病例报告：脊髓麻醉下腹腔镜完全自体网片腹腔镜修补闭孔疝

摘要
介绍
闭孔疝占所有疝的不到0.073％，占所有机械性肠梗阻病例的不到1.6％。

案例介绍
作者提出了一例79岁的老年女性，有两个复发性肠梗阻，经保守治疗已解决。在第三个演示文稿中，作者进行了有意识的镇静和L3 / 4脊髓阻滞的完全腹膜外修复（TEP）。闭孔缺损用自抓网（progrip）修补。术后第二天出院。

讨论区
在高危患者中，可以通过仔细监测安全地进行腹腔镜手术。腹腔镜手术通常与术后住院时间短有关。

结论
该病例表明，在使用传统的麻醉和手术方法具有较高发病率和死亡率的高风险的患者中，闭孔疝的治疗成功但非常规。

关键词：闭孔疝，TEP，自夹持网，病例报告

1.引言
闭孔疝占所有疝的少于0.073％，占所有机械性肠梗阻病例的少于1.6％[1,2]。在所有腹壁疝中，闭孔疝的死亡率最高。

它们可能是诊断上的两难选择，因为与腹股沟区域的其他疝气不同，通常没有明显的肿块。 与男性相比，女性患者闭孔疝的发生率增加了六倍[3]。 造成这种情况的原因是稀薄的身体习性，他们在老年人中经常见到。 根据SCARE标准[4]报告了以下病例报告。

2.案例介绍
作者介绍了一例79岁的老年女性。 她先前曾在短时间内出现过两次肠梗阻，并通过保守治疗得以解决。 她第三次出席会议，并被转介给作者。 进行了CT扫描，发现左侧闭孔疝由于小肠引起小肠梗阻的迹象（图1）。


图 1
左闭孔疝的CT扫描显示。

手术决定与患者的合并症仔细权衡。该患者为ASA 4E，体重29kg，患有严重的COPD，需要持续的家庭供氧。与麻醉师仔细讨论了手术策略，作者决定进行腹腔镜完全腹膜外（TEP）修复。该患者使用滴定的异丙酚输注和L3 / 4脊髓阻滞剂进行镇静镇静，并以1.5ml的普通0.5％布比卡因进行镇静，目的是达到T6水平阻滞。但是，感觉水平在T11处，因此最初的脐下孔太痛了，成功地使用了耻骨上区域（T12）周围的改良下摄像头端口（图5）。使用了7mmHg的吹入压力，未采用反向的头低脚高位（Trendelenburg），以尽量减少心血管（CV）和心肺功能损害。在摄像头端口下方2厘米处设置了另一个5毫米工作端口，在左侧ASIS内侧使用了另一个5毫米工作端口。用0.2％布比卡因/肾上腺素浸润端口部位。


图 5
端口放置：耻骨上相机端口放置。

在视觉下，作者发现了一个闭孔性疝气缺损，在腹膜囊内含有小肠（图2）。 疝气减少，没有肠缺血的迹象（图3）。 用两块大小为4×6cm的自紧网片（Progrip）修复疝气（图4）。


图 2
减少左闭膜管内的小肠。


图 3
左侧闭孔缺损。


图 4
演示了左侧闭孔疝气的自抓式网状修复。

病人在高依赖病房中观察了24小时，术后第二天回家。术后仅口服对乙酰氨基酚用于镇痛。

3.讨论
闭孔疝首先由Arnaud de Ronsil [5]在1724年描述。它们很少见，占所有疝修补的0.073％[1]。女性由于骨盆更宽，闭合膜管更大以及骨盆腹膜松弛的趋势而面临更大的风险[3,6]。

需要高度怀疑，特别是在患有反复发作的小肠梗阻的老年妇女中。准确诊断的延迟可能会导致明显的发病率和死亡率[6]。 CT扫描的使用有助于确定闭孔疝[7,8]。在作者的病例中，患者在短时间内出现了两个小肠梗阻，CT有助于诊断闭孔疝。在这种情况下，需要彻底修复闭孔疝。

闭孔疝气的修复一直很困难，并且在技术上具有挑战性，但是与开放方法相比，腹腔镜检查具有改善骨盆视力的优势[9]。腹腔镜手术可在高危患者中安全地进行仔细监测[10]。腹腔镜手术通常与术后住院时间短有关[11]。脊髓麻醉下的腹腔镜TEP修复已有报道[[12]，[13]，[14]]。一项随机对照研究评估了在腹腔镜TEP腹腔镜疝气在脊髓麻醉下（SA）修复与在全身麻醉下（GA）修复的手术结局，发现接受SA组的并发症无差异，但疼痛评分有所改善[15]。

在作者的案例中，展示了使用自夹持网的优势。 已经发现，自粘网片可减少腹股沟疝修补术后的慢性疼痛[16]，而无明显的长期并发症[17]。

作者在自抓式网片方面的经验是，它在修复毗邻骨骼和血管结构（即亚剑突，莫尔加尼，股骨，闭孔和耻骨上）的疝气中非常有用。 自抓式网片的使用通常避免了在这些疝气中进一步固定的需要，从而减少了疼痛和受伤风险。

4.结论
该病例表明，在使用传统的麻醉和手术方法具有较高发病率和死亡率的高风险的患者中，闭孔疝的治疗成功但非常规。 腹腔镜TEP疝修补术的外科医生经验以及使用自握式网片的经验使高危患者可以采用量身定制的手术方法。

参考
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