腹腔镜手术治疗表前表皮样囊肿一例

摘要
介绍
切除表皮样囊肿的最佳方法仍存在争议。作者描述了一例表皮样囊肿，其中成功进行了腹腔镜切除术。

案例介绍
在评估上腹部疼痛时，通过计算机断层扫描偶然发现了一名50岁女性的骶前腔中63×55毫米的囊性肿块。磁共振成像显示，在直肠左背侧，T1加权像的信号强度低，而在T2加权像的信号强度高。该肿瘤被诊断为发育性囊肿，并进行了腹腔镜切除。以负切缘进行肿瘤切除。该肿瘤在组织病理学上被诊断为表皮样囊肿。没有恶性的迹象，术后6个月没有发生术后事件或复发迹象。

讨论区
在作者的患者中，腹腔镜手术期间在视野和钳子可操作性方面没有困难。此外，可以在对肌肉，神经和直肠造成最小损害的情况下进行腹腔镜手术，从而保持肛门功能。

结论
考虑到肿瘤的大小和位置，在仔细选择的病例中，腹腔镜切除表皮样囊肿可能是更好的选择。

缩写: CT, 计算机断层扫描; MRI, 磁共振成像
关键词: 骶前肿瘤, 发育性囊肿, 表皮样囊肿, 病例报告

1.引言
发展前腔发育的表皮样囊肿是罕见的先天性囊性肿瘤。它们大多是良性肿瘤，但据报道它们具有感染，瘘管和恶性肿瘤的风险[1]。因此，建议手术切除。它们的解剖位置使它们难以触及，因此传统上是通过后路或经腹方法进入的。最佳方法仍存在争议。最近，已有成功的腹腔镜手术方法报道[2]。腹腔镜手术可以用镊子扩大视野，并伸入骨盆深部。腹腔镜手术可以更安全，侵入性更小。在此，作者描述了一种成功进行了腹腔镜切除的表皮样囊肿的病例。该病例报告的编写符合SCARE标准[3]。

2.案例介绍
一名50岁的妇女被转诊到 院进一步检查骨盆中的囊性肿瘤，该肿瘤是在评估上腹痛时由计算机断层扫描（CT）偶然发现的。她没有过去的医学和手术史。在进行直肠指检时，在直肠壁外触诊了一块柔软的肿块。实验室检查结果表明，碳水化合物抗原19-9的水平在正常范围内（11.3 U / ml），而癌胚抗原的水平则略高（7.2ng / ml）。结肠镜检查未见肿瘤病变。对比增强CT显示在直肠左背侧和尾骨腹侧有一个63×55-mm的清晰，均匀的囊性肿块。磁共振成像（MRI）显示单眼囊性肿瘤，在T1加权图像上信号强度低，在T2加权图像上信号强度高，在扩散加权图像上信号强度高（图1）。根据放射学发现将该肿瘤诊断为发育性囊肿，并进行腹腔镜切除。


图 1
磁共振成像显示在骨盆的T2加权图像上具有高信号强度的单眼囊性肿瘤。 （a）定义明确的均质囊性肿块位于直肠的左背侧（箭头）和（b）尾骨的腹侧（箭头）。

患者被置于截石位。通过使用具有Hasson技术的10毫米脐孔，然后在右上/下象限和左上/下象限中的四个5毫米孔，可以接近肿瘤。子宫用缝合线固定在腹壁前壁上。肿瘤沿着直肠的左侧放置（图2（a））。切开腹膜后，观察到包膜的肿瘤，肿瘤的尾侧一直持续到提肛肌的水平（图2（b））。使用Harmonic和电动手术刀切除肿瘤的整个圆周，而不会粘附到周围环境（图2（c））。直肠没有受伤。手术时间为192min，总失血量为30ml。


图 2
腹腔镜检查发现盆腔。 （a）箭头表示肿瘤，位于直肠的左侧（箭头）。 （b）箭头表示直肠后表皮样囊肿为腹膜后肿瘤。 （c）表皮样囊肿是一个明确的病灶，肿瘤与周围环境之间的消融很容易发生。

从宏观上看，肿瘤形成了一个40×35×30mm的囊性壁，充满了粘液状的淡黄色液体。 镜下可见，囊肿的内表面层有分层的鳞状上皮（图3（a）-（c））。 组织病理学诊断为表皮样囊肿，无恶性证据。


图 3
切除肿瘤的组织病理学发现。 （a）标本尺寸为60×50mm，外包裹良好且柔软。 （b）大体标本的切面显示出一个薄壁的囊肿，充满了淡黄色的凝胶状物质。 （c）显微镜检查结果显示，囊肿壁层有分层的鳞状上皮和皮肤附件。

没有术后事件发生，并且患者在术后第5天出院。术后六个月，没有复发的迹象。

3.讨论
腔前腔是指直肠在前方向，骶骨/尾骨在后侧，腹膜在颅缘内反射，骶前部韧带和尾骨肌在尾端的空间[4]。骶前肿瘤并不常见，发病率为1 / 40,000–63,000患者[5,6]，而60前肿瘤的60％是先天性的[5]。

术语“发育性囊肿”被定义为在胚胎期因发育错误而产生的s前先天性囊性肿瘤，这些囊肿被认为是由尾部胚胎遗迹引起的[7]。它们主要发生在中年妇女中[1]。发育性囊肿在病理上可分为表皮样囊肿，皮样囊肿或尾肠囊肿[7]。表皮样囊肿和皮样囊肿均衬有分层的鳞状上皮，但皮样囊肿也含有皮肤附件。 Tailgut囊肿内层各种上皮，例如柱状细胞，鳞状细胞和过渡细胞[1,7]。发育性囊肿的恶变很少见，但已有文献报道[8]。

CT和MRI在诊断骶前肿瘤方面很有用。据报道，在T1加权图像上出现低信号强度，在T2加权图像上出现高信号强度。表皮样囊肿含有脂肪成分，例如脱屑，胆固醇，角蛋白和水[9]。不应进行术前活检，因为它可能导致肿瘤扩散，脓肿，粪便瘘或脑膜炎[5]。

表皮样肿瘤在解剖学上位于骨盆深处，难以触及。因此，传统上，它们是通过，腹或腹-联合结合的方法进行治疗的。考虑到肿瘤的大小和位置确定最佳方法。如果肿瘤在颅侧发展，则最好采用腹部入路。使用腹部入路可以轻松识别骨盆中的解剖部位是安全的，但是这种方式更具侵入性，因为它需要更大的切口。如果肿瘤小（≤10cm），位于尾部水平（S4以下），并且没有侵入周围结构，则通常选择骨入路[10]。这种方法比腹部方法的侵入性小，但提供的手术空间有限。如果切除尾骨和骨，可能会导致术后疼痛持续明显。此外，由于切口伤口在肛门附近，因此伤口感染的风险被认为增加了[11]。

在作者的患者中，腹腔镜手术期间在视野和钳子可操作性方面没有困难。由于表皮样囊肿是一个明确的病变，由于腹腔镜的放大作用，容易在肿瘤和肌肉之间消融。此外，可以在对肌肉，神经和直肠造成最小损害的情况下进行腹腔镜手术，从而保持肛门功能。但是，可能需要更长的操作时间。

就其微创，减少并发症风险和完全切除肿瘤而言，腹腔镜手术被认为是一种选择。考虑到肿瘤的大小和位置，可以在精心选择的病例中进行腹腔镜切除表皮样囊肿。

参考
Laparoscopic surgery of a presacral 表皮样囊肿: A 病例报告
1. Dahan H., Arrivé L., Wendum D. Retrorectal developmental 囊肿 in adults: clinical and radiologic histopathologic, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 2001;21(3):575–584.  
2. Zhou J.L., Wu B., Xiao Y. A laparoscopic approach to benign retrorectal tumors. Tech. Coloproctol. 2014;18(9):825–833.  
3. Agha R.A., Borrelli M.R., Farwana R. The SCARE 2018 statement: updating consensus Surgical 病例报告 (SCARE) guidelines. Int. J. Surg. 2018;60:132–136.  
4. Jarboui S., Jarraya H., Mihoub M.B. Retrorectal cystic hamartoma associated with malignant disease. Can. J. Surg. 2008;51(6):115–116.   
5. Jao S.W., Beart R.W., Spencer R.J. Retrorectal tumors: mayo clinic experience, 1960–1979. Dis. Colon Rectum. 1985;28(9):644–652.  
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9. Hannon J., Subramony C., Scott-Conner C.E. Benign retrorectal tumors in adults: the choice of operative approach. Am. Surg. 1994;60(4):267–272.  
10. Akbulut S. Unusual cause of defecation disturbance: a presacral tailgut cyst. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2013;17(12):1688–1699.  
11. Buchs N., Taylor S., Roche B. The posterior approach for low retrorectal tumors in adults. Int. J. Colorectal Dis. 2007;22(4):381–385.