腹腔镜手术治疗乙状结肠憩室炎并发结肠膀胱瘘39例

摘要
目的：结肠憩室病在西方国家很普遍，并且与衰老有关。在日本，憩室炎和结肠膀胱膀胱的发生频率也更高。由于憩室相关的急性或慢性炎症，对憩室相关性瘘的结肠切除术在技术上通常要求很高。作者评估了标准化腹腔镜手术的安全性和有效性。方法：回顾性分析了2006年10月至2017年8月期间接受腹腔镜结肠镜膀胱手术的39例患者的数据。结果：患者的中位年龄为60岁，包括35名男性和4名女性。乙状结肠切除术33例，Hartmann手术4例，前路切除2例。中位手术时间为203分钟，估计失血量为15毫升。没有术中并发症或转为开放手术。没有患者需要膀胱修复； 3例术后并发症轻，均无复发性憩室炎或瘘管，平均随访时间为5.1年。结论：放大的视野和最小的侵入性使腹腔镜手术成为处理结肠膀胱袋的理想手段。据作者所知，这是通过标准化腹腔镜手术管理的最大的结肠膀胱袋研究。

关键词：腹腔镜手术，憩室病，憩室炎，结肠膀胱膀胱，膀胱

介绍
乙状结肠憩室炎，克罗恩病，结肠癌，放射线和伤口可能是一种相对罕见的病状。乙状结肠憩室疾病约占CVF病例的三分之二。最近，由于西化的饮食习惯和人口老龄化，乙状结肠憩室病和CVF的发生率在日本不断增加[2,3]。

由于瘘管很少自发闭合，因此需要进行手术。通常执行公开程序；但是，最近有成功进行腹腔镜治疗的报道[4-6]。已发表的有关腹腔镜CVF手术可行性的系列文章很小，或者报道了很高的转化率。在作者的机构，作者定期进行腹腔镜结直肠手术。即使在狭窄的骨盆中，它也比开放手术提供更好的视野，因此作者可以执行更精确的手术。从1998年到2017年5月，作者已经进行了5,000多次腹腔镜手术治疗大肠癌。

据作者所知，尚无大型研究描述腹腔镜手术对低转换率CVF的影响和疗效。在这里，作者报告了一系列由标准化腹腔镜手术处理的CVF患者。

方法
数据收集和分析得到医院机构审查委员会的批准。从2006年10月到2017年8月，连续39例患者接受了CVF腹腔镜手术。在作者机构中，腹腔镜手术治疗憩室相关性瘘管的基本适应症尚无粪便腹膜炎，肠梗阻或败血性休克的证据。有关年龄，性别，体重指数（BMI），美国麻醉学会的分类，手术时间，失血量，开腹手术的转化率，术后肠胃胀气的时间，口服摄入量，住院时间，30天发病率和死亡率的数据，以及回顾性收集病理。记录术中并发症，例如肠损伤，出血和吻合口问题。当需要其他治疗，例如输血或改用开放手术时，出血被记录为并发症。所有患者均接受了术前结肠镜检查，计算机断层扫描（CT）和MRI（MRI）证实CVF并排除了结肠癌（图1）。还对所有患者进行了膀胱镜检查，以确认两个输尿管口是否通畅，并排除泌尿系统恶性肿瘤。此外，急性憩室炎消退后至少四周进行手术。


图1。
MRI（T2）显示膀胱中的游离空气（箭头）。

外科手术
所有手术均由经日本内窥镜外科学会认证的外科医生进行或监督。

腹腔镜检查使用五个端口进行。首先，使用电灼术将乙状结肠从膀胱分离。如果可以保存道格拉斯囊，则用棉胶带将瘘管包裹起来（图2）。由憩室炎形成的脓肿腔总是位于结肠和膀胱之间，而很少有结直肠癌引起的瘘管形成脓肿腔，因为它们通常是直接侵袭的结果。作者的累积经验表明，乙状结肠憩室炎引起的瘘管是由扩散结肠周炎症而形成的，该结肠周炎症形成脓肿腔，最终穿透膀胱。因此，乙状结肠憩室通过脓肿腔与膀胱相连。因此，分割结肠和膀胱的最好方法是切开脓肿腔。使用电灼并进行清晰解剖来识别这种结构是CVF手术的最重要方面。可以通过向膀胱内注入生理盐水来检测脓性分泌物从脓肿腔经膀胱壁漏出的部位（图3）。如果在结肠和膀胱之间解剖了脓肿腔，然后进行了结肠系膜的腹膜内到外侧腹膜后解剖和动脉的早期分裂（在肠系膜下动脉的起源），则无需修复膀胱壁。 。确定并保存左输尿管，性腺血管，肠系膜下丛和上腹下丛。对于有严重炎症的患者，有时会插入左或双侧输尿管支架以利于输尿管识别。然后进行直肠解剖直至腹膜前反射。当腹膜内炎症非常严重以至于无法进行骨盆手术时，将近端结肠横断作为初始步骤，可以很好地观察到左骨盆壁，而在存在严重炎症的情况下通常很难将其解剖。还操作了脾曲，以促进无张力吻合并彻底切除憩室。使用Endo GIA（Medtronic，爱尔兰都柏林）来切割乙状结肠，通常使用紫色弹药筒。操作员通过右下端口将Endo GIA引入结肠切除线。在大多数情况下，切除是用一个药筒进行的。然后通过肚脐口取出标本，肚脐口延伸至约4.5 cm。用SurgiSleeve伤口保护器（Medtronic）保护伤口，并放置圆形缝合器的砧座。然后将结肠放回腹腔，并重新形成肺气腹膜。然后，经肛门插入PROXIMATE弯曲腔内吻合器（ECS系列； Ethicon Endo-Surgery，美国俄亥俄州辛辛那提市）的棒，然后穿入直肠壁。将砧座应用到杆上，并完全关闭吻合器，注意不要将其塞在相邻的组织中，然后发射。


图2。
瘘管被棉带包住。


图3。
开放的脓肿腔表明脓性分泌物（箭头）。

通过双重吻合技术完成闭合后，通过导尿管注入约250 mL生理盐水以测试膀胱壁是否渗漏。 如果已经解剖了正确的空间，即结肠和膀胱之间的脓肿腔，则通常无需修复膀胱壁（图4）。 通常，如果已经执行了上述程序，则也不需要转移气孔。 术后立即拔出鼻胃管。 用14Fr导尿管对膀胱减压5天，然后取出，无膀胱造影。 常规放置盆腔引流五天。


图4。
通过导尿管注入生理盐水以测试膀胱壁是否漏气。

结果
表1总结了39名研究患者的临床特征。他们的中位年龄为60岁（范围32-84岁），男性为35岁（90％）。最常见的症状是肺炎（49％），其次是尿路感染（44％），憩室炎（21％）和粪尿（8％）。当憩室炎最为活跃时，Hinchey分类1分别为31（79％）名患者和2为8（21％）的患者7）。 BMI中位数为21.7 kg / m2（范围15.6-36.4 kg / m2）。十二名（31％）患者有腹部手术史。表2总结了术中结果。乙状结肠切除术33例，Hartmann手术4例，前路切除2例。 Hartmann手术用于两名严重粘连的患者和另外两名一般状况较差的患者。由于广泛的骨盆底炎症，两名患者接受了前切除术。中位手术时间为203分钟（91-587分钟），中位数失血15毫升（0-569毫升）。 25例（64％）患者进行了脾曲操作，六例（15％）进行了初次近端结肠横切术。左输尿管支架用于22例患者（56％），双侧支架用于两个（5％）患者。没有术中并发症或转为开放手术；所有膀胱渗漏试验均为阴性。无需修补膀胱壁。两名接受过前切除术的患者均因发炎，脆弱的组织而需要行回肠切开术。但是，对于乙状结肠切除术的患者，不需要进行覆盖性回肠切开术。

术后结果总结在表3中。没有医院死亡或30天死亡率。总体发病率为13％。使用Clavien-Dindo分类对并发症进行分级8），其常见并发症为手术部位感染。 3例患者术后并发症轻，其中1例为术后脓肿，2例为浅表伤口感染。两名患者术后无吻合口吻合口出血。在所有情况下，通过切除标本的病理检查排除了恶性肿瘤。肠胃胀和口服的中位时间分别为一天（0-2）和两天（2-8）。术后中位停留时间为11天（8-22）。无患者乙状结肠憩室炎或瘘管复发，平均随访5.1年。

讨论
CVF最早由Cripps于1888年报道，是公认的憩室炎并发症（9）。乙状结肠憩室病约占CVF病例的70％。无憩室病患者的CVF发生率据报道为1％-2％1）。在日本，乙型结肠憩室病的发病率一直在上升，这是由于西方饮食结构的变化，包括纤维摄入减少，生活方式减少，工业化发展以及人口老龄化10）。因此，CVF发生率也一直在增加2,3）。由于乙状结肠和膀胱之间存在子宫的介入，男性的发病率估计约为女性的三倍。在作者的研究中，有35位（90％）男性和4位女性，其中2位以前接受了子宫切除术。

没有CVF诊断标准：诊断是基于症状并在影像学研究中发现膀胱中有游离空气。泌尿系统症状，如肺炎，粪便和尿路感染，比腹部症状更为常见，因为结肠中的压力高于泌尿系统中的压力11）。 CT检出74％的患者的膀胱空气，而MRI检出92％的患者的膀胱空气，因此证明更加敏感。尽管CT对CVF的检测灵敏度不如MRI，但在评估骨盆炎症和确定最合适的手术时机方面起着重要作用。作者发现，CVF手术的适当时机至少是消融室炎消退的四个星期，这时炎症改变已经改善，使手术过程更加容易。但是，作者需要进一步考虑憩室炎解决后的手术时机。

以前的研究报道，考虑到腹腔镜手术的总体发病率和并发症发生率较低，它比开放手术更安全，更适合于憩室疾病手术[12]。此外，西格玛试验（一项随机对照试验13）比较了有症状乙状结肠憩室炎的腹腔镜手术与开腹手术的比较，报告发现腹腔镜组在六周和六个月的并发症发生率更低，住院时间更短，生活质量得到改善。访问。该试验还表明，腹腔镜乙状结肠切除术比开放乙状结肠切除术更为可取，因为前者的总术后发病率降低了27％。因此，腹腔镜手术对憩室疾病的有效性已得到公认[14]。但是，对于腹腔镜CVF手术尚不正确，因为腹腔镜手术被认为是一项技术复杂且具有挑战性的手术。

目前，CVF通常通过开腹手术进行治疗，因为认为所需的程序（如瘘管切除，膀胱壁处理，脾曲张操作和存在急性或慢性炎症的原发性吻合术很难）15）。 CVF被认为是腹腔镜结直肠手术的禁忌症。然而，最近的一些研究报道了它的有效性和安全性（12,16-19）。自1994年首次发表有关憩室相关性CVF的腹腔镜手术以来，还有更多的比较开放式和腹腔镜手术的研究[20-22]，还有一些报道说，腹腔镜CVF手术在专家手中是可行且安全的4。 6,20）。因此，腹腔镜手术的有效性显而易见。然而，据报道转为开放手术的比率很高，介于18.7％至61％4,23,24之间。此外，在各种报道的系列中，当针对炎症性疾病而不是恶性肿瘤进行腹腔镜结直肠手术时，转化率更高（23,25-27）。显然，具有高转化率的腹腔镜手术可能无法实现早期康复和低发病率。

就作者所知，作者的研究是迄今为止报道的憩室相关性CVF中最大的腹腔镜手术。与以前的研究不同，在作者所有患者均进行了完全腹腔镜手术的系列中，转化率极低。作者将其归因于作者对标准化手术技术的坚持。进行憩室疾病手术时经常遇到的困难是炎症使组织脆弱并易于出血，并且由于大量渗出液而难以进行解剖。但是，腹腔镜检查的优势在于可以提供放大的视力，从而可以精确执行手术。作者使用电灼进行锋利的解剖，而不是钝性解剖。解剖坚硬，脆弱和发炎的组织时，放大的视野和清晰的解剖结构具有优势，转化率低。 Marney等人5）也报告说，随着经验的增加，腹腔镜技术可以实现较低的发病率。

作者希望强调标准化腹腔镜CVF程序的两个重要方面及其低转换率：瘘管切除技术和膀胱壁管理策略。首先，如果瘘管是由恶性肿瘤引起的，通常需要整体或扩大切除。因此，在这种情况下，不应使用无接触隔离技术打开脓肿腔，并应切除瘘管作为手术的最后一步。与恶性肿瘤患者不同，在憩室相关性CVF患者中，瘘管的早期分裂是允许的。在作者最近的病例中，如果作者能够进入道格拉斯囊，作者会尽早将瘘管包围。瘘管的早期分裂使作者能够扩展乙状结肠，并提供骨盆的良好视野，从而使手术过程更安全，更容易。

第二，关于CVF修复中的膀胱壁管理尚无共识。据报道，有许多用于膀胱管理的技术，包括仅使用Foley导管引流，简单闭合瘘管，用网膜贴片闭合膀胱缺损以及根据每种情况的个别特征行部分或全部膀胱切除术（28-30）。最近的研究表明，尽早取出导尿管不会增加发病率，而长期导尿管则有较高的尿路感染风险。此外，选择的膀胱处理方式和引流方式会影响术后住院时间。如果瘘管是由结直肠癌引起的，则需要对膀胱三角进行整体切除，而对于憩室相关性CVF的良性疾病患者，应完全保留膀胱。作者在接近乙状结肠而不是膀胱壁之前进行清晰的解剖，直到到达脓肿腔为止。作者强调正确的解剖空间即脓肿腔，无需进行膀胱修复，并能尽早取出导管，从而降低了尿路感染的风险。作者定期进行膀胱渗漏测试；阴性测试表明夹层是理想的，不需要进行膀胱修复。以前没有报道利用膀胱泄漏测试。通过导尿管注入生理盐水的技术对于决定膀胱管理至关重要。到目前为止，作者已在术后第五天拔出了导管。但是，作者计划缩短此间隔。

本研究有一些局限性，因为它是对单个机构中一个小队列的回顾性分析。 然而，尽管有这些限制，作者的结果表明，腹腔镜手术治疗CVF是安全可行的。 作者的全腹腔镜手术程序消除了对膀胱壁修复的需要，到目前为止，无需进行开放手术的转换。 迄今为止，这是针对憩室相关性CVF的最大的腹腔镜手术系列。

作者已经证明，腹腔镜CVF手术在技术上是可行的，转化率低且无需进行膀胱修复。 由于其放大的视野和最小的侵入性，腹腔镜手术似乎是理想的手术选择，尤其是对于CVF。 但是，本研究规模太小，无法就CVF的腹腔镜手术的安全性得出确切的结论。 有必要进行进一步的大规模调查。

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