腹腔镜腹疝修补术中筋膜缺损缝合的新方法。病例报告

摘要
介绍
在腹腔镜腹膜内覆盖网片（IPOM）修复腹侧疝的过程中，主要筋膜闭合可能是一个具有挑战性的步骤。

案例介绍
作者在此介绍一种新颖的技术，该技术使用静脉注射（IV）插管作为缝线穿刺术的替代方法，用于腹腔镜IPOM修复期间59岁有切口腹侧疝的患者进行筋膜闭合。不可闭合的缝合线用于筋膜闭合的放置是借助14号IV插管代替经筋膜缝合线通过器完成的。其余程序步骤与标准腹腔镜IPOM修复相同。病人的术后恢复平稳。

讨论
腹腔镜IPOM疝修补术中的主要筋膜闭合可通过间断或连续缝合通过体内或体外技术进行。作者提出了一种新颖的替代方法，可以在原发性筋膜闭合中替代缝合线。静脉插管在医院中广泛可用。使用IV插管代替缝合线穿引器的优势在于它们广泛可用。它的一次性使用也消除了传播疾病的风险，并且由于其直径小于缝合线穿引器的直径，因此需要较低的插入力才能成功放置。

结论
静脉插管可以用作经筋膜缝合线通过器的更经济的替代选择。该技术易于再现，并且不违反腹腔镜腹疝修补术中主要筋膜缺损闭合的原则。

关键词：腹腔镜IPOM plus，经筋膜缝合缝合器，切口疝，网状疝修复，桥接修复

1.引言
腹疝修补手术，对外科医生可能是巨大的挑战。在短期内，腹腔镜修复似乎比开放式修复更好，因为腹腔镜修复可缩短住院时间，减少手术部位和网状感染，减轻术后疼痛并恢复得更快。腹腔镜腹腔覆盖网片（IPOM）疝修补术中需要闭合筋膜缺损的问题仍在争论中。有证据表明，在腹腔镜IPOM修复过程中原发筋膜闭合的益处，如减少血清肿的形成。传统上，经筋膜缝合线通过器用于进行主要筋膜闭合。在这里，作者提出了一种新的替代方法，即使用大口径静脉注射（IV）插管在初次筋膜闭合中采用缝合线穿引器。使用静脉插管的优点是可以广泛使用，需要较低的插入力才能成功放置，并降低了传播疾病的风险。这是首次发表的关于在腹腔镜IPOM修复中使用IV套管替代缝线穿引器进行主要筋膜闭合的病例报告。据报道，这项工作符合SCARE标准[13]。

2.案例介绍
一名59岁的女士，其BMI为27kg / m2，无合并症，通过兰兹切口行阑尾炎开腹阑尾切除术。发生浅表外科手术部位感染，可通过包扎和二次缝合进行治疗。三年后，她向作者提出了嵌顿的切口疝。作者为她进行了腹腔镜腹膜内贴网（IPOM）修复。术中先进行标准的端口置入，然后对疝囊的小肠段进行粘膜溶解。筋膜缺损最大尺寸为6cm（图1）。在固定网片之前，使用静脉注射套管BD Angiocath（14号）代替经筋膜缝合线通过体外吸收的不可吸收缝合线（Prolene 0）进行初次筋膜闭合。其余程序步骤与标准腹腔镜IPOM修复相同。术后恢复平稳，在六个月后的随访中，她没有疝气复发或慢性疼痛。


图 1
腹腔镜术中显示筋膜缺损，最大尺寸为6cm。

3.讨论
中线剖腹手术后多达20％的患者会发生切口疝，如果探查手术并发手术部位感染，则发病率会增加一倍[1]。这种面包和黄油手术仍然是外科医生面临的巨大挑战。腹侧切口疝修复后的复发率远高于原发性腹侧疝，三年后可达到43％[2]。研究似乎表明，与开放式修复相比，腹腔镜修复在短期内更具优势，因为它可以缩短住院时间，减少手术部位和网状感染，减轻术后疼痛并恢复更快[3,4]。一些作者建议腹腔镜修复在腹侧疝中首选，清洁区域的缺损在4cm-10cm之间[5]。

腹腔镜IPOM修复中主要的筋膜闭合术的需求仍在争论中。一项荟萃分析和一项前瞻性试验表明，原发筋膜闭合与较少的疝疝位事件相关，即血清肿形成减少和住院时间缩短[6]。另一项包括11项研究的系统评价表明，原发性筋膜闭合与较低的复发率，减少的临床肿胀和血清肿形成有关。封堵术的患者也更满意，并具有更好的功能预后[7]。然而，两项大型回顾性研究表明，原发性筋膜闭合与减少疝复发，血清肿形成或手术部位感染无关[8,9]。鉴于缺乏高质量的数据来指导实践，一些作者主张在宽度超过3cm的疝气缺损中行原发筋膜闭合术[5]。

腹腔镜IPOM疝修补术中的主要筋膜闭合可通过间断或连续缝合通过体内或体外技术进行[10]。已经描述了许多筋膜闭合术，但是最简单的闭合方法是Franklin等人描述的体外间断缝合技术。 [11]。筋膜闭合术通常首选0-2号厚的不可吸收缝合线[10]。建议在缝线之间留出1cm的间隔，但“鞋带固定”技术除外，这种间隔可以接受3cm [10]。

传统上，经筋膜缝合线术者已用于进行初次筋膜闭合术[12]。有许多类型的可商购的缝线穿引器。在作者中心，作者通常使用可重复使用的经筋膜缝合缝合器（BERCI筋膜闭合器械[Karl Storz GmbH，德国]）。根据作者的经验，作者发现随着时间的推移，缝合线穿线针尖变钝，并且其针杆最终将随着重复使用而开始弯曲。这使得随后的缝线穿引器的插入需要在成功放置之前进行多次尝试的努力。研究表明，较小直径的经筋膜缝合线穿刺器需要较低的插入力[12]。

有鉴于此，作者提出了一种在原筋膜闭合术中替代缝合线通过的新方法。静脉注射套管在医院中广泛可用。传统上，它用于静脉注射液体，有创血压监测和采血。它也可用于脓肿，腹膜或胸膜积液的诊断和治疗性抽吸。在这里，作者演示了一种简单的技术，该技术使用14规格的静脉注射套管（BD Angiocath）作为经筋膜缝合穿线术的新型替代方法。

第一步是做一个皮肤切口，以允许静脉注射套管进入。然后在腹腔镜下垂直插入静脉注射套管，刺穿筋膜缺损的一侧边缘。在有或没有探针的情况下，将不可吸收的缝合线（Prolene 0）插入套管（图2，图3）。插入足够长的缝合线后，然后将套管与通管针一起拔出，并通过同一皮肤切口重新导向到筋膜缺损的相对边缘（图4，图5）。然后取下探针针，然后将直径较小的不可吸收缝合线（Prolene 2/0）打成环状并插入套管的内腔中（图6）。然后，使用腹腔镜抓紧器将较早放置的缝合线的末端拉入环中，并通过拉动环将其插入套管中（图7，图8，图9）。然后将缝合线从外部拉出，并移除带有钓鱼环的套管（图10）。重复上述步骤，直到完成筋膜缝合线的放置为止（图11）。然后通过在皮下平面上打结来对抗筋膜缺损（图12）。然后，用胶钉将适当大小的聚丙烯涂层网固定到位（图13）。


图 2
大口径（14G）IV插管通过一个小的皮肤切口切入腹壁筋膜。


图 3
然后将不可吸收的缝合线（Prolene 0）插入套管中。


图 4
插入足够长度的缝合线后，将带管心针的IV套管拔出。


图 5
然后，将相同的静脉插管通过相同的皮肤切口导入筋膜缺损的相对边缘。


图 6
取下探针后，将较小尺寸的缝合线（Prolene 2/0）穿过管腔。


图 7
腹腔镜抓紧器穿过环以捕获较早放置在相对筋膜边缘的缝合线。


图 8
然后将缝合线拉入由较小尺寸的缝合线制成的环中。


图 9
然后通过拉环将缝线缝入IV套管中。


图 10
一旦将筋膜缝合线从外部完全取出，就将IV套管与钓环一起移除。


图 11
从腹腔镜观察完成筋膜缝合线的位置。


图 12
通过在皮下平面中打结来对抗筋膜缺损。


图 13
然后使用腹腔镜固定器以常规方式放置腹膜上覆盖网片。

使用IV插管代替缝合线穿引器的优势在于它们广泛可用。它的一次性使用也消除了传播疾病的风险，并且由于其直径比缝合线穿线器小，因此需要较小的插入力才能成功放置[12]。从理论上讲，这将减少由于过大的插入力而引起的腹部内脏意外伤害的风险。作为替代的经济选择，静脉插管的危害不比缝合线穿引器大，但可能会带来额外的好处。

4.结论
腹腔镜IPOM修复中的主要筋膜闭合可能是有益的。静脉注射套管可以用作经筋膜缝合穿刺器的更经济的替代选择。使用静脉插管的优势在于它们可广泛使用，需要较低的插入力才能成功放置，并且一次性使用可传播疾病的风险为零。该技术易于再现，并且不违反腹腔镜腹疝修补术中主要筋膜缺损闭合的原则。

参考
A novel alternative to suture passer for closure of fascial defect in laparoscopic ventral hernia 修复. A 病例报告
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