盲肠穿孔术前诊断为孤立性盲肠坏死一例

摘要
孤立的盲肠坏死（ICN）是一种罕见的疾病，在肠系膜灌注减少的情况下发展。以前仅报告了几十例ICN病例。该患者为59岁的男性，曾有房颤史。他向作者的急诊室介绍了下腹部疼痛的主要症状。计算机断层扫描成像显示盲肠扩张，并存在自由空气。术前诊断盲肠穿孔；进行了紧急手术。术中发现提示盲肠有缺血性改变，并进行了腹腔镜辅助的回盲肠切除术。病理结果显示盲肠反肠系膜侧的透壁缺血性改变，实现了ICN的诊断。由于其非特异性的放射学特征，ICN的术前诊断非常困难。在右下腹疼痛的患者中，ICN应被视为鉴别诊断，特别是如果患者合并症引起低血压发作。

关键词：孤立性盲肠坏死，腹腔镜辅助手术

1.简介
孤立性盲肠坏死（ICN）是缺血性结肠炎的一种罕见变体[1]。由于系统性低血压或特定药理学原因导致的肠系膜灌注不良，被认为在ICN的发展中发挥了作用[1,2,3]。根据以前的报道，大多数发生ICN的患者都有充血性心力衰竭，心脏手术或血液透析的病史[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。由于非特异性影像学发现，术前诊断困难[2,14]。但是，需要对受损肠进行紧急手术切除。在此，作者报告一例ICN患者，该患者在术前被诊断出盲肠穿孔。

2.病例报告
该患者是一位59岁的男性，他因出现下腹部疼痛持续5小时而出现在作者的急诊科。他以前有房颤病史，并服用过华法令，地高辛和比索洛尔。体格检查显示右小腹触诊压痛，无腹膜刺激征象。实验室数据显示轻微的白细胞增多（WBC 8700 / mm3）和轻微升高的C反应蛋白（CRP 0.43 mg / dL）。

计算机断层扫描（CT）图像显示，盲肠被自由空气包围着，但盲肠完整（图1）。术前诊断为盲肠穿孔。作者计划进行紧急腹腔镜手术。


图1
计算机断层扫描（CT）图像显示盲肠扩张并释放出空气。 箭头指示附录，箭头指示游离空气。

在腹腔镜检查过程中，发现盲肠扩张并变色（图2）。


图2
腹腔镜检查发现盲肠扩张并伴有缺血性改变，而回肠和阑尾则完整。

症状发作后约10小时，作者进行了腹腔镜辅助的回盲肠切除术。 切除受损肠后，进行体外端到端吻合术。 标本显示盲肠反肠系膜侧局部缺血变化（图3）。 镜下证实了腔内缺血变化。


图3
标本显示盲肠反肠系膜侧局部缺血变化。下部图片中的封闭区域显示了损坏的墙壁。

该病变被诊断为孤立的盲肠坏死。术后第三天，患者因粘在引流管上而出现小肠穿孔，并进行了回肠造口术。此后，患者进展顺利，并且在术后第51天进行了回肠造口术的关闭。

3.讨论
发生ICN的关键因素之一是合并症的存在，这会导致肠系膜灌注减少[1,2,3,4,5]。根据合并症的存在，ICN分为两组。 I型（自发性）：不能确定导致肠系膜灌注减少的预测因素。 II型（继发性）：最常发生于系统性低血压发作或心输出量减少或主动脉手术后[1]。作者的患者可以归为I型，因为他没有明显的系统性低血压发作。他以前有房颤病史，并且服用了地高辛和比索洛尔。地高辛被认为是ICN的病因之一，因为它减少了肠系膜的灌注[3]。另一方面，闭塞性缺血不被认为是其疾病的病因，因为他服用了华法林。

发生ICN的另一个关键因素是盲肠血液供应的变化。盲肠主要由盲肠前动脉和后动脉供应。这些动脉通常是由回肠动脉的回肠分支和结肠分支之间的血管弓形血管引起的，而在其他情况下，这些动脉则直接由回肠或绞痛分支引起[2,14,15]。如果没有这个拱廊，则认为盲肠血液供应不足[2]。另外，因为盲肠段的直径最大，所以盲肠的输卵管最长，因为盲肠的直径最大，这使得盲肠很容易受到局部缺血的影响[2]。亨特等。提示发展为ICN的患者的盲肠血液供应可能有特定的变化[15]。在作者的病例中，作者通过检查术前CT图像来确保患者没有血管拱廊。

Guitart等。提示术前CT表现提示ICN：（1）盲肠壁增厚； （2）缺血性盲肠壁增厚与结肠上升之间的突然过渡，以及（3）盲肠壁气肿[14]。但是，这些标志不是特定的，在作者的情况下并不总是可以识别的。此外，这些非特异性发现有时会导致盲肠肿瘤的误诊[1,16]。另一方面，作者提倡术前CT对于外科医生来说是必不可少的，以避免误诊这种罕见疾病，如急性阑尾炎。根据以前的报告，大多数ICN在术前被诊断为急性阑尾炎[1,3,7,8,9,10,11,12,13,15,17,18]。作者认为，如果进行了术前CT检查，就可以避免这种误导性的术前诊断。在作者的病例中，作者进行了诊断性腹腔镜检查，然后进行了腹腔镜辅助的回盲肠切除术并进行了迷你腹腔镜切除术。诊断性腹腔镜检查被认为是进行明确诊断和实施包括切口类型在内的手术策略的有用选择[18]。

先前的报告提示某些ICN病例预后较差[10]。另一方面，许多ICN患者的术后预后良好。早期诊断和紧急切除受损肠对于外科医生改善ICN的术后结局至关重要。

4.道德声明
本案例报告仅用于学术交流，并不用于其他目的。 本文未透露患者的个人信息，并已获得知情同意。 研究方案已获得机构审查委员会的批准。 该研究不包括任何动物实验。

5.结论
作者报告了一例ICN。 由于非特异性放射学特征，术前诊断ICN困难。 在患有右下腹痛的患者中，应将ICN视为鉴别诊断，尤其是在合并症引起低血压发作的患者中。

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