腹腔镜远端胃切除术治疗胃癌合并肠胃旋转不良的病例

摘要
背景
由胚胎中肠旋转不完全引起的肠道畸形是通常被诊断为婴儿期的先天性异常之一。另一方面，在无症状的成年人中发现的肠道畸形非常罕见。在腹部手术中经常被偶然诊断出来。作者报告一例在腹腔镜胃癌远端胃切除术中被诊断为无症状的肠旋转不良的病例。

案例介绍
一名59岁的女性在健康检查期间被诊断出患有早期胃癌，并被送入 院接受根治性手术治疗。体格检查和验血没有发现任何注意。 0-IIc型胃癌位于胃中部的后壁。组织学类型为低分化腺癌。

食管胃十二指肠镜检查和计算机断层扫描（CT）提示肿瘤浸润深度为粘膜下层，无局部淋巴结肿大。根据TNM第7版的临床分期为cT1b N0M0，cStageI。

计划进行D1 +淋巴结清扫和Billroth-I方法重建的腹腔镜远端胃切除术。在幽门下淋巴结清扫过程中，胰头的一部分表现出对十二指肠壁第一部分的异常粘附。为了安全，准确地进行淋巴结清扫术，同时避免胰腺损伤，作者特意侧重于追踪胰腺实质与包括淋巴结在内的脂肪组织之间的可解剖层。

此外，作者将重建程序从Billroth-I更改为Roux-en-Y。远端胃造口术后，作者在横结肠下方的左侧找不到Treitz或空肠的韧带。根据对CT图像的检查，该患者被诊断出肠胃旋转不良。

尽管在手术中偶然发现了旋转不良，但作者可以安全地完成根治性手术和Roux-en-Y重建。旋转不良的类型为不旋转（90°）。她从作者医院被分泌物，没有任何并发症。

结论
作者遇到一例患有胃癌的成人无症状肠旋转不良。即使在腹腔镜胃切除术中遇到这种情况，也要仔细检查CT图像以重新考虑解剖异常，并通过适当的牵引力准确地追踪可解剖的层，可以促进安全且成功的手术。

关键词：胃癌，先天性异常，肠旋转不良，腹腔镜远端胃切除术，Roux-en-Y重建

背景
胃癌是全球第五大最常见的癌症，也是癌症死亡的第三大主要原因。每年，全球约有950,000人被诊断出该病，估计造成723,000例死亡[1]。尽管针对胃癌的化学疗法或免疫疗法已逐渐发展，但外科手术治疗仍是最有效的选择。

早期胃癌的传统根治性治疗无法通过内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD）进行治疗，以前是通过开放式剖腹术进行胃切除术。然而，在最近的20年中，针对胃癌的微创手术（例如腹腔镜胃切除术）迅速发展[2，3]。腹腔镜手术的优点如下：它提供了放大的视图，可以在外科医生之间共享手术区域，只需要很小的切口，并且相关的术后恢复就更快。另一方面，这需要更长的手术时间，增加了医疗费用，并且需要特殊的技能来处理腹腔镜设备和钳子。

由胚胎中肠旋转不完全引起的肠道畸形是通常被诊断为婴儿期的先天性异常之一。无症状的肠蠕动发生在每500例活产中就有1例[4]，而有症状的旋流发生在每6000到10,000例中就有1例。最常见的症状是肠扭转，肠梗阻，内疝和肠系膜上动脉综合征。另一方面，在无症状的成年人中发现的肠道畸形非常罕见。在腹部手术中经常被偶然诊断出来。作者报告腹腔镜远端胃切除术治疗胃癌期间诊断为无症状的肠道错误的罕见情况。

案例介绍
一名59岁的女性在健康检查期间被诊断出患有早期胃癌，并被送入 院接受根治性手术治疗。

体格检查和血液检查没有发现任何值得注意的迹象，包括肿瘤标志物。食管胃十二指肠镜检查（EGDS）显示0-IIc型胃癌位于胃中体的后壁（图（a）图（1a）.1a）。组织学类型为低分化腺癌。 EGDS和CT（图（图1b）1b）表明，肿瘤的浸润深度是粘膜下层，无淋巴结肿大。根据TNM第7版的临床分期为cT1b N0M0，cStageI。


图 1
胃镜和CT。胃镜检查显示为0-IIc型肿瘤，位于中体后壁。组织学结果表明，腺癌分化较差。没有溃疡的肿瘤退缩表明肿瘤浸润更深入粘膜下层。 b没有基于CT的淋巴结肿大。术前临床分期为cT1b，cN0，cM0，cStage I

基于术前检查，作者计划进行D1 +淋巴结清扫和Billroth-I重建的腹腔镜远端胃切除术。

手术进行得很顺利，没有在胃左胃大动脉周围进行解剖。在剖腹下部区域（图（图2a），2a）期间，一部分胰头显示出对十二指肠壁第一部分的异常粘附（图（图2b）.2b）。这使得很难安全地将胰头与十二指肠壁的第一部分分开（图（图2c）.2c）。由于作者应尽可能地解剖并操作十二指肠球以进行Billroth-I吻合术（使用线性吻合器[5]的三角型吻合术），因此作者将Billroth-I方法的重建计划转换为Roux-en-Y。为了安全，准确地进行淋巴结清扫术而不引起胰腺损伤，作者特意侧重于追踪胰腺实质与脂肪组织（包括淋巴结）之间的可解剖层（图22d）。


图 2
幽门下淋巴结清扫术的手术观察。下幽门区域的视图。在胰下幽门下淋巴结清扫过程中，解剖并切开右胃上皮血管。 b，c在幽门下淋巴结清扫过程中，无法将胰头的一部分与十二指肠壁的第一部分分开。胰头对幽门的不规则粘附使得难以解剖幽门下淋巴结。 d作者通过精确地追踪由足够的阻力产生的可解剖层来进行细致的淋巴结清扫术。随后，切开右胃上皮血管并进行幽门下淋巴结清扫术

远端胃切除术后，作者在横结肠下方的左侧找不到Treitz或空肠的韧带。此外，右侧结肠已完全操作到左侧腹部（图3a，3a），小肠位于右侧腹部，十二指肠完全操作，没有十二指肠空肠环（图（图3b）.3b）。作者在手术过程中仔细检查了CT图像，右侧小肠，左侧结肠征（图（c）（3c），3c）和肠系膜上静脉（SMV）反向（图（3d）3d）确认。根据这些发现，作者诊断出该患者患有肠道旋转不良。


图 3
重建前的手术视野和CT表现，表明无症状的肠胃旋转不良。 a，b肝弯曲处无右侧结肠，十二指肠未向身体左侧旋转。小肠位于腹部的右侧，十二指肠完全活动。 c检查CT图像时确认右侧小肠和左侧结肠征。 d SMV旋转体征：SMV在肠系膜上动脉（SMA）的左侧异常存在

尽管作者在手术过程中偶然遇到了肠道的旋转不良，但作者可以通过腹腔镜Roux-en-Y重建术来完成根治性胃切除术。作者关闭了Roux肢和后腹膜之间的缺损，以防止可能的内部疝。因为没有Ladd韧带，所以作者没有添加Ladd的操作。由于ver状阑尾周围明显粘连，作者也没有进行预防性阑尾切除术。

重建后，通过创建Roux肢进行胃空肠吻合术既简单又安全。此外，Roux肢后无横结肠或肠系膜。因此，作者通过仔细缝合Roux肢的肠系膜和覆盖胰的腹膜来闭合Roux肢后面的缺损。作者还关闭了正常情况下进行的小肠肠系膜缺损。作者仔细检查并确认没有其他腹膜缺损。

旋转不良的类型为不旋转（90°）。该患者是 院分泌物，无任何并发症。根据TNM第7版，最终的病理阶段是pT1a，pN0（0/54），M0 pStage IA。组织学分析显示为印戒细胞癌。经过一年的门诊随访，她还活着，没有任何癌症复发或并发症。

讨论
胃肠管分为3个部分：前肠，中肠和后肠。在胚胎腹部发育过程中，它们围绕肠系膜上血管逆时针旋转270°。旋转后，十二指肠-空肠环固定在中线左侧，形成Treitz韧带。

由胚胎中肠旋转不完全引起的肠道畸形是通常被诊断为婴儿期的先天性异常之一。 Wang将肠道旋转不全分为四类：不旋转90度不旋转，旋转180度不旋转，反向旋转和十二指肠旁疝[4]。

每500例活产中就有1例发生肠蠕动。最常见的症状是肠扭转，肠梗阻，内疝和肠系膜上动脉综合征[4]。当胃肠外科医生遇到症状性肠扭转时，通常会计划进行Ladd的手术，包括逆时针扭转肠扭转，分割异常的结肠－十二指肠Ladd频带，扩大肠系膜基底以防止进一步的肠扭转和预防性阑尾切除术[6，7] 。但是，大多数肠内旋转不良病例是无症状的。患者直到成年时都没有症状，没有生长障碍。在健康检查时或在治疗其他疾病（例如阑尾炎，急性胆囊炎或腹部癌）时，他们被偶然诊断出肠胃旋转不良[8-10]。

传统上，开腹手术是胃癌手术的主要手段。然而，在过去的20年中，针对胃癌的微创手术，例如腹腔镜手术和机器人胃切除术，已经迅速发展[2，11-15]。腹腔镜手术（包括机器人手术）的优点之一是局部放大作用。另一方面，作为薄弱环节，在腹腔镜手术期间，操作者难以看到整个腹腔。这就是在这种情况下作者直到开始进行胃肠道重建之前才意识到解剖学异常的原因之一。当作者在微创外科手术中偶然遇到解剖异常（例如肠旋转不良）时，即使在手术过程中也要仔细检查CT图像，以免对外科手术解剖结构和器官和血管造成任何误解，这一点很重要。

这种情况下显示没有旋转，没有拉德韧带（90°）。作者进行了Roux-en-Y重建手术，目的是闭合Roux肢和后腹膜之间的缺损，以防止内部疝气，因此省略了执行Ladd的手术。由于the状阑尾周围的粘连明显且难以解剖，因此作者没有进行预防性阑尾切除术，以避免不必要的粘连引起的并发症。

英文文献中描述了几例胃癌伴肠蠕动的报道[16-24]。他们大多数集中在解剖异常和重建。但是，还必须考虑肿瘤学问题以及手术解剖学。在根治性胃切除术中淋巴结清扫术中，最困难的部位之一是幽门下区域。如先前报道，在肠旋转不良的患者中，钩突经常是再生障碍或发育不良，特别是在非旋转型患者中[25，26]。该机制可能与胰腺原基的腹芽旋转不完全有关，这可能会导致球形和/或伸长的胰头。该胰腺轮廓异常被认为与胰头与十二指肠壁第一部分的异常粘附有关。在这种情况下，一部分胰头对十二指肠球壁的粘附异常，含有淋巴组织的脂肪组织的分布与正常的手术解剖结构不同（图（图4）.4）。因此，存在胰腺损伤和肿瘤学上不充分的淋巴结清扫术的潜在风险。通过以适当的阻力小心地抓住淋巴结组织，即使在幽门下区域的解剖学异常的患者中，腹腔镜外科医生也应能够识别出可切除的层，用于在脂肪组织和胰腺实质之间进行淋巴结清扫。


图 4
幽门下淋巴结区域的示意图。 左侧的示意图代表正常的解剖结构，而右侧的示意图代表肠道的旋转不良

结论
作者遇到了一位表现出无症状性胃癌病患的患者，该患者通过Roux-en-Y重建成功进行了腹腔镜远端胃切除术。 从肿瘤学的观点来看，幽门下区域的解剖学异常使得难以进行具有令人满意的安全性的根治性淋巴结清扫术。 但是，仔细检查CT图像以重新考虑解剖异常，并通过适当的牵引力准确地追踪可解剖的层可以促进安全且成功的手术。

缩写
CT        计算机断层扫描
EGDS        食管胃十二指肠镜检查
EMR        内镜下黏膜切除术
ESD        内镜黏膜下剥离术
SMA        肠系膜上动脉
SMV        肠系膜上静脉

参考
Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer patient with intestinal malrotation: report of a case
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