大裂孔疝修补术伴膀胱基质移植及袖状胃切除术

摘要
背景:
目前尚无关于伴有袖胃切除术的大型食管裂孔疝处理的共识。拟议的解决方案包括进行改良的Nissen胃底折叠术，单独进行成形术，使用Linx装置，使用增强材料进行成形术，以及完全避免采用套管手术，而采用旁路手术以最大程度地减少胃食管反流。膀胱三角基质（UBM）代表一种生物来源的材料，用于食管裂孔疝修补加固术，具有改善修补术的持久性而又不会招致其他加固材料风险的潜力。

方法：
这项研究报告了回顾性图表回顾的结果，该结果回顾了32例大裂孔疝修补术，其中一次手术同时进行了原发性颅骨修复和UBM加固，同时进行了腹腔镜袖胃切除术。疝气平均直径为6厘米（范围4–9厘米）。平均随访1年后，使用胃食管反流病-健康相关生活质量（GERD-HRQL）评分评估30例胃食管反流（GERD）的主观症状。对20例患者进行了上消化道（GI）系列检查，内窥镜检查或两者均进行了评估。

结果：
每次修复都是成功的，并在腹腔镜下完成袖状胃切除术。使用Endostitch装置使用间断0-Ethibond缝线进行前交叉和后交叉成形术。 UBM移植物表现出良好的操作特性，可钥匙缝的几何形状被可吸收缝合线缝合到小腿上。进行了仔细的图表检查以评估并发症。没有重新手术。在中位随访12个月（范围4–27个月）后，完成了对复发或长期并发症的评估。 GERD-HRQL评分中位数为6，范围为0到64（可能为75），表明反流症状非常低。随访20例上消化道X线照片或内窥镜检查，显示完整修复。

结论：
在这一系列的32例病例中，在12个月的随访中，采用UBM移植物加固的腹腔镜十字成形术是有效且持久的。该技术可为伴有腹腔镜套管胃切除术的大的食管裂孔疝修补术提供一种令人满意的解决方案，该方案可实现具有低GERD症状的持久修复。

关键词: 膀胱三角矩阵，裂孔疝，袖胃切除术，GERD，上消化道手术

介绍
腹腔镜袖胃切除术可提供持久的减肥结果，与5年后的Roux-en-Y胃搭桥术相当，但总体并发症较少。1,2 但是，已发表的系列报告从头开始并报告了套管后现有GERD症状的恶化手术和食管裂孔疝是造成这个问题的原因。3 随着袖式胃切除术的普及，肥胖的外科医生必须在存在较大的食管裂孔疝的情况下努力采用最佳方法，以最大程度地减少术后GERD，减轻体重并减少并发症。目前尚无关于伴有袖胃切除术的大食管裂孔疝处理的共识。独特的挑战包括食道炎的风险，袖式胃切除术后的GERD症状以及大食管裂孔疝修补的持久性。尽管有些作者建议在存在较大的食管裂孔疝时不建议采用套管手术，但其他人提出了一些解决方案，例如进行改良的Nissen胃底折叠术4，仅使用Crux成形术5，使用Linx装置6以及使用加固材料进行Crusplasty成形术7。在独立的裂孔疝修补术中，生物衍生的网孔加固术导致的裂孔疝复发率比单独的天然组织修复术低。8，–12文献中对合成网孔修补术的并发症提出了关注。13 [14]提出将生物衍生的移植材料作为一种替代方法，以最大程度地减少与网格相关的糜烂和感染并发症，现已越来越多地用于裂孔疝的修复。10，–12膀胱三角基质（UBM）由上皮基底膜和固有层组成猪膀胱三角。脱细胞后，它保留了生化多样性，与正常组织相似的结构以及强大的机械性能。15UBM在动物研究中显示出有望在具有解剖学背景的食管，膀胱等结缔组织重塑中对软组织进行手术修复的前景。 15,16在临床环境中，UBM已显示出可用于治疗多种复杂伤口的功效，而在一般外科手术中在软组织强化方面已显示出疗效，在这种情况下未观察到这种功效。人造网相关并发症的报道。17，–19当UBM经历吸收过程时，适当的组织会沉积并重塑以支持UBM植入物被吸收时的局部生理负荷。20先前发表的系列证明了有效的反流解决方案UBM修复3年以上的食管裂孔疝的症状和影像学耐久性。21

方法
在2012年至2017年之间，共进行了32例行UBM植筋术并伴有腹腔镜袖胃切除术的大裂孔疝修补术。根据批准的机构审查委员会（IRB）协议，对每张图表进行回顾性审查，并评估患者的GERD症状。接受手术的平均年龄为51岁，平均体重指数（BMI）为42 kg / m2的30例女性和2例男性患者。术前有28例患者报告了GERD症状，术前上GI片中已知有25例患有食管裂孔疝。表1列出了患者的信息。套管胃切除术是使用40法式尺码校准管进行的，并且采用了以前发表的技术，22充分暴露了左，右交叉骨，并减少了胃和脂肪垫的突出。在所有32例病例中，均进行了腹腔镜修复，其中使用了关键修复，然后放置了UBM设备。在每种情况下，在食管下方释放2-3 cm的食道远端（图1）。结节缺损平均直径为6 cm，使用0-Ethibond缝线进行后路和前路结节成形术（图2）。使用锁孔形UBM移植物进行结节加固，大小从5×5 cm至10×15厘米（Gentrix Surgical Matrix Thin或Gentrix Surgical Matrix，ACell，Inc.，哥伦比亚，马里兰州，美国）通过可吸收的缝线沿周向固定在颅骨上（图3和44）。


图1。
食管裂孔疝暴露，腹腔食管游离2–3 cm。


图2。
前后闭合缝线缝合。


图3。
放置UBM移植物并固定至脚。


图4。
沿周向固定UBM移植物。

平均12个月后，有30例患者通过电话或面谈完成了GERD-HRQL反流评分调查23的反应。24例20例均获得了上消化道X线片或内窥镜检查，或两者兼有，并显示出完整的修复。 对16例患者进行了放射学上GI系列检查（图5和66）。 六名患者由主治医师进行了食管胃十二指肠镜检查或在室外设施进行了食管胃十二指肠镜检查。


图5。
术前食管造影显示裂孔疝的存在。


图6。
术后上消化道系列13个月，表现为UBM加固和伴有袖胃切除术完全修复了裂孔疝。

结果
每次伴有袖胃切除术的修复均成功。手术前的平均BMI为42 kg / m2，而12个月后的平均BMI为32 kg / m2。 UBM材料的处理性能良好，包括易于通过12毫米的套管针插入，操纵就位以及缝合到小腿。没有重大并发症，没有泄漏，也没有死亡率。平均随访12个月，尚无糜烂，感染，瘘管，血清肿，脓肿，狭窄或狭窄的证据。食管裂孔疝的手术修复和合并袖套手术后1年，在30例患者中观察到GERD-HRQL中位数为6（可能为75，范围为0到64）。除一名患者外，所有患者均报告很少或没有反流，评分范围为0至29（表2）。一名患者经历了与胃袖扩张术相关的胃中部狭窄引起的吞咽困难和反流，并通过胃球囊扩张处理。没有患者需要与裂孔疝修补术相关的内窥镜或手术干预。与术前上GI系列图像相比，修复后1-2年的16例患者的GI上位片显示完整的修复，并且没有复发的迹象（图5和66）。食管胃十二指肠镜检查在6例患者中未发现食管裂孔疝复发，也没有其他并发症。

讨论
过去，有更多的作者赞成在存在GERD和食管裂孔较大的情况下避免进行袖套胃切除术，但是最近的趋势表明，在进行袖套胃切除术的同时进行食管裂孔疝修补术中，外科医生的舒适度更高。6,19,25使用带套管的UBM移植物加固可以持久地解决食管裂孔疝的潜在并发症，然后选择这种方法的外科医生和偏爱套管的患者可能会更舒适。尽管作者没有关于在袖式胃切除术中进行食管裂孔疝修补术后复发率的明确数据，但作者确实知道独立修补后食管裂孔疝的复发并不罕见。安东尼奥等人[9]报道的裂孔疝修补病例的回顾中，缝合线修补和网状修补的短期复发率分别为16.7％和3.7％。目前尚无关于单一最佳裂孔疝修补方法的共识修复[8，–14]该系列病例代表使用生物衍生的移植物增强UBM材料成功治疗伴有袖胃切除术的食管裂孔疝，平均可令人满意地持久修复至12个月，无症状返流。

与单纯的天然组织修复相比，用小肠粘膜下层网状孔修补裂孔裂孔疝的方法可降低早期复发率，但在5年内不能降低复发率。10,26 裂孔裂孔疝的再手术和修补术具有较高的挑战性潜在的并发症24

网格侵蚀或感染仍是使用包括聚四氟乙烯（PTFE）在内的合成网孔修补裂孔疝的后期并发症。11与主要缝合修复相比，发现合成网孔修补具有更高的耐用性，但尚未针对生物衍生的移植物进行测量修理。在一项随机，对照的前瞻性试验中，比较网膜与食管裂孔疝的初次修复相比，网膜的使用显著降低了复发性疝的发生率，远胜于单纯的天然组织修复[8]。UBM在食管，腹壁和直肠置换术中的广泛使用已导致在过去的10年中，没有腐蚀或瘘管形成的报道。17，–19,21。UBM移植物在腹腔镜手术环境中处理效果很好，并且比某些材料更易于缝合。每枚移植物的成本在650至1600美元之间，UBM移植物的成本高于合成移植物，而Linx装置的成本则低于作者机构的成本，后者约为5000美元25,25以及许多类似的生物移植物，其成本在1400至3000美元之间。19

使用生物衍生移植物的基本原理是，与单独使用人工成形术相比，其潜在的耐用性可能得到提高，与合成纤维相比，其侵蚀或感染的发生率更低。10，–12 UBM已被证明可以促进重塑过程，减少疤痕组织的形成并恢复更多的生理机能。 15、16、18在UBM经历降解过程的同时，UBM植入物在术后即刻提供机械支持，然后被具有机械特性和组织学类似于正常健康组织的宿主结缔组织代替， [15,16,27]在裂孔疝动物模型中，UBM植入物在术后2至3个月内的修复强度较无强化对照组有所改善。28最近两个回顾性的裂孔手术系列UBM强化疝修补术显示罕见的短期并发症。17,19一项针对62例患者的研究，其中5例伴有康美定大肠胃切除术，患者报告在24个月内仅因症状复发而再次手术。19 根据这些已发表的早期经验，以及对赋予疝气修补强度的生物学机制的详细研究，UBM材料被认为可能有利于强化修补食管裂孔疝的发生。

该研究的弱点包括随访时间相对较短，以及对队列研究的完整的射线照相和内窥镜评估缺乏，而队列研究仅通过手法成形术即可获得良好的结果。尽管术后12个月GERD-HRQL评分较低是有利的，但该队列没有术前评分可比较，食管裂孔疝复发以及GERD可能无症状，因此未报道。另一个缺点是大多数患者没有进行内镜检查来评估无症状反流性食管炎和化生。

摘要
在这一系列的32例病例中，伴随有袖状胃切除术的患者在腹腔镜下行UBM移植成形术成功修复，在12个月没有复发，并且几乎没有反流症状。该技术可为腹腔镜袖胃切除术同时修复大裂孔疝提供一种令人满意的解决方案。平均随访12个月后，未见复发，狭窄，脓肿或糜烂。未来的研究和长期随访将确定哪种技术和植入物可提供最具成本效益的疝气修补加固术，从而减少糜烂，狭窄，GERD和复发的风险，同时为袖胃切除术患者提供最持久的修补术。

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