一例有开腹手术史的成年患者Bochdalek疝气的手助腹腔镜手术：一例报告

摘要
介绍
Bochdalek疝气（BH）是先天性腺性疝，通常发生在婴儿中，成人很少见。建议手术修复BH，但在个别情况下应仔细选择修复BH的方法。众所周知，与标准腹腔镜手术相比，手动腹腔镜手术（HALS）具有保留触觉的优势。作者描述了一名有腹壁切口疝病史的成年患者，该患者发展出经HALS安全治疗的BH。

案例介绍
一名87岁的女性因恶心入院。她有右半结肠切除术的历史，并在半结肠切除术后5年使用网片修复了腹部切开疝。胸部和腹部通过左后壁放射状显示胃体突出。诊断为BH，并选择通过HALS进行疝气修补作为方法，因为预计腹腔内会出现密集的粘连。手术安全进行，术后过程平稳。

结论
HALS非常有用，特别是在去除疝气孔周围的粘连时。 HALS是BH可行的方法，应被视为有腹部手术史的患者的选择之一。

关键词：Bochdalek疝，手助腹腔镜手术，腹部切开疝，病例报告

1.引言
Bochdalek疝（BH）是一种先天性先兆性疝，主要发生在婴儿因闭合性闭合失败而引起。 因此，BH在成人中相对罕见，据报道占成人成人疝的0.17–6％[1,2]。 BH要求通过外科手术减少腹部器官并闭合缺损，但最佳方法仍存在争议[1]，应根据患者的病情谨慎选择。 尽管最近的许多报道都描述了腹腔镜修补对成人BH的疗效[1，[3]，[4]，[5]]，但尚无关于使用手助腹腔镜手术（HALS）的报道。 以此目的。 在这里，作者报告了由HALS在有腹壁切开疝病史的成年人中安全治疗BH。 该病例报告的报告符合SCARE标准[6]。

2.案例报告
一名与丈夫住在一起的86岁妇女因恶心，厌食和上腹部不适而入院。她73岁那年，患者接受了剖腹术和右半结肠切除术以切除结肠癌。半结肠切除术五年后，她接受了使用网状手术治疗腹部切口疝的疝气修复手术。没有腹部或胸部伤口的病史。实验室检查均在正常范围内。她的心电图显示无缺血性改变。尽管胸部X线检查显示左胸腔内有异常充盈的肿块，但患者没有呼吸困难的症状。对比增强的计算机断层扫描（CT）扫描证实了胃体通过疝的左后部突出（图1）。作者诊断出成年Bochdalek疝并计划了手术治疗。由于网格已经放置在10年前的上腹部中线切口下方，因此可以预期网格和腹部组织之间会出现紧密的粘连。因此，考虑到患者的安全性，作者决定通过HALS进行扩张性疝修补术。全身麻醉诱导后，患者以双腿分开的姿势仰卧。小心地打开先前的中线切口，以插入LAP DISC（日本长野县八甲市）作为手动端口。在用于修复切开疝的网片和小肠loop之间发现了密集的粘连，必须分开。完全除去网孔后，放置用于HALS的磁盘。随后，将一根12毫米的套管针插入腹腔镜的下脐区域。还将一根5mm的套管针插入左上腹部区域。证实胃体通过左后角的疝气孔向左胸腔突出。由于疝孔周围的粘连，胃体无法拉回到腹腔。在使用Harmonic ACE剪（Ethicon，NJ，美国）（图2a）通过HALS小心地清除这些粘连后，胃完全游离，可以返回腹腔。观察到一个5×3cm的囊性疝缺陷（图2b）。作者决定对缺损进行简单的闭合而不用网眼加固，因为疝气口的边缘相对坚固。因此，使用中断的不可吸收的缝合线（2-0 Nesporen；日本大阪的Alfresa Pharma Corporation）通过左上腹部的5mm端口和外科医生的左手通过手孔修复了缺损（图2c）。手部孔的中线切口已关闭，没有网孔加固。将引流管置于左半分支下方。手术时间为244分钟，无明显出血。她的术后过程平稳。该患者在术后第20天出院。在1年随访时无复发迹象。


图 1
Bochdalek疝气的术前影像。

CT在冠状视图（a）和矢状视图（b）中通过左后方的裂隙（白色箭头）显示胃体的突出。


图 2
用于修复Bochdalek疝的HALS。

a.HALS小心地清除了疝气口周围的粘连。

b.观察到带有囊的5×3cm疝气口。

C.用间断的不可吸收的缝线修复缺损。

3.讨论
BH是先天性先天性疝的最常见类型，Bochdalek于1848年首次对其进行了描述。BH被认为是由于妊娠8-10周内后外侧肌的形成不完全引起的[2]。

成人BH的诊断通常很困难，因为症状是不典型的，包括恶心，咳嗽，呼吸困难，胸痛和腹痛[1,2]。实际上，据报道误诊率高达38％[3,7]。然而，准确诊断BH极为重要，因为延迟诊断常常会导致致命的并发症，例如绞窄的肠梗阻并伴有小肠坏死[3,7,8]。

成人获得性疝的最常见病因是创伤[9]。据报道，约有5％的腹部创伤患者在手术中遭受了伤口损伤。几乎所有的糖尿病性损伤都是由胸部和腹部的钝性切口引起的（75％），很少是由刺伤引起的（25％）[10]。另一方面，成人中BH的病因仍未知。已经表明，剧烈运动，怀孕或创伤引起的腹腔内压力升高可能与BH的风险有关。作者的患者有腹部切开疝的手术史。因此，在这种情况下，腹部疝气修复后腹腔内压力的升高可能是导致疝的原因之一。

胆囊疝的外科手术治疗通常通过剖腹术，开胸术，腹腔镜，胸腔镜或联合胸腹方法进行[1,4,7]。据报道，从1955年到2015年，在184例接受外科手术的患者中，剖腹手术得到了广泛的应用[1]。在紧急情况下特别优选剖腹手术，但是修复BH的方法取决于各个患者的各种因素，例如紧急程度，缺陷的大小和是否存在并发症。而且，有时取决于外科医生的经验[1]。 Agrusa等。报道了腹腔镜手术治疗术后并发症以避免进一步并发症的功效[11]。尽管就最小的侵入性而言，腹腔镜手术是最好的方法，但在某些情况下，它可能需要较长的手术时间。在目前的患者中，由于有先前的手术干预史，因此预期会出现致密的粘连。作者认为腹腔镜粘连术将花费很长时间并且不适合该患者，但是由于患者年龄较大，因此仍需要进行微创手术。因此，在切除用于修复腹疝的网片后，决定通过旧切口进行HALS。这种技术提供了更好的触感，并允许作者通过直接的手动操作轻松清除疝气口周围的粘连。 HALS具有某些优势，特别是在需要提取和解剖无疝气孔的疝囊内容物的情况下。此外，通过磁盘直接使用外科医生的左手可以方便地缝合疝气口。本例患者的手术结局与以前报道的腹腔镜手术患者的手术结局相当[1，[3]，[4]，[5]。 HALS是一种混合程序，可让外科医生在腹腔镜引导下将非优势手插入腹部。这种方法提供了开腹手术的触觉体验以及腹腔镜手术的良好可视化和低侵入性特征[[12]，[13]，[14]]。在选定的患者中，HALS可被视为腹腔镜手术替代BH修复。

4.结论
作者安全地进行了HALS修复成人的BH。 HALS是BH可行的方法，应被视为有腹部手术史的患者的治疗选择之一。

参考
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