腹腔镜检查Boerhaave综合征：带有术中视频的病例报告

摘要
背景
Boerhaave综合征涉及食道管腔内压力突然升高，导致透壁穿孔。它与高发病率和高死亡率有关。其治疗具有挑战性，早期手术干预是最关键的预后因素。

案例介绍
作者介绍了一例32岁的男性，该患者在严重呕吐后出现上腹痛急性发作。他被诊断出患有Boerhaave综合征。显示休克迹象后，必须立即进行腹腔镜初级修复手术。

结论
事件前24小时的黄金时段仍适用于食管穿孔。这些病例的稀缺性使各种治疗方法之间的比较变得困难。作者的数据支持以腹腔镜介入为主的修复术作为治疗食管穿孔的主要手段。

关键词：Boerhaave综合征，食管破裂，自发破裂，腹腔镜

背景
博尔哈夫氏综合症在医学文献中已有很长的讨论。 Herman Boerhaave博士在1724年描述了第一例[1]。 1946年，Barrett博士在这种罕见的情况下进行了首次成功的手术[2]。

Boerhaave综合征或食管自发性破裂是食管穿孔，是由于食管内压力突然升高和胸腔内负压而引起的；例如，强力呕吐或剧烈呕吐后。食管穿孔是一种罕见的实体，每年每1,000,000例中有3.1例发生[3]。在所有食管穿孔中，约有15％是自发穿孔[4]。 Boerhaave综合征与高发病率和高死亡率有关。如果不及时治疗可能会致命。其模糊的表现可能会导致诊断延迟和结果差[5，6]。因此，早期手术干预是最重要的预后因素。标准的手术治疗是通过开放式手术方法进行的，这使病例在术后恢复方面更具挑战性。

在此，作者介绍一例Boerhaave综合征，其中成功进行了腹腔镜修复。在本文中，作者支持将腹腔镜检查作为食管穿孔的主要治疗手段。作者提出此病例报告，以强调在这种情况下使用腹腔镜检查的有利结果，并举例说明在这种情况下使用的术中技术（附加文件1：视频S1）。

附加文件1：一段视频，显示术中的发现和技术（Boerhaave综合征，食管穿孔的初步修复）。 （MP4 355452 kb）（347M，mp4）

案例介绍
作者报告了一名32岁男性患者的情况，该患者在进食后严重呕吐后，出现在作者的急诊科，出现了急性发作的难以忍受的上腹痛。疼痛正在扩散到他的胸部和背部，并且通过任何运动都会加剧。由于严重的疼痛和呼吸困难，患者无法平卧躺卧，坚持保持坐姿进行检查。疼痛开始后，他有呕血发作。他的病史，家族史和社会心理史无关。他以前没有做过手术。体格检查发现一名面色苍白且脱水的焦虑症患者。他的生命体征是体温37.5摄氏度，心律103次/分钟，其余均无明显变化。心肺系统检查不明显。在检查腹部时，上腹部区域较软，上部腹部有保护，下部较软。没有严格的赞赏。

他的实验室检查显示白细胞增多，WBC为22×109 / L。 心电图检查显示窦性心动过速。 胸部（图1）1和腹部X射线（图2）2显示，在锥体上方左侧的椎旁间隙中有微小的空气聚集，但在其下方没有游离空气，也没有证据表明胸腔积液。


图 1
胸部X光片显示椎旁间隙中有一个小气袋


图 2
腹部X光片显示腹膜内无游离空气，否则X线片未见明显异常

他被送入重症监护室并进行了腹部和骨盆CT检查，显示出食管远端周围的空气，食管壁明显增厚，空气在胃食管交界处被发现，并在胃肝中出现气泡。 腹部韧带。 在胃底内可见大的壁内血肿，左肺基底浸润。 特征强烈提示胃食管与肺动脉纵隔的连接处食管远端破裂（图33）。


图 3
CT腹部和骨盆CT显示胃食管交界处有食管壁内血肿的食管破裂

诊断为Boerhaave综合征。开始静脉注射抗生素和补液。伴有腹膜炎，呕血和即将休克的体征，将其插管并接受腹腔镜腹部探查，并可能进行胸腔探查。结果，咨询了胸外科团队并参与了病例的管理过程。

进入腹腔后，在胃脾韧带中发现大量血肿，并充满左上象限。没有迹象表明存在脓肿集合或肿块。然后解剖胃右侧的弗拉西达（pars flaccida）。使用智能双极（Ligasure）设备切割大网膜可启动左侧解剖。确定了左侧的小腿，并确定了胃食管的解剖结构。

（GE）交界处进行了阐述。作者在后外侧壁的食管下三分之一处发现了一个2cm的纵向穿孔（图（图4）.4）。作者继续进行食管的周向解剖，保留了后迷路神经。小心地将一条38英寸的胃部校准管穿过GE连接点推进到胃中。清洁食道穿孔的边缘，并用间断的2-0聚乳酸（Vicryl）缝线进行初步修复（图（图5）.5）。然后，在穿孔区域缝合网膜贴片（其他文件1：视频S1）。


图 4
术中发现：左后壁食管下三分之一穿孔，长约2cm


图 5
穿孔初步修复后的术中视图

插入空肠造口术以获取肠内通路以获得术后营养支持，并在术中指导下将鼻胃管推入胃中。引流管放置在腹腔内和纵隔后。

然后将病人转移到重症监护室。手术后他被保持在呼吸机上，第二天拔管。他一直服用抗生素，并开始空肠造口喂养。

术后第三天，他被转到常规手术室。在一周的时间里，他的白细胞增多症消失了。术后第4天，患者开始接受明确的流质饮食，耐受性良好。术后一周，对腹部骨盆进行CT扫描（图6）6，确认没有积液和造影剂泄漏。他在术后第八天出院回家，但在2天后因出现上背部和胸部疼痛而在呼吸急诊时出现在急诊室。胸部检查可见，左下胸。他是高烧的，白细胞计数正常。胸部X光检查显示胸腔积液，为此他被再次接纳作进一步治疗。入院后，腹部CT扫描未见任何造影剂渗漏迹象，并证实左基础肺巩固和左侧胸腔积液极少。进行了胸腔积液和液体分析，并且他接受了抗生素和胸部物理疗法的管理，这有助于解决胸腔积液。住院一周后，他出院状况良好。


图 6
术后进行胸部，腹部和骨盆的CT检查，未发现渗漏或明显积液的迹象

他在外科诊所进行了重新评估，并且表现很好，没有任何抱怨。手术后2个月进行了上镜检查，确认食管和胃的解剖结构正常。

讨论
Boerhaave综合征是指食管自发性壁膜破裂[7]。 Boerhaave综合征的死亡率为20–40％，在所有食道穿孔病因中被认为是最高的[8，9]。这可以回溯到穿孔导致酸，酶液和微生物泄漏的事实，这导致了广泛的纵隔和胸膜污染[10]。

为了诊断这种情况，医生需要高度怀疑。虽然，有出版物描述了Boerhaave综合征的经典发现，旨在帮助做出诊断。这些发现被称为Mackler三联征，包括呕吐，胸痛和皮下气肿。作者在文章中提到，在一种情况下这些迹象可能并不全部出现[11]。在本例中，他表现出严重的胸痛，呼吸困难和呕吐，但未发现皮下气肿。这种情况可与其他实体混淆，例如穿孔性消化性溃疡，心肌梗塞和急性胰腺炎，导致诊断延迟[12]。因此，有39％的高死亡率机会[13]。通过临床检查，实验室检查和影像学检查，本病例排除了上述所有实体。

在怀疑有Boerhaave病的同时，应进行放射学检查以帮助确认诊断并计划手术干预。这些包括胸部X线平片，发现90％以上的病例是异常的，纵隔或腹膜腔中存在自由空气[14]。很少有人怀疑有颈部食管穿孔的情况下，人们可能会在X射线上发现椎前或皮下的空气。有趣的是，在所描述的情况下这些迹象也很明显。尽管在胸部X线检查中发现异常的可能性很高，但胸部和上腹部的CT扫描（具有口腔造影剂）具有更好的诊断优势，被认为是首选的诊断影像学手段。

处理食管穿孔的适当方法取决于许多因素，例如严重程度，穿孔后的时间，就诊时患者的位置，年龄和状态。在这种严重情况下，手术被视为主要治疗手段，其结果取决于早期诊断和治疗。穿孔发作与手术之间的持续时间不应影响进行初次修复的决定。

文献报道，食道的初步修复加上纵隔和胸腔引流的成功率高达90％。在早期诊断食管破裂（24小时之内）而没有相关的食管疾病的情况下尤其如此[15-17]。

如果诊断迟到（超过24小时），则发现结果明显变差，其中手术管理的成功率较低[18，19]。

最近的研究建议，无论穿孔[20，21]和手术[22]之间的时间间隔如何，都应对食管进行一次初步修复。

很少有报道描述该实体的腹腔镜治疗。研究表明，与开放手术相比，腹腔镜手术具有许多优势，它们的住院时间更短，肠道恢复更快，操作更早，出血量更少[23，24]。

经食管穿刺入路可缩短住院时间。在Danson等人的研究中，腹腔镜手术的平均住院时间为14天[13]。相比之下，接受开放式胸腔切开术和初次修复冲洗的患者平均更长，为20.5天。在随后48小时内接受T形管初次闭合的患者中，平均住院时间比前一组更长，为35.7天[6]。腹腔镜经食管裂孔修补术治疗的病例没有死亡，但是开胸手术和初次修补术的死亡率高达20％。这些结果，强烈支持这种情况的腹腔镜治疗。在此，作者提供一个成功的腹腔镜治疗Boerhaave综合征病例的例子，该病例涉及穿孔的一次外科手术修复。尽管这是一个很晚的演讲；从疼痛发作开始超过48小时，与文献报道的其他病例相比，其结果要好得多。此外，总住院时间明显少于类似病例以前的文献报道（该病例的总LOS为8天，而文献中为14天）。该结果表明腹腔镜食管穿孔的初步修复成功。

结论
最初的24小时侮辱的黄金时期仍适用于食管穿孔。这些病例的稀有性使得很难比较各种治疗方法。所提供的数据支持采用腹腔镜手术干预并进行初步修复作为管理类似食管病理的主要手段，即使在后期就诊也显示出成功。作者进一步强调了让多学科团队参与处理此类具有挑战性的案件的重要性。这包括重症监护医师，胸外科医师和腹腔镜外科医师。

缩写
CT        计算机断层扫描
ER        急诊室
GIT        胃肠管
HIS        健康信息系统
ICU        重症监护室
MRI        磁共振成像

参考
Laparoscopic Management of Boerhaave’s syndrome: a 病例报告 with an intraoperative video
1. Derbes VJ, Mitchell RE., Jr Hermann Boerhaave's Atrocis, nec descripti prius, morbi historia, the first translation of the classic 病例报告 of rupture of the esophagus, with annotations. Bull Med Libr Assoc. 1955;43(2):217–240.   
2. Barrett NR. Spontaneous perforation of the esophagus; review of the literature and report of three new cases. Thorax. 1946;1:48–70. doi: 10.1136/thx.1.1.48.   
3. Vidarsdottir H, Blondal S, Alfredsson H, Geirsson A, Gudbjartsson T. Esophageal perforations in Iceland: a whole population study on incidence, aetiology and surgical outcome. Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58(8):476–480. doi: 10.1055/s-0030-1250347.   
4. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2004;77(4):1475–1483. doi: 10.1016/j.athoracsur.2003.08.037.   
5. Brauer RB, Liebermann-Meffert D, Stein HJ, Bartels H, Siewert JR. Boerhaave's syndrome: analysis of the literature and report of 18 new cases. Dis Esophagus. 1997;10(1):64–68. doi: 10.1093/dote/10.1.64.   
6. Connelly CL, Lamb PJ, Paterson-Brown S. Outcomes following Boerhaave’s syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(8):557–560.   
7. Derbes VJ, Mitchell RE., Jr Hermann Boerhaave’s Atrocis, nec descripti prius, morbi historia, the first translation of classic 病例报告 of rapture of the esophagus with annotations. Bull Med Libr Assoc. 1955;43(1):217–240.   
8. de Schipper JP, Pull ter Gunne AF, Oostvogel HJ, van Laarhoven CJ. Spontaneous rupture of the esophagus: Boerhaave's syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Dig Surg. 2009;26(1):1–6. doi: 10.1159/000191283.   
9. Vial CM, Whyte RI. Boerhaave’s syndrome: diagnosis and treatment. Surg Clin North Am. 2005;85(3):515–524. doi: 10.1016/j.suc.2005.01.010.   
10. Kollmar O, Lindemann W, Richter S, Steffen I, Pistorius G, Schilling MK. Boerhaave's syndrome: primary repair vs. esophageal resection--病例报告s and meta-analysis of the literature. J Gastrointest Surg. 2003;7(6):726–734. doi: 10.1016/S1091-255X(03)00110-0.   
11. Griffin SM, Lamb PJ, Shenfine J, Richardson DL, Karat D, Hayes N. Spontaneous rupture of the esophagus. Br J Surg. 2008;95(9):1115–1120. doi: 10.1002/bjs.6294.   
12. Ralph-Edwards AC, Pearson FG. Atypical presentation of spontaneous pneumomediastinum. Ann Thorac Surg. 1994;58(6):1758–1760. doi: 10.1016/0003-4975(94)91683-7.   
13. Jones WG, 2nd, Ginsberg RJ. Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg. 1992;53(3):534–543. doi: 10.1016/0003-4975(92)90294-E.   
14. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, Furtwangler A, Kotter E, Schafer O, Langer M. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome. Emerg Radiol. 2003;10(1):8–13.  
15. Khan AZ, Strauss D, Mason RC. Boerhaave’s syndrome: diagnosis and surgical management. Surgeon. 2007;5(1):39–44. doi: 10.1016/S1479-666X(07)80110-7.   
16. Hill AG, Tiu AT, Martin IG. Boerhaave's syndrome: 10 years experience and review of the literature. ANZ J Surg. 2003;73(12):1008–1010. doi: 10.1046/j.1445-2197.2003.t01-14-.x.   
17. Lazar G, Jr, Paszt A, Simonka Z, Barsony A, Abraham S, Horvath G. A successful strategy for surgical treatment of Boerhaave’s syndrome. Surg Endosc. 2011;25(11):3613–3619. doi: 10.1007/s00464-011-1767-1.   
18. Wolfson D, Barkin JS. Treatment of Boerhaave's syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10(1):71–77. doi: 10.1007/s11938-007-0059-2.   
19. Sulpice L, Dileon S, Rayar M, Badic B, Boudjema K, Bail JP, Meunier B. Conservative surgical management of Boerhaave's syndrome: experience of two tertiary referral centers. Int J Surg. 2013;11(1):64–67. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.11.013.   
20. Jougon J, Mc Bride T, Delcambre F, Minniti A, Velly JF. Primary esophageal repair for Boerhaave's syndrome whatever the free interval between perforation and treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(4):475–479. doi: 10.1016/j.ejcts.2003.12.029.   
21. Cho S, Jheon S, Ryu KM, Lee EB. Primary esophageal repair in Boerhaave's syndrome. Dis Esophagus. 2008;21(7):660–663. doi: 10.1111/j.1442-2050.2008.00833.x.   
22. Turkyilmaz A, Eroglu A, Aydin Y, Kurt A, Bilen Y, Karaoglanoglu N. Boerhaave Sendromu: Ok Kesitili BT bulgulari Turkiye Klinikleri. J Gastroenterohepatol. 2011;2011(18):38–41.
23. Quan Y, Huang A, Ye M, Xu M, Zhuang B, Zhang P, Yu B, Min Z. Comparison of laparoscopic versus open gastrectomy for advanced gastric cancer: an updated meta-analysis. Gastric Cancer. 2016;19(3):939–950. doi: 10.1007/s10120-015-0516-x.   
24. Bedirli A, Salman B, Yuksel O. Laparoscopic versus open surgery for colorectal Cancer: a retrospective analysis of 163 patients in a single institution. Minim Invasive Surg. 2014;2014:530314.   
25. Scientific Session of the 16th World Congress of Endoscopic Surgery, Jointly Hosted by Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) & Canadian Association of General Surgeons (CAGS), Seattle, Washington, USA, 11–14 April 2018: Poster 摘要s. Surg Endosc. 2018;32:130–359.