腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术不分隔肠系膜可降低术后并发症的风险

摘要
背景
腹腔镜下Roux-en-Y胃切除手术（LRYGB）后的吻合并发症（包括渗漏，溃疡和狭窄）仍然是术后发病率和死亡率的重要原因。作者的目的是就短期吻合并发症比较两种不同的手术技术。

方法
回顾性分析了一家机构从2006年至2015年6月对所有原发性LRYGB手术患者的资料，该机构从内部质量注册中心和医学期刊中前瞻性收集数据。

结果
该分析总共包括2420例患者。使用Roux-limb创建过程中将肠系膜分开的技术（DM-LRYGB）操作1016，使用保留肠系膜完整的方法（IM-LRYGB）操作1404。术后30天内的渗漏[2.6％比1.1％（p <0.05）]和术后头6个月发生溃疡或狭窄[5.6％比0.1％（p <0.05）]明显更高。 DM-LRYGB组。吻合口漏的校正比值比为0.46（95％CI 0.24–0.87），狭窄/溃疡为0.01（95％CI 0.002-0.09）。

结论
IM-LRYGB似乎可以降低吻合时发生并发症的风险。一个合理的解释是，当肠系膜分开时，吻合口的血液供应会受到损害。

胃旁路，LRYGB，渗漏，狭窄，溃疡
减肥手术对总体生存有积极作用，并减少与肥胖相关的合并症，如心肌梗塞，中风和糖尿病[1]。由于这种手术在最近的二十年中迅速增加，因此手术技术得到了发展。为达到减肥目的，有各种各样的外科手术方法，每种方法都有其自身的并发症和结果范围。在瑞典，当今最受欢迎的手术是腹腔镜下Roux-en-Y胃置换手术（LRYGB）[2]。 LRYGB术后最令人担心的短期并发症是吻合口漏，据报道其发生率为0.6–4.4％[3]。后来的吻合并发症是胃肠吻合术（GE）的溃疡和狭窄，在某些研究中，溃疡的发生率在0.6％至25％之间变化[4]，据报道狭窄的患者高达11.1％。

LRYGB通常通过最初创建一个小的胃囊，然后创建一个Roux-limb来执行。传统上，这是通过在Treitz韧带远端约30–50 cm处切开近端空肠，然后通常使用线性吻合器对空肠系膜进行分割来实现的。此技术随后称为分割肠系膜LRYGB（DM-LRYGB）。通过将空肠的远侧末端靠近小胃袋来构造GE，然后将其吻合在一起，通常再次使用线性吻合装置。 Roux-en-Y重建是通过在空肠的近端或胆道末端与Roux-limb（通常位于GE的远端约100 cm）之间创建肠-肠吻合术（EEA）来完成的[6]。上面描述的基本LRYGB技术有很多变化，例如，可以以前庭和后结肠方式将Roux-limb带到胃袋中，GE可以用圆形吻合器构造，甚至可以完全手工缝制。

哥德堡的一个小组在2003年提出了另一种创建Roux-limb的技术，这里称为Olbers / Lonroth，即完整的肠系膜LRYGB（IM-LRYGB）方法[7]。该方法通过首先将近端空肠环带至胃袋以创建并排的GE来创建前侧Roux-en-Y肢体，而无需分隔肠系膜，但最初描述为强制性将网膜分开以减少GE现场的牵引力。随后，如图1所示，创建了EEA，并通过GE和EEA之间的空肠环的划分完成了Roux-en-Y构造。几乎所有进行减肥手术的中心都迅速采用了IM-LRYGB技术在瑞典。在Danderyd医院，DM-LRYGB技术一直使用到2010年9月，之后改为IM-LRYGB技术，这是因为使用IM-LRYGB技术的减肥手术经验较少的中心显示，斯堪的纳维亚肥胖手术注册中心的渗漏率较低（ SOReg）。吻合口漏和狭窄或溃疡都是并发症，至少部分可以被认为与缺血有关。


图 1
完整的肠系膜LRYGB（IM-LRYGB）背后的原理（来自描述该方法的原始文章的图[7]）

这项研究的目的是比较在单个大容量手术中心使用两种不同的LRYGB技术的结果，特别强调GE的吻合口漏和临床上明显的狭窄或溃疡。

材料与方法
回顾性地回顾了从内部质量注册中心收集的关于在Danderyd医院进行的所有减肥手术的数据以及患者的病历。收集并分析有关术前BMI，年龄，性别，术后并发症，手术方法，再次手术和内镜检查的数据。所有操作均按照标准化方法进行。该研究得到斯德哥尔摩地区伦理审查委员会的批准。

病人
从2006年至2015年6月30日在Danderyd医院接受原发性前驱性LRYGB治疗的所有患者均符合纳入研究的条件。研究中的所有患者均被随访了6个月。

外科手术
对于这两种方法，均创建了大约30–50 cm的胆管，并且测量的Roux-肢体大约为100 cm。无论采用何种程序（IM-LRYGB或DM-LRYGB），两个吻合都是使用单个45 mm线性缝合器创建的，并用Vicryl 3-0缝合线封闭肠切开术。与最初描述的Olbers / Lonroth方法相比[7]，所使用的IM-LRYGB方法略有修改。例如，根据手术医生的判断，仅在必要时才进行网膜的分割。而且，在GE产生后和EEA产生之前，近端胆管或空肠四肢定期被分割，而不是像最初描述的方法那样在两个吻合口形成之后的最后一步。在手术结束时，在所有情况下均通过将空气吹入胃袋并浸入盐水溶液中进行渗漏测试。

手术前后的护理
两组患者均常规接受术前抗生素预防，低分子量肝素（LMWH）预防血栓形成10天以及术后质子泵抑制剂（PPI）。最初，患者接受PPI术后1个月的治疗，但从2010年10月开始将常规调整为术后3个月的PPI治疗方案。没有常规检测是否存在幽门螺杆菌（HP），因此HP状态两组均未知。严格建议患者在术前和术后至少4周戒烟，但未进行任何正式试验以证明是否遵从该建议。

结果的定义
研究的结果是术后30天内GE或EEA渗漏，以及术后6个月内GE出现狭窄或溃疡。吻合口漏定义为需要通过内窥镜检查，引流或再次手术进行干预的任何渗漏迹象，其中在再次手术时或通过放射学检查证实有渗漏。狭窄和溃疡定义为经内窥镜检查证实的狭窄或溃疡，并将事件作为一个实体进行分析。由于仅通过内窥镜检查可检查出具有GE问题的症状的患者，因此仅将症状性溃疡或GE狭窄视为事件。

统计分析
描述性统计用于介绍患者特征，数字以具有标准偏差的平均值或比例表示。使用两个样本的t检验或Pearson Chi2检验分析两组之间的差异。失效曲线是使用Kaplan-Meier估计来计算的。确定并发症的独立预测因素，并使用多元逻辑回归分析计算比值比（OR）。统计显著性的阈值设置为α<0.05。统计分析使用了STATA 14（StataCorp，College Station，德克萨斯州77845，美国）。

结果
在研究期间，共有2949名患者在Danderyd医院接受了原发性前驱性LRYGB治疗。为了使学习曲线偏差的影响最小化，在此期间不包括329名由少于100个LRYGB程序的外科医生操作的患者。出于同样的原因，在分析之前还排除了使用每种技术进行手术的前100名患者，而将2420名患者包括在数据分析中。其中的1016名患者在2006年12月至2010年9月之间使用DM-LRYGB进行了手术，而1404名患者在2010年11月至2015年6月之间采用IM-LRYGB方法进行了手术。

表1列出了该患者的临床特征。DM-LRYGB中的患者术前年龄稍大，术前BMI稍高，但是差异很小。 DM-LRYGB组的手术时间较长，即使两组的开腹手术转换率均较低，IM-LRYGB组的手术时间也稍低。

改变手术方法后，GE漏出率降低，从DM-LRYGB组的2.6％降至IM-LRYGB组的1.1％（p <0.05）。狭窄或溃疡的发生率显著提高，从DM-LRYGB组的5.6％增至IM-LRYGB组的0.1％（p <0.05）。在多元回归分析中，IM-LRYGB组的漏泄校正比值比为0.46（95％CI 0.24–0.87），而狭窄或溃疡的校正比值比为0.01（95％CI 0.002–0.09）。表2给出了多元回归的详细结果。如图2所示，大多数渗漏是在术后第一周被诊断出来的，而大多数GE狭窄或溃疡是在头三个月内被诊断出来的。


图 2
Kaplan–Meier失效曲线显示（A）中的吻合口漏率和（B）中的临床狭窄或溃疡。 IM-LRYGB完整的肠系膜腹腔镜下Roux-en-Y胃分割手术，DM-LRYGB分割的肠系膜腹腔镜下Roux-en-Y胃分割手术

讨论
这项研究表明，至少在进行LPIGB时，至少与长期的PPI治疗相结合，可以通过不分割肠系膜来减少吻合口并发症，例如渗漏，溃疡和狭窄。通过避免肠系膜的分裂，可以减少吻合术中发生缺血性并发症的风险。众所周知，缺血会影响愈合并增加胃肠道吻合口渗漏的风险[8，9]。 LRYGB后的漏出率在文献中有所变化[3]，最近的多中心LABS研究显示，初级LRYGB的漏出率低至0.8％[10]，从2015年起，瑞典全国SOReg报告中报告了类似的漏出率（0.96％）。病人在2012年至2014年之间手术）[2]。这与使用IM-LRYGB技术进行的这项研究发现的泄漏率大致相同。有很多因素会影响泄漏率。例如，不良事件已显示随着手术量的增加而减少，并且在以后的研究中似乎有降低渗漏率的趋势[11]。一些人在发表的系列文章的末尾也显示出较低的漏出率[12]，所有这些都可能表明存在重要的学习曲线，这可能会影响本研究的结果，因为IM-LRYGB组的患者在2005年接受了手术。最近的时间。

GE狭窄不如GE渗漏那么剧烈，并且通常可以通过反复的内镜干预进行治疗[13，14]，但是在极少数情况下采用扩张术可以引起穿孔[5，13]。有几种因素可以影响吻合术中溃疡和狭窄的发生率，例如吸烟[4]，胃袋大小[4]，先前的溃疡病[15]，PPI治疗[16]，糖尿病[15] ，以及所使用的装订器设备的类型[17-19]。狭窄的可能解释是，它实际上是早期溃疡的晚期并发症，随后溃疡得以治愈。 LRYGB术后常规内镜下有40％的GE溃疡患者在同一时间出现部分狭窄这一事实支持了这一理论[20]。在本研究中，使用DM-LRYGB技术的狭窄和溃疡发生率与许多其他研究中提出的狭窄率相似[13，14，17，21]。

文献中溃疡的发生率从0.6％到25％不等，许多研究报告的数字与本研究中DM-LRYGB组的结果相当[4]。一项在胃旁路手术后常规进行内窥镜检查的研究中，在12.3％的LRYGB病人中发现溃疡，并且还注意到28％的边缘性溃疡患者是无症状的[20]。即使在严重的穿孔性溃疡病例中，也有20％的患者以前没有症状[22]。胃肠道吻合和吻合术发生后发生粘膜缺血[9]。缺血是溃疡和狭窄的重要因素这一理论在一定程度上得到了以下事实的支持：溃疡在糖尿病患者中更常见[15，23]，并且溃疡和狭窄似乎是早期并发症，可能在血管发生之前。直觉上，当分割肠系膜时，可能会影响到吻合口的循环，有时在DM-LRYGB手术中可见，当分割肠系膜并将肠向上拉至胃袋时，肠子看起来有点拉紧。

目前尚无关于吻合口并发症某些已知风险因素的数据，例如糖尿病，吸烟，使用非甾体抗炎药（NSAID）以及胃囊的大小，因此无法控制对于。但是，可以合理确定的是，这些可能的混杂因素将在两个历史人群之间平均分配。研究对象来自同一地区，研究期间手术指征没有改变，有关胃囊构造的手术技术也没有改变。根据SOReg的数据，瑞典2010年的术前糖尿病总患病率与2016年相同，这表明随着时间的推移，患者组的变化并不大。

如表2所示，第一阶段的转化率为1.8％，第二阶段的转化率为0.7％。这几乎与SOReg报告中看到的转换率完全相同，在SOReg的报告中，随着时间的推移，转换率不断下降。转换的原因可能是先前进行的腹部手术（虽然不是减肥手术）引起的粘连，肠系膜紧绷，出血并发症以及其他原因。

这项研究的明显弱点是将两个历史性队列进行比较的回顾性设计，并且不能排除学习曲线偏差的风险，即使尝试通过降低每组中的前100名患者来降低这种风险。在研究开始时，涉及的外科医生团队在开放式和腹腔镜减肥手术方面也有长期的经验，在研究开始之前，他们已经进行了LRYGB手术数年。

由于这是一项基于数据库和电子病历的回顾性研究，因此可以辩称，自30天内和6个月以来，由于没有患者失去随访，所以随访率为100％。另一方面，由于未像前瞻性研究那样积极接触患者，因此不知道患者是否被接纳在斯德哥尔摩县议会区域（电子病人所覆盖的服务区域）之外的医院中。记录，并在其他地方进行并发症治疗。因此，也可以说作者的实际追踪率是未知的。尽管不确定，但没有充分的理由相信这两个时间段之间可能遗漏的并发症的比例会有所不同，从而引入了可能影响本研究结果的显著偏差。

另一个担心是，随着手术技术从DM-LRYGB更改为IM-LRYGB，PPI的术后治疗时间从1个月延长至3个月，这可能影响了该材料的溃疡和狭窄率，因为最近的一项回顾性研究表明，PPI治疗从1个月延长至3个月后，吻合处的溃疡减少了[16]。实际操作中的这种变化不会影响观察到的泄漏率差异，因为在最初30天内两组的PPI治疗均相同。 IM-LRYGB组在进行PPI治疗期间的狭窄和溃疡发生率也较低，这表明延长的PPI并不是唯一显著减少狭窄和溃疡的原因。与本研究的结果相比，对PPI延长治疗时间的早期研究也显示出对溃疡的更温和的作用[16]。这可能表明IM-LRYGB技术和PPI延长是降低吻合口并发症风险的两个独立因素。

LRYGB后另一个未在本研究中进行研究的并发症是内部疝（IH）。关于IM-LRYGB之后的IH的文献有些矛盾。一项对1400名患者的回顾性研究表明，即使行肠系膜缺损开放，执行IM-LRYGB时IH的发生率也仅为0.2％[24]。但是，本研究的随访时间很短，其他病例系列在以后的某个时间点显示出较高的IH发生率[25]。对此事的另一项研究回顾性地比较了DM-LRYGB和IM-LRYGB，表明IH显著下降，有利于IM-LRYGB。由于IM-LRYGB中的肠系膜缺损是闭合的，而DM-LRYGB中的肠系膜缺损是闭合的，因此必须谨慎解释本研究的结果[26]，最近的一项随机研究表明IM-LRYGB后的肠系膜缺损的闭合减少了IH降低了约50％[27]。

IM-LRYGB降低GE中缺血相关并发症风险的潜在想法是合理的。尽管本研究有一些明显的缺陷，但发现是相当显著的，尤其是在溃疡和狭窄方面。这些发现不仅仅由于学习曲线和术后PPI治疗时间延长而容易被忽视。作者从这项研究中得出的结论是，LRYGB的使用应在不分割肠系膜的情况下进行，以减少吻合口漏的风险，并且与延长的PPI治疗相结合，还可以降低胃肠吻合口狭窄和溃疡的风险。 IM-LRYGB技术和延长的PPI治疗可能对溃疡和狭窄有单独的或相加的降低风险的作用。

参考
腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术 Without Division of the Mesentery Reduces the Risk of Postoperative Complications
1. Sjostrom L. Review of the key 结果 from the Swedish obese subjects (SOS) trial—a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273:219–234. doi: 10.1111/joim.12012.   
2. SOReg (2015) Annual report part 1;2015. http://www.ucr.uu.se/soreg/arsrapporter
3. Nguyen NT, Wilson SE. Complications of antiobesity surgery. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4:138–147. doi: 10.1038/ncpgasthep0734.   
4. Coblijn UK, Goucham AB, Lagarde SM, Kuiken SD, van Wagensveld BA. Development of ulcer disease after Roux-en-Y gastric bypass, incidence, risk factors, and patient 介绍: a systematic review. Obes Surg. 2014;24:299–309. doi: 10.1007/s11695-013-1118-5.   
5. Mathew A, Veliuona MA, DePalma FJ, Cooney RN. Gastrojejunal stricture after gastric bypass and efficacy of endoscopic intervention. Dig Dis Sci. 2009;54:1971–1978. doi: 10.1007/s10620-008-0581-7.   
6. Berbiglia L, Zografakis JG, Dan AG. 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术: surgical technique and perioperative care. Surg Clin N Am. 2016;96:773–794. doi: 10.1016/j.suc.2016.03.003.   
7. Olbers T, Lonroth H, Fagevik-Olsen M, Lundell L. 腹腔镜胃旁路术: development of technique, respiratory function, and long-term outcome. Obes Surg. 2003;13:364–370. doi: 10.1381/096089203765887679.   
8. Enestvedt CK, Thompson SK, Chang EY, Jobe BA. Clinical review: healing in gastrointestinal anastomoses, part II. Microsurgery. 2006;26:137–143. doi: 10.1002/micr.20198.   
9. Myers C, Mutafyan G, Petersen R, Pryor A, Reynolds J, Demaria E. Real-time probe measurement of tissue oxygenation during gastrointestinal stapling: mucosal ischemia occurs and is not influenced by staple height. Surg Endosc. 2009;23:2345–2350. doi: 10.1007/s00464-009-0342-5.   
10. Smith MD, Adeniji A, Wahed AS, Patterson E, Chapman W, Courcoulas AP, Dakin G, Flum D, McCloskey C, Mitchell JE, Pomp A, Staten M, Wolfe B. Technical factors associated with anastomotic leak after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2015;11:313–320. doi: 10.1016/j.soard.2014.05.036.   
11. Smith MD, Patterson E, Wahed AS, Belle SH, Bessler M, Courcoulas AP, Flum D, Halpin V, Mitchell JE, Pomp A, Pories WJ, Wolfe B. Relationship between surgeon volume and adverse outcomes after RYGB in longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS) study. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:118–125. doi: 10.1016/j.soard.2009.09.009.   
12. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. 结果 of 281 consecutive total 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术es to treat morbid obesity. Ann Surg. 2002;235:640–645. doi: 10.1097/00000658-200205000-00005.   
13. Carrodeguas L, Szomstein S, Zundel N, Menzo EL, Rosenthal R. Gastrojejunal anastomotic strictures following 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术 surgery: analysis of 1291 病人. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:92–97. doi: 10.1016/j.soard.2005.10.014.   
14. Da Costa M, Mata A, Espinos J, Vila V, Roca JM, Turro J, Ballesta C. Endoscopic dilation of gastrojejunal anastomotic strictures after 腹腔镜胃旁路术. Predictors of initial failure. Obes Surg. 2011;21:36–41. doi: 10.1007/s11695-010-0154-7.   
15. Sverden E, Mattsson F, Sonden A, Leinskold T, Tao W, Lu Y, Lagergren J. Risk factors for marginal ulcer after gastric bypass surgery for obesity: a population-based cohort study. Ann Surg. 2016;263:733–737. doi: 10.1097/SLA.0000000000001300.   
16. Kang X, Zurita-Macias L, Hong D, Cadeddu M, Anvari M, Gmora S. A comparison of 30-day versus 90-day proton pump inhibitor therapy in prevention of marginal ulcers after 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1003–1007. doi: 10.1016/j.soard.2015.11.010.   
17. Lois AW, Frelich MJ, Goldblatt MI, Wallace JR, Gould JC. Gastrojejunostomy technique and anastomotic complications in 腹腔镜胃旁路术. Surg Obes Relat Dis. 2015;11:808–813. doi: 10.1016/j.soard.2014.11.029.   
18. Giordano S, Salminen P, Biancari F, Victorzon M. Linear stapler technique may be safer than circular in gastrojejunal anastomosis for 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术: a meta-analysis of comparative studies. Obes Surg. 2011;21:1958–1964. doi: 10.1007/s11695-011-0520-0.   
19. Suggs WJ, Kouli W, Lupovici M, Chau WY, Brolin RE. Complications at gastrojejunostomy after 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术: comparison between 21- and 25-mm circular staplers. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:508–514. doi: 10.1016/j.soard.2007.05.003.   
20. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. Incidence of marginal ulcer 1 month and 1 to 2 years after gastric bypass: a prospective consecutive endoscopic evaluation of 442 病人 with morbid obesity. Obes Surg. 2009;19:135–138. doi: 10.1007/s11695-008-9588-6.   
21. Lee S, Davies AR, Bahal S, Cocker DM, Bonanomi G, Thompson J, Efthimiou E. Comparison of gastrojejunal anastomosis techniques in 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术: gastrojejunal stricture rate and effect on subsequent weight loss. Obes Surg. 2014;24:1425–1429. doi: 10.1007/s11695-014-1219-9.   
22. Felix EL, Kettelle J, Mobley E, Swartz D. Perforated marginal ulcers after 腹腔镜胃旁路术. Surg Endosc. 2008;22:2128–2132. doi: 10.1007/s00464-008-9996-7.   
23. Azagury DE, Dayyeh BKA, Greenwalt IT, Thompson CC. Marginal ulceration after Roux-en-Y gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes. Endoscopy. 2011;43:950–954. doi: 10.1055/s-0030-1256951.   
24. Cho M, Pinto D, Carrodeguas L, Lascano C, Soto F, Whipple O, Simpfendorfer C, Gonzalvo JP, Zundel N, Szomstein S, Rosenthal RJ. Frequency and management of internal hernias after laparoscopic antecolic antegastric Roux-en-Y gastric bypass without division of the small bowel mesentery or closure of mesenteric defects: review of 1400 consecutive cases. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:87–91. doi: 10.1016/j.soard.2005.11.004.   
25. Abasbassi M, Pottel H, Deylgat B, Vansteenkiste F, Van Rooy F, Devriendt D, D’Hondt M. 小肠梗阻 after antecolic antegastric 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术 without division of small bowel mesentery: a single-centre, 7-year review. Obes Surg. 2011;21:1822–1827. doi: 10.1007/s11695-011-0462-6.   
26. Rodriguez A, Mosti M, Sierra M, Perez-Johnson R, Flores S, Dominguez G, Sanchez H, Zarco A, Romay K, Herrera MF. 小肠梗阻 after antecolic and antegastric 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术: could the incidence be reduced? Obes Surg. 2010;20:1380–1384. doi: 10.1007/s11695-010-0164-5.   
27. Stenberg E, Szabo E, Agren G, Ottosson J, Marsk R, Lonroth H, Boman L, Magnuson A, Thorell A, Naslund I. Closure of mesenteric defects in 腹腔镜胃旁路术: a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet. 2016;387:1397–1404. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01126-5.