，无其他并发症。

1.简介
肠套叠是一种潜在的威胁生命的疾病，包括间歇性绞痛性腹痛，粘液性便血的发生和小肠缺血的威胁。肠套叠起源于将一部分胃肠管伸缩进入肠的相邻部分[1]。这种病理学的临床介绍通常涉及腹痛或呕吐，以及腹部肿块或直肠出血的典型体征[2]。肠系膜血管受损，静脉压迫和粘液倾泻可导致这些典型症状，并出现红醋栗果冻[3]。肠套叠的发生率为每1000例活产1.5-4例，男女之比为3：2 [3]。肠套叠通常出现在6-36个月的婴儿中，是肠梗阻的常见原因[3]。在成人中，肠套叠通常由肿瘤的病理学领先点，小肠粘连或减肥手术导致[4]。在成年人中，这种现象加起来占所有肠梗阻病例的不到5％[5]。作者提出了一个罕见的案例，由于淋巴样增生而出现肠套叠的21岁患者。

2.案例介绍
一名21岁的非洲裔美国人男子出现在作者的急诊室，抱怨突然出现弥漫性腹痛。他的病史对于淋球菌性尿道炎的复发和无其他疾病具有重要意义。他将这种疼痛描述为弥漫而持续的压力，这种疼痛从那天早上突然开始，并在一整天都在发展。患者的血流动力学稳定，白细胞增多为11,200，尿液分析阳性。计算机断层扫描（CT）显示左中腹部小肠和肠系膜脂肪的mild回轻度套叠（图1）。影像学检查未见明显肠梗阻或明确肿块。


图1
腹部和骨盆的CT显示肠腔内构造（箭头），其中肠层重复形成同心环。

观察24小时后持续的腹痛提示诊断性腹腔镜检查显示空肠中段肠套叠。 这促使空肠开放探查，节段切除和原发性吻合。 病理学报道，肠梗阻固有层有明显的充血和局灶性反应性淋巴样增生。 该患者在术后第2天出院回家，随访情况不明显。 CT检查显示左中腹部小肠和肠系膜脂肪循环轻度套叠。 由于这些影像学检查结果不确定，开始了探索性腹腔镜检查，深刻证实了空肠的炎症和伸缩性（图2）。


图2
腹腔镜探查术前切除空肠环。

3.鉴别诊断
出现弥漫性和模糊性腹痛的患者可能患有小肠梗阻，阑尾炎，内脏穿孔，炎症性肠病或其他腹膜炎症原因[4]。非炎性原因还可包括诸如梅克尔憩室和其他阻塞性病变的病因。诸如息肉样病变和良性和恶性肿瘤等病理也必须高度怀疑[4]。

由于缺乏先前的手术史，怀疑腹膜内粘连的可能性很低。原因不明的小肠梗阻在作者的研究中排名最高。 CT对于研究持续性腹痛的病因很重要，以避免遗漏灾难性后遗症。腹腔镜检查和最终的开放式剖腹手术被认为是确定作者根本原因的迫在眉睫。由于没有腹部粘连或疝病的知识，作者的鉴别范围不仅限于小肠梗阻。

4.治疗
由于作者的患者已成年，并且有恶性肿瘤和复发的危险，因此由于需要进行手术切除而没有进行造影剂灌肠的减少[5]。这种方法将被证明是诊断性和治疗性的。

5.结果与预测
在部分切除和近端肠的原发吻合后，作者的患者没有明显的术后并发症，并且在手术后的第二天出院。病人的表现并不明显。

6.讨论
作者介绍了在成年患者中引起肠梗阻和缺血的空肠肠套叠的罕见病例。这种疾病的急性发作通常仅限于1岁以下的婴儿，并伴有红色粘液状粪便等症状[5]。但是，作者为年轻的成年患者提供了无特异性的主诉，从而导致了广泛的诊断过程。 CT成像对作者的诊断尚无定论，因此转向腹腔镜检查。作者能够进行剖腹手术和节段切除术作为该患者的明确治疗方法。

成年人肠套叠病例通常可通过CT成像轻松诊断，并局限于典型病因，如腺瘤性息肉，脂肪瘤，Peutz-Jeghers综合征，神经纤维瘤以及其他良性和恶性肿瘤疾病[5]。

过去，超声波成像在此类情况下被证明是有用的。然而，这种方式的敏感性仅限于所涉及的技术人员和放射科医生的经验[6]。通常还建议使用超声诊断的病例，以CT等方式进一步确认[7]。

作者病例的病理显示淋巴样增生是作者的主要病因。腹腔镜检查显示，距Treitz韧带约4英尺处，已插入的空肠有明显但可行的部分。减少并进一步检查受累肠证实了整块切除的分段切除的指征。此时无需担心肠缺血，作者得以进行简单的切除和吻合。当前的实践方式支持术中决定是否进行最终的手术治疗，这取决于诸如生存能力和短肠风险的变量[8]。

淋巴增生虽然在儿科人群中很常见，但在成年人群中也可能导致急性腹部病理。尽管在作者的患者中未发现恶性疾病的存在，但淋巴瘤等病因也与这种情况有关[9]。尽管非常罕见，但成人肠套叠中也有Burkitt淋巴瘤等病例的报道[9]。在非洲裔患者中，机会要高一些[9]。由于空肠肠套叠，需要通过节段性切除术进行明确的治疗，因此作者目前很少见的成年人腹痛尚未解决的病例。在成年患者中，阑尾炎，腹腔粘连，小肠结肠炎和缺血性肠的差异在弥漫性和无法解决的腹痛患者中更可能发生[8]。

作者建议肠套叠是成人患者的一种有价值的鉴别方法，该患者表现出来源不明的阻塞性症状和无法解决的腹痛。这些病例应提示积极的外科手术干预，因为其他方法可能会延迟必要的诊断和治疗解决方案。

7.学习要点
以下是学习要点：

肠套叠是成年患者的未知病因的值得鉴别的区别

淋巴增生虽然在儿科人群中很常见，但在成人人群中也会导致急性腹部病理

最好进行探索性剖腹手术和切除术，以了解成人肠套叠的根本原因

参考
Jejunal Intussusception: A Rare Adult 介绍 of Lymphoid Hyperplasia
1. Marsicovetere P., Ivatury S., White B., Holubar S. Intestinal intussusception: etiology, diagnosis, and treatment. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2016;30(1):030–039. doi: 10.1055/s-0036-1593429.   
2. Miura T., Iwaya A., Shimizu T., et al. Intestinal anisakiasis can cause intussusception in adults: an extremely rare condition. World Journal of Gastroenterology. 2010;16(14):1804–1807. doi: 10.3748/wjg.v16.i14.1804.   
3. Kim Y. H., Blake M. A., Harisinghani M. G., et al. Adult intestinal intussusception: CT appearances and identification of a causative lead point. RadioGraphics. 2006;26(3):733–744. doi: 10.1148/rg.263055100.   
4. Ma K.-W., Li W.-H., Cheung M.-T. Adult intussusception: a 15-year retrospective review. Surgical Practice. 2012;16(1):6–11. doi: 10.1111/j.1744-1633.2011.00573.x.  
5. Begos D. G., Sandor A., Modlin I. M. The diagnosis and management of adult intussusception. The American Journal of Surgery. 1997;173(2):88–94. doi: 10.1016/S0002-9610(96)00419-9.   
6. Marinis A., Yiallourou A., Samanides L., et al. Intussusception of the bowel in adults: a review. World Journal of Gastroenterology. 2009;15(4):407–411. doi: 10.3748/wjg.15.407.   
7. Asti E., Picozzi S., Nencioni M., Bonavina L. Adult colonic intussusception mimicking renal colic. The Journal Of Emergency Medicine. 2013;44(1):e139–e141. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.02.055.   
8. Sutcliffe J. Intussusception. San Mateo, CA: Epocrates, Inc; 2018. July 2018 http://www.epocrates.com.
9. Bernardi D., Asti E., Bonavina L. Adult ileocolic intussusception caused by Burkitt lymphoma. BMJ 病例报告s. 2016;2016 doi: 10.1136/bcr-2016-218334.