腹腔镜胆囊切除术中术中错位支架引起胆总管损伤

摘要
在腹腔镜胆囊切除术的过程中，在腹腔镜胆管探查过程中发生的损伤可能代表危险的并发症并导致处理不当。作者提出了一例接受腹腔镜胆囊切除术的胆绞痛患者。在此过程中，发生了胆总管损伤，迫使患者转换为开放入路，并使用手动插入的胆道支架对患者进行了治疗。手术六周后，她被引来了严重的右上腹疼痛。内镜逆行胰胆管造影剂的调查显示，胆道支架完全错位，胆道完全消失。认为这是对胆总管支架位置不正确的首次描述，它是通过胆总管探查术通常进行的手术并发症。

关键词：胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤，错位胆道支架，腹腔镜

介绍
腹腔镜胆囊切除术（LC）术中胆总管探查的作用一直是争论的话题。对于有症状的胆结石并发胆总管结石症的患者，就临床结局而言，单阶段外科手术相当于两阶段“ LC然后是内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）”。同样，常规的术中胆管造影术似乎并不能减少手术过程中胆管损伤或其他遗漏的损伤。1 然而，对于医源性胆管损伤，LC与开腹胆囊切除术之间的关系已被视为一种范式转移。年份;最近的报告显示，胆管损伤的发生率现在已降低至0.08％，与开放性胆囊切除术所引用的历史数据相符。2 此外，对与胆管损伤有关的人类绩效概念的研究表明，误解是导致胆道损伤的重要因素。而不是错误，而不仅仅是知识，技能或判断力。3该病例代表首次在术中插入胆道损伤的解剖外胆管支架的报道，再次强调了当今最常进行的LC的潜在风险，并发症的处理以及胆道完全完全移位的错位胆道支架的独特示例。

案例
评估了一名42岁胆绞痛妇女的选择性LC。病史对V因子莱顿凝血病，反复发生的深静脉血栓形成和肺栓塞（接受终生抗凝治疗）呈阳性。

术中胆囊严重炎症需要转换为开腹胆囊切除术。由于发生术中胆总管损伤，在视觉控制下通过胆囊管在顺行方向上手动插入了支架。损伤位于胆囊管插入胆总管中，是前部部分横断，物质损失7-10 mm，导致Strasberg分类的D型或E1型医源性胆管损伤。4由于物质损失，外科医生更喜欢放置支架而不是T型管。没有动脉损伤。引流管留在与囊性残端接触的位置。术后第8天，发生胆漏，并通过腹腔镜冲洗治疗。患者随后出院。

六个星期后，她被转诊至患有严重右上腹疼痛的高等学术中心。经检查，发现她身体温和，血压正常，腹部膨大，右上腹压痛。入院时的血液测试显示：白细胞计数，14.4 g / L，正常血清淀粉酶，天冬氨酸转氨酶26 IU / L，丙氨酸转氨酶179 IU / L，胆红素4μmol/ L，白蛋白24 IU / L，球蛋白42 g /升腹部计算机断层扫描（CT）扫描未发现明显的腹腔内收集物，但胆总管支架显示位置不正确，在十二指肠穿孔并位于腹膜后腔内（图1）。 ERCP证实胆管支架位置不正确，与胆总管平行但在解剖学上延伸，扩张至3 cm。支架不能通过内窥镜检查（图2）。使用开放的方法通过外科手术将其切除，并通过T型管进行胆道引流。术后，通过内窥镜插入胆道支架成功地治疗了胆囊管的复发性渗漏。病人完全恢复了程序。


图 1
X射线和CT扫描。 影像学检查显示腹部X线无异常（A），但腹部CT扫描显示胆道支架放置错误（B）。 白色箭头表示胆道支架。


图 2
内镜逆行胰胆管造影. 内镜逆行胰胆管造影 （A：前侧； B：从侧面）显示扩张的胆总管（灰色箭头）外侧的胆道支架（白色箭头）。

讨论
关于内镜支架置放不当相关并发症的报道很少，[5]而在良性和恶性胆道狭窄患者中，有1–20％的支架（取决于类型）迁移[6]。LC期间胆管损伤证明[3]，术中错位胆道支架的植入与外科医生对肝外胆管系统解剖结构的误解有关。7

但是，当腹腔镜检查中胆管损伤的发生率接近开放手术的发生率3时，应保持转换为开放性胆囊切除术的低阈值，以使患者受益，尤其是在解剖结构不清楚的情况下。

关于胆管损伤的修复，应在LC后立即（0-72小时）或延迟（> 6周）内进行。手术选择包括胆总管空肠切开术，肝空肠切开术，右胆管切除术和胆道重建术以及胆总管修复术，具体取决于其分级（Strasberg分类A–E）状态。4然而，在LC期间进行复杂的修复并引起胆管损伤并不被认为是可行的。是非常明智的方法。胆管损伤患者的当前护理标准涉及多种形式的治疗计划，例如外科手术，放射学和内镜合作。8

总之，通过总胆管放置不正确的胆总管支架被视为修复胆总管损伤的并发症，至今未曾描述。 导致意外胆管损伤的相同因素（视觉知觉错觉，技术技能缺陷，知识和判断错误）在这种情况下也起作用。 当进行胆总管探查且遇到技术难题或无法识别解剖结构时，外科医生应毫不犹豫地进行胆管造影，如果仍然不清楚，应停止手术并进行内窥镜胆总管探查，并转换为开放式入路。

参考
Intraoperatively malpositioned stent as a complication of 胆总管 injury during laparoscopic cholecystectomy
1. Giger U, Ouaissi M, Schmitz SF, Krähenbühl S, Krähenbühl L. Bile duct injury and use of 胆管造影 during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2011;98:391–396.  
2. Halbert C, Pagkratis S, Yang J, Meng Z, Altieri MS, Parikh P, et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 2016;30:2239–2243.  
3. Way LW, Stewart L, Gantert W, Liu K, Lee CM, Whang K, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 2003;237:460–469.   
4. Sahajpal AK, Chow SC, Dixon E, Greig PD, Gallinger S, Wei AC. Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: timing of repair and long-term outcomes. Arch Surg. 2010;145:757–763.  
5. Nicholson AA, Martin DF. Misplacement of endoscopic biliary endoprostheses. Endoscopy. 1997;29:125–127.  
6. Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, Devière J, Laugiers R, Heresbach D, et al. Biliary stenting: indications, choice of stents and 结果: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 2012;44:277–298.  
7. Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15:284–292.  
8. de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, Obertop H, van Gulik TM, Gouma DJ. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 2007;245:763–770.