初次手术6年后由金属钉引起的梗阻性肠梗阻 病例报告

摘要
理由：
完全小肠梗阻（SBO）是常见的外科急症，通常是由于在外科手术后安装了粘合带而引起的。然而，由先前手术中使用的手术钉引起的SBO是不寻常的。在此，作者报道了由外科吻合钉引起的粘连性肠梗阻的罕见病例。

病人的担忧：
一名58岁的妇女因右下象限（RLQ）疼痛和呕吐而拜访了作者的急诊科。该患者在6年之前使用Endo GIA吻合器进行了腹腔镜全子宫切除术。

诊断：
计算机断层扫描（CT）显示闭环阻塞，回旋累及回肠远端。

干预措施：
在怀疑液体复苏和Levin管减压保守治疗失败后，进行了紧急腹腔镜手术。观察到被认为在先前手术中已使用过的手术钉周围的纤维带，该纤维带延伸至大网膜，肠段通过该纤维带在右卵巢周围形成闭环阻塞。

结果：
患者的症状得到缓解，术后第14天的随访无症状。

经验教训：
使用外科吻合钉的外科医生应意识到，当吻合钉暴露于腹腔时可能会发生粘连，这可能导致手术后数年发生SBO。因此，吻合针不应暴露于腹腔，或应使用抗粘连物质以最大程度地减少此类并发症的可能性。

1.引言
小肠梗阻（SBO）是急诊医学中的常见临床实体。大约65％至75％的SBO是由于腹膜粘连，腹腔内异常纤维带束缚肠腔并破坏其管腔流量。[1,2]引起SBO的原因很多，其中粘连形成是最常见的。[3]在本报告中，作者描述了由金属钉的残余物在回肠末端周围形成粘合带引起的SBO罕见情况。据作者所知，这是由金属吻合钉的长期粘附引起的SBO的第一个记录病例。作者获得了患者的书面知情同意，以报告此病例。该研究得到首尔ST的批准。玛丽医院研究伦理委员会已获得患者的知情同意。

2.案例介绍
一名58岁，以前健康的妇女因诉右下象限（RLQ）疼痛并持续1天呕吐而被送往急诊科。在美国，由于子宫肌瘤，该患者于6年之前使用Endo GIA吻合器进行了腹腔镜全子宫切除术。该患者没有近期腹部损伤或急性或慢性腹腔内炎症的病史，其病史也未显示出重大疾病。

病人的生命体征在出现时是稳定的，包括血压117/46 mmHg，心率每分钟85次，氧饱和度95％，呼吸率每分钟20次呼吸和温度37.3°C。她的身体检查在RLQ中表现为活跃的肠鸣音和压痛，没有腹部的保护，扩张或明显的肿块。在评估过程中，患者经历了阵发性腹痛加重，偶尔引起退缩。实验室测试显示白细胞计数正常（8.93×109 /升，正常4.0-10.0×109 /升），但中性粒细胞分数升高（84.2％，正常40％-80％）。与静脉注射（IV）对比的腹部盆腔计算机断层扫描（CT）显示可疑闭环梗阻，累及回肠远端的肠扭转（图11）。


图1
腹部和骨盆的CT扫描（轴向和冠状视图），显示了扩张的小肠（细箭头），其中有小肠扭转和下腹部的手术夹（细箭头）。 CT =计算机断层扫描。

患者接受了液体复苏，入院后出现了随后的腹膜体征。由于担心绞窄，作者将这种情况告知了患者及其家人，并提供了书面知情同意治疗的信息，然后在同一天对患者进行了腹腔镜检查。发现她的手术钉周围有一个纤维带，估计在先前的手术中已使用过，并延伸到大网膜，大肠膜通过该网段在右侧卵巢周围形成闭环阻塞。粘合带松动，因此很容易从OV上剥离。在检查了整个肠的长度并确认其生存力之后，对网膜和右卵巢部位的粘连进行了粘着溶解。粘合带非常松散，很容易从OV上剥离。分离后，仍保留手术夹来固定小肠的一部分（图（图2）.2）。扭曲的小肠（图（3）3）松开并自然释放。冲洗盆腔中的棕色液体，并取下金属夹。


图2
术中发现空肠处有大网膜，由于外科手术夹的粘连，肠段通过空肠形成闭环阻塞。


图3
闭环阻塞，回旋累及回肠远端。

从术后第1天开始允许患者饮清液，并根据耐受性增加口服摄入量。然后，她恢复了正常饮食，随后出院。术后第14天，该患者无症状，体格检查正常。

3.讨论
在美国，每年诊断为SBO的急诊科患者不到1％[4]。然而，该疾病占所有外科手术住院患者的15％，每年花费超过10亿美元[5]。此外，SBO患者的发病率和死亡率比普通人群高得多，并且诊断延迟与大肠切除的风险更大[6-8]。

当前，许多腹腔镜手术结合使用线性切割吻合器，例如腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜胃肠道手术和腹腔镜妇科手术。几项研究报告了阑尾切除术后线性切割器的吻合钉松动引起的急性SBO [9-11]。在先前的研究中，据报道，腹腔镜辅助阴道子宫切除术后，线性切刀的吻合钉引起了术后4周的急性SBO [12]。像作者的病人一样，手术后数年由手术钉引起的慢性粘连尚无报道。

在作者的情况下，在腹腔镜探查中，观察到一条单一的纤维状金属短带形成了闭环SBO，从而威胁了肠绞窄。此外，她的骨盆腔中还有许多游离的金属吻合钉。这些通常被认为是无害的。但是，在目前的情况下，手术后6年，腹部中单个松散的直线形切割钉会引起机械性肠梗阻。

该病例报告表明，即使在首次手术后数年，金属吻合钉仍会引起SBO。 由于腹腔镜手术的日益普及，外科吻合钉的使用有所增加。 使用外科缝合器的外科医生应注意，缝合钉暴露于腹腔中的其他组织时可能引起粘连。 作者建议在腹腔镜检查结束时用抓紧器或吸力清除尽可能多的松散的吻合钉。 此外，进行Lambert缝合或向吻合钉线施加抗粘剂可能会降低SBO的风险。

缩写: CT = 计算机断层扫描, IV = 静脉注射, RLQ = 右下象限, SBO = 小肠梗阻。

参考
Obstructive 肠梗阻 caused by metal staples 6 years after the initial surgery
A 病例报告
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