减肥手术后的胰腺炎

摘要
背景
腹腔镜下Roux-en-Y胃切除手术（LRYGBP）是第二大减肥手术。随着减肥手术患者的增加，并发症的数量也在增加。早期诊断和治疗并发症至关重要。

案例介绍
胆囊无力的血液凝块阻塞导致急性胰腺炎和胃扩张，伴有回肠远端的血块阻塞而引起小肠，这是一种非常不寻常的并发症，发生在无异常的腹腔镜胃外科手术（LGBP）之后梗阻。这些并发症的发生以及诊断和治疗的综述。

结论
细菌感染后急性胰腺炎并不常见，但可能致命。应考虑血块为小肠梗阻，肠梗阻或胰腺炎的可能原因。

关键词：急性胰腺炎，减肥手术，肠梗阻，小肠梗阻，血栓阻塞

关键点
减肥手术后不久的胰腺炎是罕见的，但可能致命。

小肠梗阻引起的瘀血可能导致重症胰腺炎。

术后小肠梗阻的鉴别诊断应考虑管腔内血肿。

手术期间的止血作用非常重要。

胰腺炎的早期诊断和治疗是必要的。

背景
减肥手术的数量正在增加[1、2]。腹腔镜下Roux-en-Y-胃手术（LRYGBP）是第二大减肥手术，死亡率和发病率均较低[2，3]。经常描述的并发症与吻合术有关，例如出血，渗漏，吻合口狭窄或肠梗阻[4]。但是，减肥手术后直接发生的胰腺炎非常罕见。胰腺炎大多数情况下可以消退而无并发症（80％），但是在严重胰腺炎的情况下（20％），并发症可能是致命的并导致死亡（3％）[5，6]。描述了血栓后并发症的罕见组合。

案例介绍
一名33岁的女性因进行性腹痛出现在急诊室。患者入院前两天接受了LRYGBP治疗。主要操作顺利。作者的技术包括使用两个60mm 2.5mm吻合器对肠空肠-空肠吻合进行两次吻合。在此手术过程中未遇到出血问题。术后，她接受皮下低分子肝素治疗一周。她没有相关的过去历史。她目前的药物是西酞普兰，泮托拉唑和萘达帕林。

腹痛突然发作并逐渐加重。该患者持续的剧烈腹痛位于左半腹，有时会加剧（绞痛）。其他投诉是恶心和呕吐。自LGBP以来，患者没有大便。出现肠胃气胀。在体格检查期间，患者经历了很多痛苦。温度，心率和血压均正常。听诊时肠鸣音高。腹部的触诊大部分在左半腹部触痛。生化分析显示C反应蛋白（CRP）为47mmol / L，白细胞计数为19.0×10 9 / L，肾小球滤过率大于90，脂肪酶为47U / L。

腹部CT扫描显示排除的胃严重扩张，充满了液体。 近端小肠的整个轨迹被扩大，直至Y型吻合。 值得注意的是，远端小肠也扩张了，几乎回肠远端。 在排除的胃和近端小肠中可见高密度（图（图11））。


图 1
介绍当天的CT腹部。 CT扫描显示排除的胃和近端小肠扩张，并伴有高密度（箭头），在腹腔镜检查时似乎是管腔内血块

进行腹腔镜检查。在腹腔镜检查期间，在空肠空肠吻合术的近端发现了管腔内阻塞，导致排除的胃和胆汁四肢扩张。由于在回肠末端发现大量肿块，导致消化道肢体和公共通道均膨胀。大部分是可移动的槽，轻轻按摩进入结肠。肿块是大块血块，在腹部CT扫描中显示为高密度（图1,1，箭头），通过打开该肢体的盲环并移除，消除了胆汁远端肢体的另一个阻塞性血块。严重扩张的被排除的胃通过透热透热和抽吸减压，然后用V型锁闭合缺损。

术后患者持续性心动过速，严重腹痛和感染参数升高（CRP 455mmol / L；白细胞计数37.8 0×10 9 / L）和脂肪酶207U / L。再次进行了腹腔镜检查，没有发现吻合口漏的迹象。看到了胰腺炎：胰腺水肿，胰体肿大。治疗是胰腺炎的标准治疗方法。

急性胰腺炎已发展为脂肪酶为697U / L。该患者发烧，为此给予静脉注射头孢曲松和甲硝唑。

腹部超声检查未发现胆石症是胰腺炎的病因。

腹部反复CT扫描显示胰腺水肿和胰腺周围脂肪浸润，没有任何胰腺坏死或腹腔内脓肿的迹象。

患者的症状在入院过程中得到改善，炎症参数恢复正常。 16天后她才分泌物。

讨论和结论
由于进行LRYGBP的数量不断增加，临床医生可能会注意到其并发症的数量也在增加[1-3]。术后早期并发症是吻合口漏，胃道出血和小肠梗阻[7]。长期存在内疝，吻合口狭窄和边缘溃疡[8]。

减肥手术后不久的胰腺炎在最近的文献中非常罕见。 LRYGBP术后发生暴发性胰腺炎1例，导致死亡。手术后31小时发生胰腺炎。腹腔镜检查显示，空肠空肠吻合口有血块，引起消化道和胆道梗阻[9]。一份病例报告描述了由于在Roux-en-Y胃旁路术中返流至胆汁四肢导致的急性胰腺炎，但是诊断并未显示出任何小肠梗阻的迹象[10]。

在一项减肥手术后的急性胰腺炎的研究中，发展性胰腺炎的平均时间范围是减肥手术后的3。5年[11]。

一项研究回顾了减肥手术对急性胰腺炎预后的影响。已发现胆结石与重症后胰腺炎有关[12]。

作者的患者在超声检查中没有胆结石。胰腺炎前三天，作者的患者接受了减肥手术，并伴有小肠梗阻（CT扫描）。在腹腔镜检查过程中，作者在空肠空肠吻合术中发现了腔内血肿，引起小肠的淤滞和扩张，并排除了胃。

作者假设胃肠道内容物，胆汁和胰腺分泌物的淤滞和回流导致了作者患者的胰腺炎。由于来自小肠远端阻塞血块的压力增加，肠内容物通过Vater乳头逆行流入胆小管。这可能激活了胰腺酶，这解释了脂肪酶的升高，并导致了胰腺炎。因此，肥胖患者血清胰酶升高应立即引起注意。

小肠梗阻是LGBP的已知并发症，发生率1.9–7.3％[13，14]。小肠梗阻的常见原因是内部疝，嵌顿的端口疝，吻合口狭窄，粘连和肠套叠。在小肠梗阻的情况下，血液化学显示脂肪酶浓度升高是一个众所周知的现象[15，16]。胰腺炎也被描述为由于内部疝而阻塞胆管的征象[15、17、18]。

引起术后小肠梗阻的腔内血肿是罕见的事件[7]。作者假设印迹凝块是由于空肠空肠吻合钉吻合口出血或腔内小血管出血引起的，因为在LGBP期间未见出血。在手术过程中止血非常重要。

作者的患者在术后使用了预防性的低分子量肝素2850IU，这可能加剧了腔内出血。然而，在肥胖患者中预防静脉血栓栓塞非常重要，因此不应该通过[19]。

结论：胰腺炎是减肥手术的罕见短期并发症。早期小肠梗阻引起的瘀滞可能导致重症胰腺炎。血清脂肪酶或淀粉酶升高可能是淤滞的征兆，因此可能是胰腺炎的开始。多数胰腺炎是自限性的，但是严重的胰腺炎可能是致命的。如果发生肠梗阻，肠梗阻和/或胰腺炎，应考虑血块为可能的原因。

缩写
CT        计算机断层扫描
LGBP        腹腔镜胃旁路术
LRYGBP        腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术

参考
Pancreatitis following bariatric surgery
1. WHO . Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO technical report series. 2004.
2. Angrisani Luigi, Santonicola A., Iovino P., Vitiello A., Higa K., Himpens J., Buchwald H., Scopinaro N. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. Obesity Surgery. 2018;28(12):3783–3794. doi: 10.1007/s11695-018-3450-2.   
3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric surgery worldwide 2013. Obes Surg. 2015;25(10):1822–1832. doi: 10.1007/s11695-015-1657-z.   
4. Karmali S, Sharma A, Stadnyk J, Christiansen S, Cottreau D, Birch D. Bariatric surgery a primer. Can Fam Physician. 2010;56(9):873–879.   
5. Johnson CD, Besselink MG, Carter R. Acute pancreatitis. BMJ. 2014;349:4859. doi: 10.1136/bmj.g4859.   
6. Banks PA, Conwell DL, Toskes PP. The management of acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6(2 Suppl 5):1–16.   
7. Acquafresca PA, Palermo M, Rogula T, Duza GE, Serra E. Early surgical complications after gastric by-pass: a literature review. Arq Bras Cir Dig. 2015;28(1):74–80. doi: 10.1590/s0102-67202015000100019.   
8. Palermo M, Acquafresca PA, Rogula T, Duza GE, Serra E. Late surgical complications after gastric by-pass: a literature review. Arq Bras Cir Dig. 2015;28(2):139–143. doi: 10.1590/s0102-67202015000200014.   
9. Wang C, Ren Y, Chen J, Hu Y, Yang J, Xu P, Pan Y, Li J. Fatal fulminant pancreatitis after 腹腔镜胃旁路术 surgery. Obes Surg. 2008;18(11):1498–1501. doi: 10.1007/s11695-008-9486-y.   
10. Däster S, Borbély Y, Peterli R. Acute pancreatitis after roux-en-Y gastric bypass surgery due to reflux into biliopancreatic limb. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(3):e37–e39. doi: 10.1016/j.soard.2011.02.007.   
11. Kumaravel A, Zelisko A, Schauer P, Lopez R, Kroh M, Stevens T. Acute pancreatitis in patients after bariatric surgery: incidence, outcomes, and risk factors. Obes Surg. 2014;24(12):2025–2030. doi: 10.1007/s11695-014-1337-4.   
12. Krishna SG, Behzadi J, Hinton A, El-Dika S, Groce JR, Hussan H, Hart PA, Conwell DL. Effects of bariatric surgery on outcomes of patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(7):1001–1010.e5. doi: 10.1016/j.cgh.2016.02.015.   
13. G G, Shankar S, Czerniach DR, Kelly JJ, Perugini RA. Small-bowel obstruction after 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术 surgery. J Comput Assist Tomogr. 2009;33(3):369–375. doi: 10.1097/RCT.0b013e31818803ac.   
14. Lewis CE, Jensen C, Tejirian T, Dutson E, Mehran A. Early jejunojejunostomy obstruction after 腹腔镜胃旁路术: case series and treatment algorithm. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(2):203–207. doi: 10.1016/j.soard.2008.10.003.   
15. Spector D, Perry Z, Shah S, Kim JJ, Tarnoff ME, Shikora SA. Roux-en-Y gastric bypass: hyperamylasemia is associated with 小肠梗阻. Surg Obes Relat Dis. 2015;11(1):38–43. doi: 10.1016/j.soard.2014.04.030.   
16. McGowan GK, Wills MR. Diagnostic value of plasma amylase, especially after gastrectomy. Br Med J. 1964;1:160–162. doi: 10.1136/bmj.1.5376.160.   
17. Kaya E, Senyürek G, Dervisoglu A, Danaci M, Kesim M. Acute pancreatitis caused by afferent loop herniation after Billroth II gastrectomy: report of a case and review of the literature. Hepatogastroenterology. 2004;51(56):606–608.  
18. Odell DD, Pratt WB, Callery MP, Vollmer CM., Jr The obstructed pancreatico-biliary drainage limb: 介绍, management, and outcomes. J Gastrointest Surg. 2010;14(9):1414–1421. doi: 10.1007/s11605-010-1258-z.   
19. Miller MT, Rovito PF. An approach to venous thromboembolism prophylaxis in 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术 surgery. Obes Surg. 2004;14(6):731–737. doi: 10.1381/0960892041590944.