腹腔镜子宫切除术是5400克子宫合并红细胞增多症的最佳方法：一例

摘要
背景
子宫肌瘤是女性中最常见的良性妇科软组织肿瘤，但与这些肿瘤相关的红细胞增多症很少见。红细胞增多症与静脉血栓栓塞症（VTE）的风险显著相关，在大骨盆肿块和肥胖的情况下会进一步增加。在这里，作者报告了患有巨大纤维瘤性子宫和相关性红细胞增多症的肥胖患者的手术挑战。

案例总结
一名42岁的肥胖妇女被转诊至我科治疗巨大的纤维瘤性子宫。她患有骨盆压力和腹胀，几个月后报告严重呼吸困难。实验室分析包括血红蛋白（Hb）19.2 g / dL和血细胞比容（Hct）59.7％表示红细胞增多症。动脉血气分析显示动脉血氧压（pO2）为81.5 mmHg。腹部计算机断层扫描证实为28.2 cm×17 cm×25 cm的巨大纤维瘤子宫。为了降低血栓栓塞的风险，患者在手术前接受了低分子量肝素，两次静脉切开术，作者选择了腹腔镜子宫切除术。子宫重5400 g，组织学证实为平滑肌瘤。作者在子宫肌瘤组织的上清液中未发现促红细胞生成素水平升高。没有并发症。术后第1天，血红蛋白和血红蛋白水平分别正常化为13.3 g / dL和41.7％。手术后的动脉血气分析显示pO2为144.7 mmHg。这些结果提示了肌红细胞增多症综合征的诊断。病人在术后第二天出院，病情良好，无症状。

结论
作者相信这是首次报道的患有巨大子宫，红细胞增多症和肥胖症患者的腹腔镜子宫切除术。多种VTE危险因素值得采用腹腔镜方法。

关键词：子宫切除术，腹腔镜，肌瘤，肌红细胞增多症综合征，红细胞增多症，巨大子宫，全腹腔镜子宫切除术，病例报告
核心提示：子宫肌瘤很少与红细胞增多症相关。在这里，作者报道了具有巨大纤维瘤性子宫和相关性红细胞增多症的肥胖患者的挑战病例。这些因素显著增加了静脉血栓栓塞的风险。为了降低这种风险，作者选择了腹腔镜子宫切除术，然后进行静脉切开术。腹腔镜检查成功完成，无并发症。子宫重5400克。手术后，患者的血液学特征恢复正常。最终诊断为肌红细胞增多症综合征（MES）。据作者所知，这是因MES而导致子宫大而红细胞增多症的肥胖患者的首例腹腔镜子宫切除术。

介绍
子宫肌瘤是女性最常见的良性妇科软组织肿瘤，但与这些肿瘤相关的红细胞增多症很少见[1-3]。 Thomson和Marson在1953年描述了第一批与子宫肌瘤有关的红细胞增多症，其中切除肿瘤可以治愈这种血液病[4]。 1957年，Fleming等[5]将这种情况定义为伴有红细胞增多症，子宫肌瘤和子宫切除术或子宫肌瘤切除术后恢复正常血液学状况的肌红细胞增多症（MES）。

通常，继发性红细胞增多症与肺功能缺陷，先天性心脏病和肿瘤有关[6]。在MES中，人们认为红细胞增多症与肿瘤过度生成促红细胞生成素（EPO）的产生密切相关[7]，但是在腹部-盆腔较大的情况下，充氧失调也可能是原因[8]。红细胞增多症的并发症包括动脉和静脉血栓栓塞症（VTE）的风险显著增加[9]，并且在选择手术方法方面存在问题。实际上，在这种综合征中，红细胞增多症通常可以通过切除肿瘤来解决，因此手术方法的选择对于患者的治疗至关重要。众所周知，手术，卧床休息和恢复时间与VTE发生率增加有关[10]。在这里，作者讨论一个患有巨大纤维瘤性子宫和红细胞增多症的肥胖患者的情况，这给手术方法的选择提出了挑战。实际上，众所周知，肥胖和盆腔肿块都是静脉血栓形成的常见危险因素。侵入性静脉造影术或对比增强的计算机断层扫描已确切表明，大的子宫肌瘤可收缩盆腔静脉[11]，并且众所周知，肥胖会进一步增加所有类型手术的血栓形成风险[12]。

据作者所知，这是首次描述在子宫巨大（5400 g），红细胞增多症和肥胖症患者中进行的腹腔镜子宫切除术。

案例介绍

一名42岁的妇女被转介到我科治疗巨大的纤维瘤性子宫。

目前病史
她的症状包括骨盆压力和腹胀以及几个月的严重呼吸困难。

既往病史
她的病史包括接受L-甲状腺素治疗的甲状腺癌甲状腺切除术。

个人和家族史
该患者的妊娠0，第0段。

体检
她的体重为85公斤，身高为156厘米（体重指数35）。进行身体检查时，她的腹部似乎充满了到达剑突过程的骨盆肿块。

实验室检查
实验室分析得出以下结果：红细胞计数为7.04×106 / mm3。血红蛋白（Hb），19.2 g / dL;血细胞比容（Hct），59.7％;白细胞计数，9400 / mm3；血小板325 / mm3;铁47 mcg / dL;铁蛋白14 mcg / L;转铁蛋白310 mg / dL; C反应蛋白0.5 mg / dL（范围≤0.10 mg / dL）;血清EPO水平为45 mIU / mL（正常范围：0-29.0 mU / mL）; Ca-125：11.9 U / mL； N +。 Ca 19-9：26U / mL； m / z（M +）。 Ca 15.3：41U / mL； m / z。 He4：34.4 pmol / L。这些结果与红细胞增多症的诊断相符[13,14]。

动脉血气分析显示动脉血氧压（pO2）为81.5 mmHg（pCO2为38.4 mmHg；氧饱和度为sO2 96.2％； Hct为61％；总Hb为20.6 g / dL）。 术前子宫内膜细胞学检查正常。

影像检查
术前腹部和经阴道超声检查显示巨大的子宫纤维瘤。 腹部CT扫描（图11和图2）2证实了巨大的纤维瘤性子宫，具有重要的血管形成和不均匀的造影剂增强，界限清晰，边缘固定，大小为28.2 cm×17 cm×25 cm。 肿块将回肠环向上和向左移动。


图1
术前计算机断层扫描成像。 A，B：占整个腹部的巨大子宫肌瘤的冠状（A）和矢状（B）扫描：橙色线显示其主要直径。


图2
术前计算机断层扫描成像。巨大子宫肌瘤的轴向扫描，显示其直径（橙色线）。

最终诊断
这些结果提示与巨纤维性子宫（MES）相关的红细胞增多症的诊断。

治疗
为了降低围手术期的血栓栓塞风险，患者在手术前接受了两次低分子肝素（依诺肝素4000 UI / die）的放血治疗，并为减少这种可怕的并发症，作者选择了腹腔镜子宫切除术（全腹腔镜）子宫切除术（TLH）。静脉切开术后，即手术当天，患者的术前Hb和Hct值分别降至16.8 g / dL和51.2％。

作者在全麻的情况下在截石位对患者进行了手术。作者放置了一个胃管，以减少胃胀大和穿孔的风险。为了更好的子宫操纵，作者使用了7 cm的ClearView子宫操纵器（美国辛辛那提市Ethicon Endo-Surgery）。将12毫米的套管针恰好置于剑突下，在中性位置产生10-14毫米汞柱的肺气腹膜，并在整个手术过程中保持该状态。用10 mm，0°望远镜（Karl Storz，德国图特林根）获得腹腔内视图。作者在腹直肌外侧的下软骨中放置了两个5mm套管针，在脐部放置了第三只12mm套管针，在耻骨上位置放置了另外5mm套管针。然后，TLH是在作者先前的手稿中详细报道的综合技术中进行的[15,16]。为了执行所有过程，作者使用了LigaSure（Medtronic； AutoSuture公司，康涅狄格州诺沃克）和BiClamp LAP钳（ERBE GmbH，德国图宾根）。一旦完成筋膜外子宫切除术，作者就通过伤口保护器/牵开器（Wound Edge Protector-3M Steri-Drape 1073，Diegem，比利时）通过非常低的大约5 cm的横向腹腔切口切开子宫，以保护切开部位，并切碎使用外部冷刀片手术刀避免溢出。

在手术结束时，在缝合辅助剖腹手术后，作者腹腔镜检查腹腔并仔细清洗腹腔以除去任何可能的残留物。没有并发症。手术时间约为220分钟。术中失血量≤10 ml。手术后的动脉血气分析显示pO2为144.7 mmHg（pCO2 40.4 mmHg； sO2 98.8； Hct 45％； tHb 15.4 g / dL）。

结果与追踪
子宫的重量为5400 g。组织学检查证实了平滑肌瘤的诊断。为了确定子宫平滑肌瘤是否正在产生EPO，将200 mg的肌瘤组织冷冻样品与500 mL裂解缓冲液混合，裂解缓冲液包括组织蛋白提取试剂和蛋白酶抑制剂混合物（Thermo Scientific）。通过以10000×g离心5分钟收集上清液，并通过人EPO酶联免疫吸附测定（ELISA）（DRG Instruments GmbH，Marburg，德国）分析EPO水平。来自无红细胞增多症患者的肌瘤组织的相同大小的样品用作对照。作者患者肌瘤组织中的EPO水平为1.5 mIU / mg，与对照样品中的EPO水平（1 mIU / mg）相似。

病人的术后过程很棒。术后第1天，血红蛋白水平恢复正常至13.3 g / dL，血红蛋白水平降至41.7％。病人在术后第二天以良好的总体状态离开医院，没有任何症状。

在1周（Hb 12.6 g / dL，Hct 38.7％）和4 mo（Hb 12.8 g / dL，Hct 40.6％）之后重复进行血液分析，证实了患者血液学特征的正常化，因此作者能够在作为MES的问题。

讨论
子宫纤维瘤的子宫切除术是妇科手术中最常见的手术[17]。外科医生越来越多地采用腹腔镜进行子宫切除术[18]。然而，腹腔镜在巨大子宫的存在中的作用仍存在争议。 Siedhoff等[19]进行了一项决策分析，比较了腹腔镜子宫切除术与腹部子宫切除术治疗假定为良性肌瘤的大子宫，并检查了死亡率，手术并发症和生活质量。与腹腔镜手术相比，他们证明了与腹腔镜子宫切除术和粉碎术相关的总体死亡率降低了。尤其是，与腹部组相比，腹腔镜组的VTE发生率与卧床次数减少相关的发生率较低（690比840/100 000）[19]。该证据将重点放在容易引起VTE的临床状况（例如大子宫和肥胖）中，而在罕见状况（例如与子宫纤维瘤病相关的红细胞增多症）中变得尤为重要，这进一步增加了风险。此处描述的临床病例是MES和巨大纤维瘤子宫（5400 g）患者中首例相对于腹腔镜子宫切除术。与该临床病例有关的红细胞增多症和与之相关的VTE的可能性强烈表明需要仔细选择子宫切除术。毫无疑问，腹腔镜子宫切除术相对于腹部子宫切除术具有较少的卧床休息和恢复时间方面的优势，因此应被视为选择的选择，尤其是在有血栓栓塞倾向的情况下[20]。子宫体积的问题仍然影响着最合适的手术方法的选择，但是该临床病例再次证明，即使在巨大子宫的情况下，腹腔镜子宫切除术也是可行的并且没有副作用[15,16]。

值得注意的是，该患者的红细胞增多症并不取决于子宫EPO的产生，而可能是由于过多的月数，其中由于大量的子宫，患者遭受了呼吸困难，并为血液的氧合带来了生理障碍。

结论
这项研究强调需要仔细筛查，以使患有子宫纤维瘤病的妇女在此结果之前以过多的子宫容量得到治疗，并可能伴有非常严重的相关症状。即使在子宫非常大的情况下，腹腔镜子宫切除术也应被视为降低VTE风险的最佳手术方法。

参考
Laparoscopic hysterectomy as optimal approach for 5400 grams uterus with associated polycythemia: A case report
1. Blockeel C, De Beeck BO, Bourgain C, Amy JJ. Myomatous erythrocytosis syndrome. Natl Med J India. 2005;18:247–249.  
2. LevGur M, Levie MD. The myomatous erythrocytosis syndrome: a review. Obstet Gynecol. 1995;86:1026–1030.  
3. Mui J, Yang MMH, Cohen T, McDonald DI, Hunt H. More Than a Myoma: A Review of Myomatous Erythrocytosis Syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2019  
4. Thomson AP, Marson FB. Polycythemia with fibroids. Lancet. 1953;262:759–760.
5. Fleming AR, Markley JC. Polycythemia associated with uterine myomas. Am J Obstet Gynecol. 1957;74:677–679.  
6. Thiele J, Kvasnicka HM, Muehlhausen K, Walter S, Zankovich R, Diehl V. Polycythemia rubra vera versus secondary polycythemias. A clinicopathological evaluation of distinctive features in 199 patients. Pathol Res Pract. 2001;197:77–84.  
7. Hertko EJ. Polycythemia (erythrocytosis) associated uterine fibroids and apparent surgical cure. Am J Med. 1963;34:288–294.  
8. Abdul Ghaffar NA, Ismail MP, Nik Mahmood NM, Daud K, Abu Dzarr GA. Huge uterine fibroid in a postmenopausal woman associated with polycythaemia: a case report. Maturitas. 2008;60:177–179.  
9. Gordeuk VR, Key NS, Prchal JT. Re-evaluation of hematocrit as a determinant of thrombotic risk in erythrocytosis. Haematologica. 2019;104:653–658.   
10. Moulder JK, Siedhoff MT, Till SR, Moll S. Management considerations for patients with uterine fibroids and concurrent venous thromboembolism. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:329–335.  
11. Lacharite-Roberge AS, Raza F, Bashir R, Dass CA, Moser GW, Auger WR, Toyoda Y, Forfia PR, Vaidya A. Case series of seven women with uterine fibroids associated with venous thromboembolism and chronic thromboembolic disease. Pulm Circ. 2019;9:2045894018803873.   
12. Hunt BJ. Hemostasis at Extremes of Body Weight. Semin Thromb Hemost. 2018;44:632–639.  
13. Huber FL, Latshang TD, Goede JS, Bloch KE. Does venous blood gas analysis provide accurate estimates of hemoglobin oxygen affinity? Ann Hematol. 2013;92:517–521.  
14. McMullin MFF, Mead AJ, Ali S, Cargo C, Chen F, Ewing J, Garg M, Godfrey A, Knapper S, McLornan DP, Nangalia J, Sekhar M, Wadelin F, Harrison CN British Society for Haematology Guideline. A guideline for the management of specific situations in polycythaemia vera and secondary erythrocytosis: A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2019;184:161–175.   
15. Macciò A, Kotsonis P, Lavra F, Chiappe G, Sanna D, Zamboni F, Madeddu C. Laparoscopic removal of a very large uterus weighting 5320 g is feasible and safe: a case report. BMC Surg. 2017;17:50.   
16. Macciò A, Chiappe G, Kotsonis P, Nieddu R, Lavra F, Serra M, Onnis P, Sollai G, Zamboni F, Madeddu C. Surgical outcome and complications of total laparoscopic hysterectomy for very large myomatous uteri in relation to uterine weight: a prospective study in a continuous series of 461 procedures. Arch Gynecol Obstet. 2016;294:525–531.  
17. Wright JD, Herzog TJ, Tsui J, Ananth CV, Lewin SN, Lu YS, Neugut AI, Hershman DL. Nationwide trends in the performance of inpatient hysterectomy in the United States. Obstet Gynecol. 2013;122:233–241.   
18. Lee J, Jennings K, Borahay MA, Rodriguez AM, Kilic GS, Snyder RR, Patel PR. Trends in the national distribution of laparoscopic hysterectomies from 2003 to 2010. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21:656–661.   
19. Siedhoff MT, Wheeler SB, Rutstein SE, Geller EJ, Doll KM, Wu JM, Clarke-Pearson DL. Laparoscopic hysterectomy with morcellation vs abdominal hysterectomy for presumed fibroid tumors in premenopausal women: a decision analysis. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:591.e1–591.e8.   
20. Qu H, Li Z, Zhai Z, Liu C, Wang S, Guo S, Zhang Z. Predicting of Venous Thromboembolism for Patients Undergoing Gynecological Surgery. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1653.