全腹腔镜Billroth-I胃切除术治疗腐蚀性胃窦狭窄

摘要
幽门狭窄与胃出口梗阻是腐蚀引起的胃损伤的常见表现。手术管理是唯一的治疗选择，因为长期内镜下扩张通常会失败。 Billroth I胃切除术与胃十二指肠吻合术是首选手术，因为它可以恢复正常的消化途径，减少倾倒，并且不会为将来的食管旁路手术而使结肠操作复杂化。传统上，它是通过开放方法执行的。本报告是首次使用腹腔镜线性切割器进行腐蚀诱导的腹直肌狭窄的全腹腔镜Billroth-I胃切除术。两名接受此手术的患者在术后对比研究中均患有十二指肠吻合术，并分别在9和6个月时耐受正常饮食。

关键词：腹直肌狭窄，Billroth I胃切除术，腐蚀性，腹腔镜

介绍
腐蚀性胃狭窄是腐蚀引起的胃损伤的后遗症，通常与食酸有关。[1]由于反流性肾盂痉挛常常会影响胃的门斜肌区域，进而导致延长的接触时间。在没有食道狭窄的情况下，伴有胃口狭窄的患者表现为胃出口梗阻。大多数患者需要手术，因为内窥镜治疗方法与不良长期结果有关。[2]有限的胃切除术结合十二指肠重建术是腐蚀性诱发的幽门狭窄的首选治疗方法。[1]传统上，它是通过开放方法执行的。这是使用腹腔镜线性切割器进行全胃十二指肠远端胃切除术与胃十二指肠吻合术对腐蚀性胃狭窄的首次报道。

病例报告
病人1
一名34岁的男性患者意外摄入腐蚀性酸后1个月出现吞咽困难。用钡餐评估时，发现他同时患有食道狭窄和食管狭窄。他接受了腹腔镜空肠吻合术和多次内镜扩张治疗食管狭窄。 9个月后，由于可通过内窥镜扩张控制食管狭窄，患者接受了腹腔镜Billroth-I胃切除术。在口腔对比研究中，他接受了胃肠道十二指肠吻合术，术后顺利进行。在接下来的9个月，患者可以忍受正常饮食。

病人2
一位22岁的女性，有酸摄入史，餐后腹痛，持续1年。 钡餐显示胃扩张性狭窄。 没有证据表明食管狭窄。 营养优化后，她接受了Billroth I重建的腹腔镜远端胃切除术。 术后对比研究显示吻合口未闭，患者于术后第4天出院。 在接下来的6个月内，患者可以正常饮食。

技术说明
在全身麻醉下，患者仰卧。六个腹腔镜端口按以下顺序放置：脐带下区域的一个12 mm摄像头端口，摄像头端口上方5 cm的左右直肠旁左右区域两个5mm端口，右肋下区域的一个5mm端口锁骨中线和左侧相应位置的12毫米端口。对于肝脏退缩，仅在剑鞘下方放置一个5毫米端口。主外科医师站在患者的左侧。助理外科医生和摄像外科医生站在患者的右侧。胃大网膜用谐波解剖刀（美国俄亥俄州辛辛那提市的Ethicon Endosurgery）进行分割，并进入小囊。用Hem-o-lok夹子（Weck Closure System； Research Triangle Park，Durham，NC，美国）结扎右胃表皮血管并分开[图1a]。胃肝韧带和右胃动脉分支用谐波解剖刀分开。一条脐带穿过胃后通道，并绑扎在胃的远端，以提供牵引力[图[图1b1b和andc] .c]。使用脐带提起幽门，并操作十二指肠的近端，以利于缝合器的应用。使用两个通过左肋下端口插入的60毫米绿色腹腔镜线性切割器（Echelon Flex TM Ethicon Endosurgery，美国俄亥俄州辛辛那提），将狭窄近端的远端胃的健康部分分开[图1d]。胃横切后，在残胃的较大曲率侧进行小切口，在幽门水平进行另一次切口。将60毫米蓝色腹腔镜线性切割器的一个钳口通过更大的弯曲胃切开术放置，并将胃置于十二指肠前。吻合器的另一个钳口通过在幽门水平的开胃术被引入十二指肠[图2a]。使用脐带的近侧牵引有助于将吻合器钳口引入十二指肠。吻合器的发射在胃的后壁和十二指肠的前壁之间形成V型胃十二指肠造口术[图2b]。通过常见的胃十二指肠切开术，检查吻合钉线是否止血。常见的胃十二指肠切开术使用60毫米绿色腹腔镜线性切割器闭合，胃十二指肠吻合术通过双吻合技术完成[图[图2c2c和d] .d]。使用保持连续的标本对十二指肠进行牵引，直到末端便于缝合操作。


图1
（a）分离并结扎右胃表皮血管。 （b）右胃上肌和右胃血管分开后建立的胃后隧道。 （c）脐绑在远端胃水平处以进行牵引。 （d）接近狭窄水平的健康胃，用吻合器分开


图2
（a）腹腔镜线性切割器的钳口在胃和十二指肠中，并将胃置于十二指肠前方。 （b）吻合完成胃十二指肠吻合术。 （c）最后吻合器同时关闭胃十二指肠切开术并横切十二指肠。 （d）完全吻合

讨论
Ananthakrishnan等。根据胃的受累程度将腐蚀引起的胃狭窄分为五种类型。[1]涉及胃远端的I型和II型胃狭窄适用于Billroth I重建。与胃空肠吻合术相比，Broroth I胃切除术比胃空肠吻合术更可取，因为它可以恢复正常的消化途径，减少胆汁反流和倾倒综合征。此外，对于并存的食管狭窄患者，Billroth I胃切除术不会干扰结肠操作以备将来的食管旁路手术。[1]胃癌患者已经描述了腹腔镜Billroth-I胃切除术的各种技术。[3,4,5]由于使用环形吻合器进行胃十二指肠重建通常需要使用线性吻合器进行小型腹腔镜手术。使用线性吻合器最常见的技术是三角形状的胃十二指肠吻合术，技术要求很高。[4]牵拉和对准胃残余物和十二指肠残端的方法是进行完全腹腔镜胃十二指肠吻合术技术困难的重要原因。在本技术中，十二指肠直到最后才被切断。这有助于在缝合操作期间使用脐带提供牵引力。此外，与三角型胃十二指肠吻合术相比，所需的缝合器数量更少，因为最终的缝合器同时关闭了胃十二指肠吻合术并横穿了十二指肠。所描述的技术最适合于良性肌腱膜狭窄，因为幽门水平的胃癌胃切开术患者在肿瘤学上可能不可接受。本报告是腹腔镜Billroth-I胃切除术治疗腐蚀性幽门幽门狭窄的首个技术说明。在随访的6个月和9个月时，两个患者的病情都很好，并且可以正常饮食。

使用腹腔镜线性切割器的全腹腔镜Billroth-I胃切除术的当前技术是一种简单有效的治疗腐蚀性诱发的幽门幽门狭窄的方法。

参考
Total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for corrosive-induced antropyloric stricture
1. Ananthakrishnan N, Parthasarathy G, Kate V. Chronic corrosive injuries of the stomach – A single unit experience of 109 patients over thirty years. World J Surg. 2010;34:758–64.  
2. Ray D, Chattopadhyay G. Surgical management of gastric outlet obstruction due to corrosive injury. Indian J Surg. 2015;77:662–5.   
3. Kitano S, Iso Y, Moriyama M, Sugimachi K. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc. 1994;4:146–8.  
4. Kanaya S, Gomi T, Momoi H, Tamaki N, Isobe H, Katayama T, et al. Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy: New technique of intraabdominal gastroduodenostomy. J Am Coll Surg. 2002;195:284–7.  
5. Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, Takemura M, Nishikawa T, Tanaka Y, et al. Intracorporeal billroth 1 reconstruction by triangulating stapling technique after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18:54–8.