腹腔镜胆囊切除术治疗Mirizzi综合征：一例报告

摘要
介绍
Mirizzi综合征是一种罕见的胆结石疾病并发症。本报告的目的是描述腹腔镜次全胆囊切除术在Mirizzi综合征中的应用。

案例介绍
一名53岁的女性，尿沉着，右上腹疼痛。验血显示肝脏和胆汁酵素水平升高。磁共振胰胆管造影表现为狭窄的肝总管，被大胆结石压缩，与Mirizzi综合征相符。计划进行半紧急腹腔镜胆囊切除术。在手术中，胆囊颈的周向解剖很困难。打开胆囊的眼底，取出2cm的石头。缝合胆囊颈部并放置引流管。术后临床过程平稳。

讨论
Mirizzi综合征患者在腹腔镜胆囊切除术后，并发症发生率很高，包括胆管损伤。在Mirizzi综合征患者中，去除负责的结石是治疗的主要目的。

结论
腹腔镜胆总管切除术对于Mirizzi综合征患者避免胆管损伤是一种有用的技术。

缩写：CT，计算机断层扫描; MRCP，磁共振胰胆管造影; ERCP，内镜逆行胰胆管造影

关键词：腹腔镜次全胆囊切除术，Mirizzi综合征，胆石症

1.引言
Mirizzi综合征是一种罕见的胆结石疾病并发症，据报道发生胆囊切除术的患者的发生率在0.06％至5.7％之间[1,2]。它以Pablo Mirizzi的名字命名，Pablo Mirizzi将综合征定义为由于胆囊颈部胆结石受压导致局部炎症和胆管痉挛[3]，是良性肝总管阻塞。最终，Mirizzi综合征归因于胆囊管或胆囊颈内胆囊结石对肝总管的外在压迫[4]。胆管壁坏死和随后由慢性炎症引起的胆囊胆瘘是该病的罕见结果。本报告的目的是描述腹腔镜次全胆囊切除术在Mirizzi综合征中的应用。据报道，这项工作符合SCARE标准[5]。

2.案例介绍
一名53岁的女性先前因子宫肌瘤接受了开放式子宫切除术，但因餐后腹痛出现在室外。她被发现患有黄疸病，实验室研究发现胆汁酶升高。她被转诊接受进一步检查。她有轻度黄疸和轻度右上腹压痛。实验室研究表明肝脏和胆汁酶升高（总胆红素为5.5mg / dl）。腹部计算机断层扫描（CT）扫描显示胆囊中有一块石头，但胆总管中没有一块（图1）。最初认为她已经通过了胆总管，并计划进行胆囊切除术。然而，一个月后，她再次呈现了一个星期的深色尿病史。她还描述了黏土色的粪便，偶有右上腹疼痛。身体检查未发现异常。验血显示肝脏和胆汁酶升高，怀疑有胆总管结石复发。磁共振胰胆管造影（MRCP）显示狭窄的肝总管在外部被大胆结石和肝内胆管扩张压迫（图2），确诊为Mirizzi综合征。然后半紧急地进行腹腔镜胆囊切除术。在手术中，十二指肠紧密地附着在胆囊的身体上，胆囊的颈部无法沿周向解剖。打开胆囊的眼底，去除引起外管受压的2cm结石。缝合了胆囊的颈部并放置了引流管。术后临床过程平稳，为分泌物d。术后1个月进行MRCP检查，显示变窄的肝总管已恢复至正常口径（图3）。


图 1
腹部计算机断层扫描扫描显示胆囊结石（箭头）为低密度区域，但胆总管中无结石。


图 2
磁共振胰胆管造影显示缩小常见肝管(箭头所指)压缩大胆石和扩张肝内胆管。


图 3
一个月后的随访结果显示，先前证实的（图2）肝总管变窄已恢复为正常口径。

3.讨论
McSherry等人提出了最广泛接受的Mirizzi综合征分类。 [6]，他描述了两种类型：I型包括由于外部压迫而导致的部分或全部肝总管阻塞，II型是指胆囊颈或胆囊管与肝总管之间形成连通。 Csendes等。根据瘘管的直径进一步将胆囊胆道沟通分为三类[7]。在此分类中，I型病变是胆总管外部受压的病变，II型病变是胆囊胆瘘，累及胆管周长的不到三分之一，III型病变是累及最多两个胆囊的瘘胆管周长的三分之二，而IV型则是完全破坏胆管的瘘管。该报告中的患者被分类为I型。

腹腔镜治疗胆囊疾病问世后不久，Rust等人。提示Mirizzi综合征可能是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症[8]。在1992年，Paul等。报道了第一个成功的I型Mirizzi综合征腹腔镜治疗[9]，此后描述了几例。这种方法尚未获得广泛的接受，部分原因是由于该综合征的稀有性以及现有报告中有争议的结果，导致缺乏大量文献。

如果Mirizzi综合征的诊断是在术前进行的，则ERCP可以在手术前进行诊断和治疗，因为在梗阻处的支架置入术可以使胆总管减压[10]。 对于不适合手术的患者，可以采用支架内镜逆行胰胆管造影剂进行明确治疗。

对10个病例系列的系统评价表明，腹腔镜胆囊切除术在73/124例患者中成功（59％）。 与具有以下特征的患者相比，接受术前确诊率高的研究患者的转化风险（p <0.05），与手术相关的并发症（p <0.05）和再次手术（p <0.05）的风险显著降低。 术前诊断率较低[11]。 因此，术前诊断Mirizzi综合征是成功进行腹腔镜治疗的关键。

在极少数情况下，慢性炎症可能会因受冲击的结石而导致胆总管胆管壁坏死和胆总管前壁或侧壁的侵蚀，从而导致胆囊胆道（胆囊肝或胆囊胆道）瘘[2]。因此，患有Mirizzi综合征的患者应及早治疗。但是，炎症反应会导致在手术过程中难以识别结构。 Mirizzi综合征患者在腹腔镜胆囊切除术后，并发症发生率高达60％，胆管损伤率高达22％[12]。一些先前的病例系列已经证明了腹腔镜治疗Mirizzi综合征的可行性。然而，开放手术的转换率高达30％，并且如果需要的话，重建技术是一个挑战[13,14]。因此，对于此类患者，建议进行腹腔镜全切胆囊切除术。尽管有一些关于I型Mirizzi综合征的腹腔镜胆总管切除术的报道[15]，[16]，[17]，但都没有提及有关治疗细节和手术技巧的建议。去除受累结石是该实体的罪魁祸首，是成功治疗I型Mirizzi综合征的重要关键点。该技术要求将胆囊壁部分切除，切除受累结石，并在关闭或不关闭胆囊残端的情况下放置引流管。对于困难的胆囊伴有严重的胆囊炎，据报道胆管损伤仅为0.08％[18]。腹腔镜次全胆囊切除术对于避免Mirizzi综合征的患者很有用。

4.结论
在Mirizzi综合征患者中，去除受累结石是治疗的主要目的。腹腔镜次全胆囊切除术对Mirizzi综合征患者有用，可避免胆管损伤。

参考
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