腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术与阑尾切除术联合治疗胰十二指肠疝1例

摘要
背景
Amyand疝的定义是腹股沟疝囊内存在阑尾。这些病例大多数没有在术前诊断，手术方式取决于目前的类型和相关的术中发现。作者提出了一例术前被诊断为Amyand疝的患者，该患者同时接受了腹腔镜全腹膜外修补术修复和腹腔镜阑尾切除术的治疗。

案例介绍
作者遇到了一个76岁的日本男子，患有右腹股沟痛的情况。超声和计算机断层扫描证实他的阑尾突入右腹股沟管。作者通过网状和腹腔镜阑尾切除术同时进行了腹腔镜全腹膜外腹股沟疝的修复。无任何术后发病。

摘要
作者推荐腹腔镜下阑尾切除术和全腹膜外修补术疝修补术腹腔镜复位后的Amyand疝。

关键词：Amyand疝，TEP，网片

背景
位于腹股沟疝囊内的ver状阑尾称为Amyand疝（AH）； Claudius Amyand在1735年报告了腹股沟疝囊穿孔附件的病例[1]。在所有腹股沟疝中，阑尾的发生率占所有腹股沟疝的0.1％，诊断通常在术中进行[2]。因此，大多数情况在手术期间得到处理。作者提出了一例术前诊断为Amyand疝（AH）的患者，该患者接受了同时进行腹腔镜全腹膜外修补术（TEP）修复和腹腔镜阑尾切除术的治疗。

案例介绍
一名76岁的日本男子因其右股骨的右腹股沟痛和不适感（随运动而加重）而被转诊到作者的科室，病史已有数周。 实验室检查显示白细胞计数正常，C反应蛋白水平正常。 超声和计算机断层扫描检查显示腹股沟疝囊呈阑尾，阑尾无明显炎症反应（图1a，b）。 他在临床上被诊断为患有AH，而没有阑尾炎。 曾尝试在超声检查下减少疝气，但未成功。 因此，作者计划在腹腔镜复位后将TEP与网状修复和腹腔镜阑尾切除术相结合。


图 1
术前影像学检查。超声检查显示右腹股沟管内未发炎的阑尾（箭头）。 b轴向计算机断层扫描（CT）扫描显示右腹股沟疝管未发炎的阑尾（箭头）

他被仰卧，并通过气管插管进行了全身麻醉。在建立肺气腹膜后首先进行腹腔镜经腹入路。将5毫米直接脐带套管针和针钳（Endo Relief； Hirata Precisions，日本千叶）引入右上腹象限，以检查疝气管是否没有阑尾炎，并通过腹腔镜缩小阑尾（图2）。这项检查发现右腹股沟疝3×2 cm阑尾缺损。未发现其他腹内病理。将ver状阑尾拔出并放置在腹腔中，而不会撕裂阑尾（图2）。接下来，通过腹腔镜TEP方法将疝囊缩小到腹部。作者的病人被放置在30°头低脚高位。腹直肌被外侧化，Covidien球囊解剖器（Medtronic，明尼阿波利斯，美国明尼苏达州，美国）从皮肤的脐切口到耻骨联合插入腹膜前。向气囊吹气以打开腹膜外区域。引入了以下另外的套管针：在皮肤的最初脐带切口和直肌前右筋膜处使用12毫米的套管针，在中线的耻骨联合处使用5毫米的套管针，在中间的耻骨联合部使用5毫米的套管针。耻骨联合套管针和脐带套管针。为了覆盖肌膜孔口，赫塞尔巴赫区和股管孔口，将7.9-×13.4cm的筛网（3DMax筛网； Bard，Murray Hill，新泽西州，美国）固定在Cooper韧带上，并用可吸收的固定装置固定直肌（AbsorbaTack； Medtronic）。最后，作者移开了套管针，并在脐区域重新插入了两只5 mm套管针，以便在最初使用针钳的情况下进行腹膜内手术。通过腹腔镜方法完成阑尾切除术，并通过脐带在无菌袋中取出阑尾。估计总失血量为5mL，总手术时间为111分钟。作者的患者在术中开始静脉注射头孢美唑2.0g。组织病理学检查证实慢性阑尾炎伴有纤维化和炎性细胞。术后，他是分泌物，恢复平稳。术后六个月对他进行了随访。他没有疝气复发，伤口已经愈合，没有炎症迹象。


图 2
术中发现。a 位于腹股沟外疝管内的阑尾。 b阑尾正常外观已从腹股沟管成功复位，阑尾与周围疝囊之间无粘连

讨论和结论
AH是一种罕见病，通常是在手术期间偶然进行诊断的。但是，随着螺旋形计算机断层扫描在当前实践中的广泛使用，最近有几位作者报告了可以通过术前成像诊断AH的能力[3-5]。 AH的外科治疗需要阑尾切除术和疝修补术。 AH的治疗算法（表1）已被普遍接受，并根据阑尾病情的严重程度建议了不同的治疗策略[6]。 3-4型AH被认为是阑尾炎并发，需要手术治疗，避免网孔。但是，对于其他类型的AH（1-2型），阑尾切除术和腹股沟疝修补术联合或不联合筛网的疗效尚不清楚。一些报告描述了阑尾切除术用于发炎的阑尾切除术（2型）合并网状腹股沟疝的修复[7-12]。因此，一些作者认为无炎性和炎性阑尾均可接受无张力腹股沟疝修补术并网状阑尾切除术[3，8，10，12]。另外，Kose等。 [13]提出使用阑尾和周围疝囊之间的纤维连接作为执行网状腹股沟疝修补术的指标。关于AH的治疗，几位作者提出，腹腔镜检查可以是一种安全的方法，可以减少阑尾而不会污染腹股沟管，并且可以排除其他病理因素[12，14]。 Mullinax等。 [14]发表了通过腹腔镜疝修补术和阑尾切除术治疗的2型AH的报告。术中诊断为AH（2型）的内镜全腹膜外处理的报道只有一篇[15]。

在通过腹膜内方法减少阑尾以治疗术前诊断的AH后，作者进行了腹膜前网状放置和全腹腔镜阑尾切除术。引入该过程是为了检查疝管并确认没有穿孔的阑尾或腹膜炎，并观察阑尾与周围疝囊之间的纤维连接程度，这有助于避免撕裂阑尾。选择TEP修复的主要原因是该程序不受腹腔内条件的影响，并且避免进入腹膜腔，从而保护网片免受细菌污染。

总之，腹腔镜网状腹股沟疝修补术配合腹腔镜阑尾切除术可用于1型AH型和2型AH型病例的手术治疗。这可被视为对患者的发病率最低的安全技术。特别是，腹腔镜疝气复位后腹股沟疝带网状疝的TEP修复可能有助于避免AH患者网状污染。

缩写
AH        Amyand疝
TEP        全腹膜外修补术

参考
Simultaneous laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia 修复 and laparoscopic appendectomy for Amyand疝: a 病例报告
1. Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix caeca incrusted with stone, and some observations on wound in the guts. Philos Trans R Soc London 1736; 39:329–336
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