完全腹腔镜切除的超大型肝血管瘤

摘要
术中大量出血的风险及其控制的难度使腹腔镜治疗巨型肝血管瘤（GH）成为微创肝胆外科医师的一大挑战。超过20cm的症状性GH（极度巨大的肝血管瘤）通常采用开放性切除术治疗。腹腔镜切除极大型肝血管瘤的文献很少。作者在此处介绍（带视频）使用修改的端口位置和前入路的超大型肝血管瘤的纯腹腔镜切除术的技术细节。

关键词：肝血管瘤，腹腔镜肝切除术，腹腔镜前入路，术前栓塞，解剖肝脏切除术，单纯腹腔镜肝切除术

与开放式肝切除术相比，腹腔镜切除肝脏病变可减轻压力反应，从而使患者早日康复，缩短住院时间，并改善美容效果。由于技术上的困难和可能发生的重大术中出血的原因，根据部位和大小标准，腹腔镜在有症状的巨型肝血管瘤（GH）处理中的作用受到限制。 1近年来，在腹腔镜手术领域的快速进步为以微创方式切除有症状的肝血管瘤提供了巨大的机会。通常将大小超过20cm的肝血管瘤称为极巨大的肝血管瘤。 2腹腔镜切除极度GH的文献很少，因为这些通常是通过开放式手术切除的。 2 3 4在这里，作者描述使用改良的端口位置和前路方法，通过腹腔镜完全切除22厘米大小的极巨大的肝血管瘤的技术细节，并几乎占据了整个右叶。

患者详细资料
一名51岁的女性被转诊到 院，有持续5个月的进行性右上腹疼痛史。她的常规血液检查基本正常。腹部影像学检查显示，头尾血管直径为22cm，几乎累及整个右叶，并一直延伸到右髂窝（图1）。考虑到持续的症状，该患者计划在获得知情同意书和彻底的术前检查后进行腹腔镜右肝切除术。术前进行了GH的经动脉栓塞术，但它可能无法减小GH的大小，这可能是由于存在侧支血管所致。 3


图 1
增强的CT扫描对比显示血管瘤的大小巨大，几乎占据了整个右叶。 CT，计算机断层扫描。 （空心的黑色箭头表示内侧延伸，白色的实心箭头表示血管瘤的下部）。

程序
端口安置
患者被置于仰卧低位截骨术位置。外科医生正站在病人的双腿之间，有两个助手，病人的每一侧都是一个。由于GH巨大，无法放置常规的右脐肝切除术的常规脐上摄像孔和双上象限工作孔。因此，使用经开放方法插入的耻骨上10 mm照相机端口创建了肺气腹膜。插入两个5毫米工作孔，每个髂窝一个，以进行流入控制，这也有助于进行实质横切的初始阶段。在获得流入控制并执行实质横切的主要部分后，将摄像头端口移至脐部以进行流出控制和肝脏操作。在左肋缘下方稍稍在锁骨中线外侧放置一个额外的10毫米端口，用于实质性横切和右肝静脉吻合。后来，在右上象限的锁骨中线放置了一个5毫米的工作端口（视频1；仅在线提供）。

影片1

演示患者详细信息和端口位置。

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流入控制
取下镰状韧带，然后解剖肝上腔静脉。 分开胆囊管和动脉并降低肝门板后，可进入右蒂。 胆囊未解剖，必要时用于牵引。 在这个阶段，将在肝门周围区域的一些侧支血管剪断并分开。 此后，解剖右肝动脉（RHA）和右门静脉（RPV）并使其成环。 RPV的一个尾状分支被分割了。 尾状叶从下腔静脉（IVC）中释放出来。 由于RHA已被栓塞，因此仅需剪裁RPV即可形成缺血分界线（视频2）。

影片2

演示流入控制的步骤。

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实质横切和流出控制：
作者决定进行右肝切除术，因为右叶几乎完全被GH所取代。由于血管瘤的巨大尺寸阻碍了右叶的早期操作，因此首选前路入路。最初的横切手术由谐波解剖刀完成，在更深的平面中，使用了超声抽吸器（CUSA）。肝中静脉（MHV）得到了安全保护，并被用作肝横断平面的指南。根据大小，将V段和VIII段的引流静脉剪断或缝合。实质性部分横切后，注意力转移到流入血管。将Hem-o-lok夹子应用于RHA和RPV，并用Endo GIA血管吻合器进行分割。右肝管及其伴随的肝门板用Endo GIA血管吻合器分开。进行实质性横切术，并精心开发深层平面以保护IVC。肝实质横切完成后，通过暴露RHV并通过Endo GIA血管吻合器将其横切来实现流出控制（视频3）。

影片3

证实了实质横切，流出控制和标本递送。

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操作右肝
由于GH充血，这部分手术非常耗时。少量的腹膜后侧副血管被夹住并通过最小程度地从GH上抬起GH而分开。小心地从后腹膜操作了含有GH的右叶，使标本完全脱离了IVC。要特别注意以实现完全止血。最后，吸出血管瘤的内容物，并通过pfannenstiel切口将标本放入袋中。然后将左叶固定在残留的镰状韧带上，以防止自发旋转到右下空间。右胁腹引流管保留在手术区域中，该区域在第一次手术当天被移除（视频3）。

手术时间为320分钟，失血量为200mL。患者恢复平稳，在第4次手术当天被分泌物。

讨论
通常可以观察到肝血管瘤，只有在有症状时才需要进行干预。超过5至10cm的肝血管瘤被称为巨大肝血管瘤。有症状的GH传统上根据肿瘤的位置和大小通过摘除术或切除术进行手术治疗。如果可行的话，去核术优于切除术。作者采用了右肝切除术，因为血管瘤已取代了几乎整个右叶。

2008年的《路易斯维尔声明》认为，超过5厘米的血管瘤是腹腔镜切除术的相对禁忌症。 1随着更好的复杂设备的出现，例如腹腔镜谐波/ CUSA探头和Endo GIA吻合器，经验丰富的外科医生可以安全地进行复杂的腹腔镜肝脏切除术。 Kim和Kwon回顾性评估了9例患者经腹腔镜切除直径大于6cm（6-18cm）的肝GH的可行性。 5除9名患者之一外，所有患者均接受了解剖切除。他们的系列中没有主要的发病率或死亡率。随后介绍了几种不同的切除GH的技术，大部分在10到18cm之间。 Lanthaler等人报道了术前栓塞术缩小了20厘米带蒂血管瘤的腹腔镜切除术。 4术前栓塞不一定总能减小血管瘤的大小。在一系列通过开放技术手术的超过20 cm的GH中，术前栓塞术后的影像学研究显示，肿瘤的平均大小未显示任何显著变化。 3 Zhang等人表明，与单独使用Pringle的方法相比，将肝下IVC夹紧和Pringle的方法与GH的腹腔镜囊外摘除术相结合可以显著降低术中失血和输血率。 6但是，在腹腔镜切除GH期间并不总是需要这些血管排除程序。 4

作者的病例是据报道可通过腹腔镜切除的最大的GH之一。 4 5作者没有使用Pringle的操作或IVC夹紧。作者计划采用前入路，因为在常规方法中操作GH期间尽早强行牵开可能会导致严重的并发症，例如GH破裂导致大量出血甚至使病人放血。在前路入路控制后，从肝脏的前表面开始进行实质性横切，直到IVC的前表面暴露，然后在操作右肝叶之前控制包括RVV在内的所有静脉支流。肝脏和肿瘤。 7除了术前栓塞技术和早期流入控制的应用外，采用前路入路和解剖切除术还使作者能够减少术中出血并减少输血的需要。

总而言之，经验丰富的肝胆外科医师应通过适当的术前和术中计划以及适当使用现代工具，才能安全地完成极度GH的腹腔镜切除术。 腹腔镜前入路是一种安全有效的方法，可在GH微创切除术中限制失血。

参考
Totally Laparoscopic Resection of an Extremely Giant Hepatic Hemangioma
1. Buell J F, Cherqui D, Geller D A et al.The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg. 2009;250(05):825–830.  
2. Liu X, Yang Z, Tan H et al.Characteristics and operative treatment of extremely giant liver hemangioma >20cm. Surgery. 2017;161(06):1514–1524.  
3. Jiang H, Chen Z, Prasoon P, Wu H, Zeng Y. Surgical management for giant liver hemangiomas greater than 20cm in size. Gut Liver. 2011;5(02):228–233.   
4. Lanthaler M, Freund M, Nehoda H. Laparoscopic resection of a giant liver hemangioma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15(06):624–626.  
5. Kim I S, Kwon C HD. Feasibility of laparoscopic liver resection for giant hemangioma of greater than 6cm in diameter. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2014;18(04):118–121.   
6. Zhang W, Wang J, Li C et al.Infrahepatic 下腔静脉 clamping with Pringle maneuvers for laparoscopic extracapsular enucleation of giant liver hemangiomas. Surg Endosc. 2017;31(09):3628–3636.   
7. Liu C-L, Fan S-T, Lo C-M, Tung-Ping Poon R, Wong J. Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 2000;232(01):25–31.