Spigelian疝的一种新型混合微型腹腔镜技术

摘要
作者描述了用于治疗出现腹部疼痛和鼓胀的患者的原始技术，该患者通过超声被诊断为斯皮格里氏疝（SH）。在这种情况下，除了右大腹股沟疝外，疝还发生在前外侧腹壁，伴有回肠远端和肠系膜的疝。提出了一种微型腹腔镜方法。由于Child-A肝硬化，采用谐波手术刀通过混合技术完成。进行疝气缺损的初次闭合，然后在腹膜前间隙中放置聚丙烯网。网格是固定的。在这种情况下，腹股沟疝与SH同侧。手术后，患者没有进一步的并发症，手术后一天出院。

关键词：疝气修补，混合方法，微型腹腔镜，微创手术，Spgelian疝气

介绍
Spigelian疝气（SH）是一种罕见的疝气，其特征是由于Spigelian筋膜的先天性缺陷或虚弱而导致腹膜前脂肪或腹部内容物的突出。[1,2]本研究的目的是报告成功的疝气。通过原始的混合微型腹腔镜方法对SH患者进行手术治疗。

病例报告
一名71岁的男性患者在下胃区出现严重疼痛。超声检查显示前后腹壁缺损（3.5厘米），回肠远端和肠系膜环突出（与SH兼容）。还诊断出右腹股沟大疝（2.8厘米）。进行了微创联合治疗。

手术病例说明
在脐带瘢痕中进行脐带切口，并在直视下插入11 mm套管针。使用开放技术制作腹膜腔，形成腹膜。将3.5 mm套管针引入右腹膜下胃区，并用CO2和解剖器进行腹膜前间隙的解剖。取出11毫米的套管针，然后重新引入新创建的腹膜前腔。腹腔镜检查证实右侧有两个缺陷：一个在腹股沟区，另一个在直肌腹肌侧面[图1]。在直视下，将微型腹腔镜（3.5毫米）套管针插入下脐中线的左侧至腹膜前间隙。通过该套管针的鲁尔锁，在压力下注入了二氧化碳，并创建了腹膜前的工作空间。将5毫米的套管针插入右翼，也位于新创建的腹膜前腔内，以使用谐波手术刀。接下来，将11 mm的套管针通过相同的脐带切口但通过位于脐孔下方2-3 cm的腱膜区域的皮下隧道盲目插入腹膜前间隙。在左牙侧使用3毫米的套管针作为微型抓钳。由于潜在的肝病，肝硬化（Child-A）患者，本手术选择了谐波手术刀。作者选择关闭两个疝气孔以减少复发的风险和血清肿的形成。此外，作者使用鱼鳞缝合线通过完全腹膜外（TEP）技术闭合缺损[图1]。由于两个疝气是同侧疝，因此使用了单个网孔（28 cm×16 cm），这有利于并降低了手术费用[图2]。作者使用了膀胱区域的止血组织来减少解剖后的出血[图2]。除了使用增粘剂外，还使用经筋膜缝合线固定网孔。取出11毫米的套管针，然后重新引入腹膜腔，以评估网孔的位置。该过程很顺利，总持续时间为125分钟。患者没有进一步的并发症，在手术后第一天出院。


图1
（a）在右侧观察到两个缺陷：一个在腹股沟区，另一个在腹直肌腹侧。 （b）钝性解剖以创建腹膜前间隙。 （c和c’）用鱼鳞缝合闭合疝缺陷


图2
（a）结束疝气缺损的闭合。 （b）用于腹股沟疝和Spiglian疝的网状放置（28厘米×16厘米），降低了手术费用。 （c）在膀胱区域使用止血组织以止血。 （d）Spigelian疝在横腹边缘闭合

讨论
SH的临床表现虽然非特异性且不固定，但其表现为腹痛，其定位不当或指向疝区域，特别是在孔口小，因体育活动或咳嗽而加剧并在褥疮位置缓解的情况下。[1 ]金标准成像检查是超声检查。但是，当诊断怀疑仍然存在时，将使用计算机断层扫描扫描。[3]

SH始终具有手术指征，前路技术首先从解剖和减少疝气含量开始，然后关闭孔。另一种选择是在腹膜前区域（横肌后方）或肌肉前区域（内斜肌和内斜肌之间）放置一个合成网片，以增强腹壁。[2]

内窥镜检查可以是腹腔内，腹膜前或TEP。在这些方法中，网孔应与疝缺损边缘重叠4-5 cm，并最终固定以避免其移位。[2]

先前已经描述了一种结合的经腹腹膜前补片植入术（TAPP）TEP技术来治疗腹股沟疝。微型腹腔镜（MINI）-TEP-TAPP与MINI仪器的结合使用简单，安全且用途广泛。微型腹腔镜腹膜前解剖还可以更快，更容易地形成腹膜前间隙，从而减少学习曲线。[4]

与常规腹腔镜检查相比，微型腹腔镜检查方法可减少因腹壁的创伤而引起的术后疼痛，并能更好地显示手术视野和动作灵巧性，并且住院时间更短。在更精确，更复杂的过程中，3 mm仪器的低摩擦力显示出更好的结果。[5,6,7,8]

结论
作者描述了通过微创联合方法成功治疗Spigelian疝的一名患者：TAPP和TEP。 MINI减少疝气被证明是一种安全有效的方法，具有更快的术后恢复和早期出院的能力。

参考
A new hybrid mini-laparoscopic technique for Spigelian hernia
1. Spangen L. Spigelian hernia. World J Surg. 1989;13:573–80.  
2. Filip S, Dragomirescu C, Copăescu C. Laparoscopic treatment of spiegel hernia by total extraperitoneal (TEP) approach. Chirurgia (Bucur) 2014;109:325–9.  
3. Akpo G, Deme H, Badji N, Niang F, Toure M, Niang I, et al. Diagnosis of strangulated Spiegel hernia based on CT scan: About a case. Pan Afr Med J. 2016;25:222.   
4. Malcher F, Cavazzola LT, Carvalho GL, Araujo GD, Silva JA, Rao P, et al. Minilaparoscopy for inguinal hernia repair. JSLS. 2016;20:e2016. DOI: 10.4293/JSLS.2016.00066.   
5. Firme WA, Carvalho GL, Lima DL, Lopes VG, Montandon ID, Santos Filho F, et al. Low-friction minilaparoscopy outperforms regular 5-mm and 3-mm instruments for precise tasks. JSLS. 2015;19:pii: e2015.00067.   
6. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilaça TG, et al. Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: The first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:368–72.  
7. Carvalho GL, Loureiro MP, Bonin EA, Claus CP, Silva FW, Cury AM, et al. Minilaparoscopic technique for inguinal hernia repair combining transabdominal pre-peritoneal and totally extraperitoneal approaches. JSLS. 2012;16:569–75.   
8. Carvalho GL, Silva de Abreu GF, Lima DL, Góes GH. Type IV mirizzi syndrome treated by hepaticoduodenostomy by minilaparoscopy. CRSLS. e2016.00057. DOI: 10.4293/CRSLS.2016.00057.