近端横结肠肿瘤合并完全性内脏逆位的腹腔镜手术1例

摘要
内脏逆位是一种罕见的遗传性疾病，其中已报道了各种内旋异常。该病例涉及一名85岁的女性，该女性被诊断出患有横结肠癌，并接受了缩小口腹腔镜手术。腹内所有器官从左到右和从右到左反转。手术期间发现了异常的中肠结肠动脉。整个手术时间为170分钟，患者输了20毫升血液。术后第8天出院，无并发症。

关键词：内脏逆位，结肠肿瘤，简化的腹腔镜手术

介绍
完全性内脏逆位（SIT）是罕见的先天性异常，所有胸部和腹部器官都完全倒置。 SIT的发病率是5,000–20,000人中的一个，通常是常染色体隐性遗传疾病[1-5]。这些患者的手术方法在反映所有器官的位置方面更加困难。但是，使用发达的仪器，特别是在腹腔镜手术中，已成功地对SIT患者进行了手术[6]。而且，减少切口的腹腔镜手术（RPLS）是单切口加上另外一种切口的腹腔镜方法，可以减少操作者与相机支架之间的碰撞[7]。作者提出了一例SIT和近端横结肠癌患者接受RPLS治疗。

案例报告
一名84岁的女性因有便血病史而去了当地诊所。除了高血压和糖尿病外，她没有医学或手术史。经结肠镜检查，在横结肠发现了结肠块。通过结肠镜活检，结肠肿瘤被诊断为高分化腺癌。该患者已转诊至作者机构的结直肠外科。身体检查是非特异性的。实验室研究未证实贫血（血红蛋白14.9 g / dL；血细胞比容43.3％），并且癌胚抗原的血清水平为2.98 ng / mL。胸部X光检查显示胃右旋和右下膈气（图1）。腹部计算机断层扫描显示了腹腔内器官的完全移位，证实了SIT。此外，结肠癌位于横结肠，并位于近端（图2）。对患者整个身体进行正电子发射断层扫描，不会怀疑有转移。


图 1.
胸片显示胃右旋和右膈下气。


图 2.
计算机断层扫描图像显示腹部内脏完全倒置和结肠癌的位置（空白箭头）。

根据上述内窥镜检查结果，作者在全麻下进行了腹腔镜半结肠切除术，患者的截石位置向右倾斜，患者的头部朝下。 外科医生和摄像头支架位于患者的右侧，而第一助手位于左侧。 进行了一个4厘米大小的包括脐部在内的横向切口，并安装了一个单端口装置（Octoport，Dalim SurgNET，韩国首尔），以建立腹膜内压力高达12 mmHg的气腹膜。 将一根5毫米的套管针放在离脐部尾部10厘米处（图3）。


图 3.
减少口腹腔镜手术的套管针放置。

腹腔镜检查腹腔发现结肠癌存在于近端横结肠（补充视频片段1）；没有发现腹膜转移的证据。术前预测，左侧和右侧的所有内部器官都将反转。将小肠和大网膜放在相对的一侧后，开始进行内侧到外侧的解剖。对于D3淋巴结清扫术，将回盲椎蒂抬高以暴露回盲静脉血管，然后将这些血管在其起源处用夹子结扎（图4）。沿肠系膜上静脉向右绞痛和中绞痛血管进行解剖。在胰腺下边界的水平，有2条动脉起源于肠系膜上动脉。较小的一个向右侧结肠供应血液，较大的一个向远端上升结肠与横结肠中部之间的更远端区域供应血液（图5；右绞痛和中肠结肠异常）。刚好在这些动脉上方发现了结肠中静脉（MCV）和亨利的胃结肠干（GCT）。确定了右结肠静脉（RCV）和右胃表静脉向GCT引流，但是直到打开了一个较小的囊后才看到其他动脉。结扎右腹主动脉，中腹主动脉（MCA），RCV和MCV，并开始侧向解剖，以使结肠从腹膜后分离。最后，将大网膜分为结肠的远端边缘区域，包括右胃上皮动脉，并进行残留的腹膜后解剖。


图 4.
回盲动脉（白色箭头）和静脉（黑色箭头）的划分。


图 5.
结肠中肠动脉异常（实心箭头）和右结肠动脉（空白箭头）。

通过脐带切口，提取结肠和回肠，并在安全范围内切除结肠癌。在体外，使用2台NTLC 75毫米吻合器（Ethicon，英国利文斯顿）进行功能性的端到端回肠吻合术，并用3-0缝线肌纤维缝合线强化吻合术。总手术时间为170分钟，总失血量为20 mL。

大体上，溃疡性真菌位于横结肠，肿瘤大小为30mm×28mm。切除标本的组织学检查显示，分化良好的腺癌伴结肠周软组织浸润。没有转移到82个孤立的淋巴结。根据美国癌症分期系统联合委员会第七版，最后的病理学阶段是II期（pT3N0）。患者术后住院天数为8天，出院时没有手术并发症。该病例报告已获得中南大学和顺医院机构审查委员会（TMP-2018-048）的批准，并且有资格获得患者书面知情同意书的豁免。

讨论
SIT是一种非常罕见的先天性疾病，在5,000–20,000人中有1人表现出来，并以简单的常染色体隐性方式遗传[1-5]。 SIT是胸腔器官和腹部内脏的完全倒置。 SIT患者的腹腔镜手术仍然是外科医生面临的技术挑战，并且相对罕见，报道的病例很少。尽管需要外科手术技术来建立有意义的手术结果，但先前有关SIT患者的腹腔镜手术的一些报道证实了使用腹腔镜方法的可行性[1-6]。

结肠癌患者的单切口腹腔镜手术（SILS）是安全可行的[7-10]。与传统的结肠癌手术相比，SILS的切口更小，并且接受SILS的患者痛苦也更少。但是，SILS涉及许多困难，例如由于三角测量损失而导致仪器拥挤的风险。 RPLS是可以避免这种困难的另一种方法[9]。再插入一个端口并不是微创手术的失败。相反，它可以减少外科医生和相机支架之间的“剑战” [11]。

在本例中，对SIT患者进行了通过RPLS进行的右半结肠切除术。在SIT患者中，放射科医生和验尸师报告了下腔静脉（IVC）中断和许多动脉分支，同侧腹部主动脉和IVC，腹膜内胰腺，脾脏不全以及腹腔内器官旋转不完全[12，13]。在手术过程中，由于镜面解剖和血管异常，作者也面临困难。作者通过具有正常解剖结构的患者的常规程序进行了手术，所幸没有遇到重大问题。但是，作者确实经历了相机支架和附近器械支架之间经常发生的“剑斗”事件。作者发现，距离较远的附加5毫米端口对于避免此类碰撞非常有用。

对于患有罕见先天性SIT的患者，RPLS是一种安全可行的选择。然而，仅在对这些患者进行适当的术前评估后才能进行RPLS，以识别合并的异常。此外，针对此类患者的RPLS仅应由能够迅速解决由异常导致的意外情况的专业腹腔镜外科医生进行。

参考
Reduced-Port Laparoscopic Surgery for Patients With Proximal 横结肠 Cancer With 完全性内脏逆位: A Case Report
1. Nursal TZ, Baykal A, Iret D, Aran O. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with 完全性内脏逆位. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;11:239–41.  
2. Fujiwara Y, Fukunaga Y, Higashino M, Tanimura S, Takemura M, Tanaka Y, et al. Laparoscopic hemicolectomy in a patient with 完全性内脏逆位. World J Gastroenterol. 2007;13:5035–7.   
3. Jobanputra S, Safar B, Wexner SD. Laparoscopic diverticular resection with 完全性内脏逆位 (SIT): report of a case. Surg Innov. 2007;14:284–6.  
4. Oms LM, Badia JM. Laparoscopic cholecystectomy in 完全性内脏逆位: The importance of being left-handed. Surg Endosc. 2003;17:1859–61.  
5. Huh JW, Kim HR, Cho SH, Kim CY, Kim HJ, Joo JK, et al. Laparoscopic total mesorectal excision in a rectal cancer patient with 完全性内脏逆位. J Korean Med Sci. 2010;25:790–3.   
6. Kobus C, Targarona EM, Bendahan GE, Alonso V, Balagué C, Vela S, et al. Laparoscopic surgery in 内脏逆位: a literature review and a report of laparoscopic sigmoidectomy for 憩室炎 in 内脏逆位. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:396–9.  
7. Bae SU, Baek SJ, Min BS, Baik SH, Kim NK, Hur H. Reduced-port laparoscopic surgery for a tumor-specific mesorectal excision in patients with colorectal cancer: initial experience with 20 consecutive cases. Ann Coloproctol. 2015;31:16–22.   
8. Kawamata F, Homma S, Minagawa N, Kawamura H, Takahashi N, Taketomi A. Comparison of single-incision plus one additional port laparoscopy-assisted anterior resection with conventional laparoscopy-assisted anterior resection for rectal cancer. World J Surg. 2014;38:2716–23.  
9. Hirano Y, Hattori M, Douden K, Shimizu S, Sato Y, Maeda K, et al. Single-incision plus one port laparoscopic anterior resection for rectal cancer as a reduced port surgery. Scand J Surg. 2012;101:283–6.  
10. Choi SI, Lee KY, Park SJ, Lee SH. Single port laparoscopic right hemicolectomy with D3 dissection for advanced colon cancer. World J Gastroenterol. 2010;16:275–8.   
11. Keller DS, Haas EM. Single-incision laparoscopic colon and rectal surgery. Clin Colon Rectal Surg. 2015;28:135–9.   
12. Fulcher AS, Turner MA. Abdominal manifestations of situs anomalies in adults. Radiographics. 2002;22:1439–56.  
13. Kulesza RJ, Jr, Kalmey JK, Dudas B, Buck WR. Vascular anomalies in a case of 内脏逆位. Folia Morphol (Warsz) 2007;66:69–73.