Richter疝在5毫米套管针部位

摘要
作者介绍了在腹腔镜胆囊切除术后约2周发生在5毫米套管针端口的套管针切口疝的不寻常病例。该患者在60多岁时报告腹部弥漫性疼痛，便秘，恶心和呕吐。腹部X线检查显示扩张的小肠具有气体水平。腹部计算机断层扫描通过5毫米端口部位显示出小肠疝气。剖腹术证实了筋膜缺损处小肠的里氏疝气。该案例强调了在手术后检查和调查任何投诉的必要性，并考虑其可能的重要性。此外，它表明，即使对于没有任何潜在疾病或危险因素的患者，在正常的恢复期内，腹腔镜手术后几天仍会以延迟的方式发展罕见的并发症。为了避免患者病情进一步恶化和最佳治疗，高度的临床怀疑至关重要。

疝气，套管针疝气，腹腔镜

介绍
腹腔镜手术后的套管针切口疝（TSIHs）是一种已知但罕见的术后并发症，其发生率在0.12％至1.8％之间（平均0.69％）。1–3它通常发生在10mm或更大的端口部位。通过5毫米端口部位的疝气非常少见，国际文献中仅报道了少数病例。

TSIH通常是里氏疝气，因为腹腔镜器械插入部位的大小似乎可以理想地满足发展里氏疝的条件。在里氏疝气中，肠子的反肠系膜边界伸入疝囊，但从未伸到肠子的整个圆周。结果，症状可能会大不相同，具体取决于所涉及的肠周量，从而使诊断变得困难。梗阻很少是完全的，最初的轻度症状（如模糊的腹痛）可能无法正确考虑，从而导致晚期诊断。另一方面，绞窄的肠很容易变得局部缺血，增加了患者的发病率。高度临床怀疑对于避免误诊和在缺血发生之前进行迅速治疗至关重要。4

在这种情况下，患者在60年代中期出现腹腔镜胆囊切除术后5毫米套管针部位发育的Richter疝。疝气的发生是由于筋膜裂开术后立即延迟的并发症，在术后第15天表现出来，在恢复过程中没有任何沉淀事件。

案例
一位66岁的女性因腹腔镜胆囊切除术而接受胆囊结石入院。该患者的体重指数（BMI）为32kg / m2，并且没有其他潜在的医学疾病。插入四个端口，两个10毫米端口，一个位于脐部，一个位于剑突下方5cm的上腹，两个5毫米端口，一个位于锁骨中肋下肋下，一个位于腋前线，几乎处于水平脐。通过脐带孔取出标本，并通过右前腋前线的5毫米孔放置14F引流管（因为这是该部门的政策）。该手术的特点是中等难度（无需任何特殊操作），并且其院内术后过程平稳。患者在24小时后出院。术后两周，患者报告腹部弥漫性疼痛，便秘，恶心和呕吐。腹部X线检查显示扩张的小肠具有气体水平（图1）。腹部计算机断层扫描（CT）通过位于腋前线的5毫米端口部位显示出小肠疝（图2）。在剖腹手术中，在5毫米伤口处切开一个切口，证实了小肠的Richter疝，其反肠系膜边界嵌在筋膜缺损中。肠不是缺血性的，因此它返回到腹膜腔，并用Maxon No1闭合了筋膜缺损（图3）。该患者在术后第二天出院。


图1。
腹部X线片显示扩张的小肠与气体水平。


图2。
腹部CT显示穿过位于腋前线（右下象限）的5毫米端口部位的小肠疝。


图3。
显示手术结果的图像：（a）切开5毫米伤口。 （b，c）当小肠袢的反肠系膜边界伸入筋膜缺损时，发现了Richter疝。 （d）未发现局部缺血迹象。

讨论/结论
Fear5于1968年首次在妇科手术中报告了TSIH。此后，许多作者发表了描述TSIH的病例报告，其中大多数发生在10毫米的套管针部位。腹腔镜手术的广泛使用已导致出现里氏疝的新的可能部位，因为腹腔镜器械插入部位的大小似乎可以理想地满足发展里氏疝的条件[4,6]。腹腔镜手术是一种罕见的并发症，很重要，因为它需要额外的手术程序，并且由于嵌顿和绞窄的高风险，可能会导致高发病率。3为了避免这些并发症，高度的临床怀疑和及时诊断至关重要。 TSIH可在腹腔镜手术后数小时至数月内发展，Tonouchi等[7]在2004年提出将TSIH根据发作和缺损程度分为三类：（1）早期发作类型，表现为手术后立即进行，表明前筋膜平面，后筋膜平面和腹膜裂开； （2）迟发型，术后几个月出现，仅表示腹膜是疝囊，因此前，后筋膜平面仅裂开。 （3）一种特殊类型（极少见），在整个手术后即刻，整个腹壁的裂开导致易于识别的无疝囊的肠突出。

通常，TSIH表现为肠梗阻小症状，患者抱怨腹部疼痛，恶心，呕吐和无法通过长笛和/或大便。在临床检查过程中，可能会发现切口的隆起或切口上方有明显的肿块。用于诊断TSIH的最常见影像学方法是腹部X射线，超声检查和CT。腹部X线检查可显示肠内的空气水平，而腹部CT则可显示出确切的疝气部位。确定诊断后，将带患者进行手术。通常，疝上方的切口会加宽。一旦发现疝气，便检查肠是否有缺血迹象，然后将其重新寄回腹膜腔。如果肠子不可行，则切除至健康极限。之后，将筋膜缺损闭合。

关于TSIH的出现机理，已经提到了许多可能的因素。绝大多数TSIH发生在10mm或更大的端口处，因此所有10mm或更大的端口都必须缝合在面板上。根据Mayol等人的系列报道，相对于Hasson套管针插入术（开放式腹腔镜检查），使用Veress针（封闭式腹腔镜检查）建立气腹膜似乎是TSIH的诱发因素8其他似乎与之相关的因素TSIH是手术的持续时间，套管针孔的扩大以及套管针端口部位的扩展操作。关于患者的特征，在（1）肥胖患者中观察到更高的TSIH发生率，9–12，因为从技术上讲，肥胖患者中孔的闭合更加困难13，并且腹腔的性质发生了改变； 12（2）年龄> 60岁； 10和（3）伤口感染10和糖尿病。10最后，作者必须牢记，长期腹腔内高压升高和腹壁顺应性慢性改变14可能在TSIH形成中起作用。

很明显，套管针口的直径在TSIH的发展中起着重要作用。尽管对套管针孔的闭合策略尚无共识，但许多作者同意应缝合所有10mm的孔。4、6、7关于<10mm的孔，有一些研究建议在存在易患因素的情况下缝合孔。15

结论
TSIH是罕见的，但腹腔镜手术的重大并发症，需要及时诊断和治疗。 为了避免严重的并发症（如绞窄和患肠缺血性坏死），需要高度的临床怀疑。 最常见的是，TSIH发生在10毫米端口处。 但是，如果存在诱发因素，则肠疝可能会通过5毫米端口部位发展。 为了防止这种情况，必须缝合所有大于10mm的端口孔。 当存在诱发因素时，也建议对所有5毫米孔进行筋膜封闭。 为了避免患者病情进一步恶化和最佳治疗，高度的临床怀疑至关重要。

参考
Richter’s hernia in a 5-mm trocar site
1. Hussain A, Mahmood H, Singhal T, et al. Long-term study of port-site incisional hernia after laparoscopic procedures. JSLS 2009; 13: 346–349.   
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4. Boughey JC, Nottingham JM, Walls AC. Richter’s hernia in the laparoscopic era: four 病例报告s and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 55–58.  
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15. Kulacoglu IH. Regarding: 小肠梗阻 and incisional hernia after laparoscopic surgery: should 5-mm trocar sites be sutured? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10: 227–228.