用机械手方法管理胆囊扭转的首次报告

摘要
胆囊扭转（GV）是胆囊（GB）的轴向扭曲。如果不按时治疗，这种疾病的死亡率可达6％。通常可以在术中诊断出来，因为它可以模仿典型的急性胆囊炎。一名81岁的女性患者出现右上腹痛急性发作并伴有恶心。发现超声影像后，该患者被接受接受急性胆囊炎的治疗。选择机器人辅助胆囊切除术。最初诊断性腹腔镜检查后诊断出GV。胆囊切除术进行得很顺利。吲哚菁绿色荧光用于评估胆道解剖结构。术后过程顺利进行。病人在术后第2天回家。

1.背景
事实证明，即使在老年患者中，急性胆囊炎的治疗在微创环境中也是安全的[1]。然而，当决定将患者带到手术室时，胆囊扭转（GV）是一个意外发现，通常是在术中发现的[2]。

GV定义为胆囊（GB）的轴向扭曲，随后血管和胆汁流中断[3]。结果，GB坏死和炎症表现为急性腹部[2]。 1898年，Wendell首次描述了这种情况。从那以后，文献报道了大约400例[4]。多年来，尤其是在日本文献中，[3]的报道有所增加，这可能是由于预期寿命的增加和老年人中GV的发生率较高[4]。

机器人辅助手术在过去的二十年中呈指数增长，但在急性环境中的使用仍有待充分探索[5，6]。在此，作者报告了使用这种新颖的手术方法治疗的第一例GV。

2.案例
这位81岁的女性在急诊室就诊，出现了急性非放射性和右上腹尖锐（RUQ）疼痛，主要由食物摄入引起，并伴有恶心和发烧（38.8°C）。 过去的病史对于高血压，过敏性鼻窦炎和多次腹部手术（部分子宫切除术，右输卵管卵巢切除术和小肠梗阻的开放性粘连溶解）具有重要意义。 实验没什么特别的。 白细胞和肝功能参数均在正常范围内。 腹部和骨盆CT扫描显示，扩张的GB内有一块大的（5.4厘米）结石，没有胆囊炎的迹象（图1）。 RUQ超声（美国）报告了GB，其壁明显增厚，胆囊周围积液，超声墨菲征阳性（图2）。 该患者从急诊室就诊，接受静脉注射抗生素和疼痛治疗来治疗急性胆囊炎。


图1
CT扫描：（a）矢状面； （b）冠状面； （c）轴向平面。 虚线圆显示胆囊的部位。 在（a）和（c）中观察到了独特的结石病。


图2
超声扫描。

此后不久，患者出现心房颤动，心室反应迅速，需要心脏病顾问进行咨询和治疗。

然后要求进行外科手术咨询，并将患者带到手术室进行紧急的机器人辅助胆囊切除术。

在全身麻醉下，将患者仰卧，下肢带有褶皱的手臂和间歇性加压装置。肺腹膜是通过将Veress针头置于Palmer的位置来实现的[7]。

在右侧腹进行5mm的皮肤切口，以放置腹腔镜相机。最初的诊断性腹腔镜检查显示大量网膜和肠粘连到腹壁。在前者的头部和尾部放置了另外两个5mm套管针。成功进行了顺利的粘连。然后按照标准配置放置机器人套管针，以进行机器人胆囊切除术[8]。然后将患者放在特伦德伦伯卧位，Da Vinci Xi手推车从患者的右侧对接。

连接机械臂后，需要进行进一步的黏附溶解以使GB形象化。 确定了GB肝门的扭转，伴有肿大的坏疽性GB（图3）。 GB在靠近眼底内侧的小区域附着在肝床上。 第三臂抓住底； 将器官解开（图3），然后向头侧方向头内拉，以露出GB颈部并抬起肝脏。


图3
明亮与近红外图像的比较：（a）在明亮的光线下扭曲的GB； （b）在近红外视野中扭曲的GB； （c）在强光下未扭曲的GB； （d）未扭曲的GB在近红外视图中。 TP：扭转点。

使用Cadiere镊子和机械手钩解剖GB的肝门。确认胆囊管后，静脉注射吲哚菁绿荧光（ICG）有助于评估胆道解剖结构，如图3所示（IV ICG先前在全身麻醉诱导下注射）。然后识别并解剖胆囊动脉，并充分暴露卡洛特三角形（图4）。用机器人剪刀在Hem-o-loks之间切开胆囊管和动脉（图5）。眼底和肝床之间的小附件被烧灼钩摘除。在将标本放入Endobag中之前检查止血情况。手术后将患者转移到康复室。手术时间为126min，估计失血量为25ml。


图4
肝门淋巴结清扫术。


图5
横断前剪断肝门部分。

术后过程顺利进行。该患者在术后第2天分泌物，并进行了抗凝治疗，用于房颤，走动和疼痛缓解。病理报告提示坏疽性胆囊炎。

3.讨论
GV是一种罕见的疾病，发生在GB绕肠系膜扭转后[9]。它最常影响老年人（七十年代和八十年代），更常见的是妇女与男子的比例为3：1 [9]。推测的主要促成因素是内脏脂肪减少，肝萎缩和肠系膜过长[2]。这些情况导致浮动GB，易受扭力影响[2]。假设的其他诱发因素是邻近器官的“剧烈”蠕动，胆囊动脉的后凸和动脉粥样硬化[10]。胆结石的作用似乎无关紧要，因为一半以上的GV患者没有胆结石[2]。

根据Gross [11]的分类，自由浮动GB可以分为两类：肠系膜支持GB和胆囊管的类型为A，肠系膜仅支持胆囊管的类型B。在这种情况下，浮动GB采用A型配置。

临床症状是非特异性的，通常模仿急性胆囊炎（例如腹痛，恶心和呕吐以及RUQ中明显的肿块）。这就是为什么高度怀疑是关键的原因。发热和黄疸的频率低，对抗生素治疗反应差，可能与急性胆囊炎的鉴别诊断有关[3]。如果由于GB坏死和穿孔而延迟手术干预，则GV引起的死亡率为6％[9]。 Lau等人描述的三联征。 [12]可能有助于识别出更可能出现GV的患者：（1）外观（老年人，瘦弱和脊柱畸形），（2）症状（突然发作，早期呕吐和RUQ疼痛），以及（3 ）检查（无毒的介绍，明显的腹部肿块和脉温差异）。实验室结果通常是非特异性的：尽管肝功能检查通常在正常范围内，但白细胞升高是常见的发现[10]。这与作者的情况相反，在WBC处于正常范围内的情况下。

术前诊断GV可能具有挑战性，大多数图像可能被解释为急性胆囊炎，特别是如果存在结石症[13]。超声检查可以描述一个巨大且可自由移动的GB，其壁明显增厚且为多层[3]。在作者的病例中，发现了急性胆囊炎的体征，但没有描述可自由移动的GB。长沼等。 [14]提出彩色多普勒超声可能有助于鉴别诊断，因为在GV的设置中，流向GB的血流被中断，而在急性胆囊炎中可以观察到沿壁的胆囊动脉血流。与GV相关的CT扫描表现为GB扩张，Hartmann囊袋突然成角度以及GB的解剖位置从垂直变为水平[13]。 MRI可能在T1信号的GB壁内显示高信号强度（发现与坏死和出血一致）[10]。最后，在文献中描述了使用羟基亚氨基二乙酸（HIDA）扫描。在这种情况下，可以观察到GB中放射性积累引起的“牛眼”结构[15]。

如果在术前进行诊断，则不得延误手术治疗。微创方法应是首选[10]。尽管是相对容易的手术（考虑到进行胆囊切除术几乎不需要脱离肝床），但应注意正确识别肝门结构。由于结构的异常位置，Calot三角可能会变形[16]，因此建议使用诊断成像来评估解剖结构。建议腹腔镜手术入路胆道造影术，以避免不必要的胆道损伤[17]，但是对于机械手入路，由于将ICG荧光整合到平台中[6]，并不一定需要这样做。在作者的情况下，使用上述技术获得的近红外图像可以清楚地识别胆道结构，如图3所示。

机器人手术正在上升。现在，这种新颖的技术不仅用于例行程序，而且还用于复杂的程序[18，19]。尽管应用程序的增长和扩展，在急性护理手术中机器人平台的使用仍未得到充分探索[6]。作者的病例报告显示了一种罕见的GB病情，该病已通过机器人方法在急性环境中成功治疗[8]。然而，腹腔镜手术方法具有广泛的可用性，较低的成本和经过验证的安全性[20]，仍然是这种病理学的有效方法。

放大的3D视野，配备Endowrist器械（器械的远端关节可重现人腕运动的自由度）促进的精细解剖，以及使用ICG辅助的胆管造影剂实时评估胆道解剖结构被外科手术团队认为是对更传统的腹腔镜手术方法的补充。但是，与广泛接受的腹腔镜检查相比，还需要进一步的证据来证明在这种罕见和急性疾病的处理中机器人方法具有明显优势。

参考
First Report of Gallbladder Volvulus Managed with a Robotic Approach
1. Loozen C. S., van Ramshorst B., van Santvoort H. C., Boerma D. Early cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly population: a systematic review and meta-analysis. Digestive Surgery. 2017;34(5):371–379. doi: 10.1159/000455241.   
2. Arslan E. D., Hakbilir O., Uyanik B., Ozturk B., Kaya E., Ozturk D. Gallbladder volvulus. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2012;62(9):965–966.  
3. Nakao A., Matsuda T., Funabiki S., et al. Gallbladder torsion: 病例报告 and review of 245 cases reported in the Japanese literature. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 1999;6(4):418–421. doi: 10.1007/s005340050143.   
4. Lemonick D. M., Garvin R., Semins H. Torsion of the gallbladder: a rare cause of acute cholecystitis. The Journal of Emergency Medicine. 2006;30(4):397–401. doi: 10.1016/j.jemermed.2005.07.011.   
5. Ayloo S., Roh Y., Choudhury N. Laparoscopic versus robot-assisted cholecystectomy: a retrospective cohort study. International Journal of Surgery. 2014;12(10):1077–1081. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.08.405.   
6. Gangemi A., Danilkowicz R., Elli F. E., Bianco F., Masrur M., Giulianotti P. C. Could ICG-aided robotic cholecystectomy reduce the rate of open conversion reported with laparoscopic approach? A head to head comparison of the largest single institution studies. Journal of Robotic Surgery. 2017;11(1):77–82. doi: 10.1007/s11701-016-0624-6.   
7. Palmer R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 1974;13(1):1–5.  
8. Gangemi A., Bustos R., Giulianotti P. C. 1st report of unexpected true left-sided gallbladder treated with robotic approach. International Journal of Surgery 病例报告s. 2019;58:100–103. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.04.026.   
9. Mathew G., Bhimji S. S. Gallbladder, Volvulus. StatPearls. Treasure Island, FL, USA: StatPearls Publishing LLC; 2018.
10. Tarhan O. R., Barut I., Dinelek H. Gallbladder volvulus: review of the literature and report of a case. The Turkish Journal of Gastroenterology. 2006;17(3):209–211.  
11. Gross R. E. Congenital anomalies of the gallbladder: a review of one hundred and forty-eight cases, with report of a double gallbladder. Archives of Surgery. 1936;32(1):131–162. doi: 10.1001/archsurg.1936.01180190134008.  
12. Lau W. Y., Fan S. T., Wong S. H. Acute torsion of the gall bladder in the aged: a re-emphasis on clinical diagnosis. ANZ Journal of Surgery. 1982;52(5):492–494. doi: 10.1111/j.1445-2197.1982.tb06036.x.   
13. Layton B., Rudralingam V., Lamb R. Gallbladder volvulus: it’s a small whirl. BJR 病例报告s. 2016;2(3):20150360–20150360. doi: 10.1259/bjrcr.20150360.   
14. Naganuma H., Ishida H., Komatsuda T., et al. Color Doppler diagnosis of gallbladder torsion: a 病例报告. Journal of Medical Ultrasonics. 1998;25(2):19–22.
15. Wang G. J., Colln M., Crossett J., Holmes R. A. “Bulls-eye” image of gallbladder volvulus. Clinical Nuclear Medicine. 1987;12(3):231–232. doi: 10.1097/00003072-198703000-00019.   
16. Abadia-Barno P., Coll-Sastre M., Picon-Serrano C., Sanjuanbenito-Dehesa A., Cabanas-Montero J. Gallbladder volvulus: diagnostic and surgical challenges. Cirugia y cirujanos. 2017;85:89–92.  
17. Phillips E. H. Routine versus selective intraoperative 胆管造影. The American Journal of Surgery. 1993;165(4):505–507. doi: 10.1016/S0002-9610(05)80950-X.   
18. Giulianotti P. C., Mangano A., Bustos R. E., et al. Operative technique in robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) at University of Illinois at Chicago (UIC): 17 steps standardized technique: lessons learned since the first worldwide RPD performed in the year 2001. Surgical Endoscopy. 2018;32(10):4329–4336. doi: 10.1007/s00464-018-6228-7.   
19. Mangano A., Valle V., Fernandes E., Bustos R., Gheza F., Giulianotti P. C. Operative Technique in Robotic Left Colonic Resection. Minerva Chir; 2018.  
20. Wakabayashi G., Iwashita Y., Hibi T., et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos) Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):73–86. doi: 10.1002/jhbp.517.