腹腔镜脾切除术治疗大型脾假性囊肿：罕见病例报告并文献复习

摘要
腹腔镜脾切除术由于较低的发病率和最小的手术并发症而越来越受欢迎。如今，腹腔镜脾切除术是脾脏良性和恶性疾病的首选治疗方法。由于非创伤性原因引起的脾假性囊肿在文献中很少报道。作者报告了一个有趣的病例，罕见的大型脾假性囊肿，没有先前的腹部创伤史，已通过腹腔镜技术成功治疗，并讨论了相同的文献。

关键词: 腹腔镜脾切除术，脾囊肿，脾假性囊肿

介绍
脾囊肿是罕见的良性肿瘤，在一般人群中的发生率为0.07％。它们可以是由寄生棘球绦虫颗粒引起的寄生虫，也可以是非寄生虫。根据内壁是否存在上皮细胞，非寄生性囊肿可分为原发性（25％）和继发性（75％）。[1]在非寄生性囊肿中，一种罕见的是脾假性囊肿（SP）。大多数囊肿（60％）是无症状的，并且通过超声检查或计算机断层扫描（CT）扫描偶然诊断出来。[2] SP是一种囊肿，在临床上无法与其他类型区分开。这种情况的罕见之处在于，它经常被误诊和错误地对待，并最终需要进行外科手术探查。腹腔镜检查已被接受为选择性脾外科手术的标准方法。[3,4]作者报道了一个有趣的病例，该病例罕见有大型SP，无既往腹部损伤史，已通过腹腔镜技术成功治疗，并讨论了有关其的文献。

案例报告
一名27岁的男性患者，没有明显的既往医学或手术史，就诊给门诊部门，在超声检查中偶然发现了脾囊肿，几天后他因腹部模糊疼痛接受了检查。他过去不记得任何腹部创伤。体检无异常，除了距左侧近沿海边缘达3 cm的非嫩性脾肿大。进行了CT扫描[图1]，显示脾肿大且未见大小为14 cm×11 cm的囊性病变。包虫血清学和生化检查的血液学检查（包括ELISA）是正常的。由于患者体形较大且可能出现压力症状，因此计划为患者进行腹腔镜脾切除术。术前2周给他注射了抗蠕虫药，并接种了肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌疫苗。


图1
计算机断层扫描显示脾脏大囊肿

在手术台上，将患者置于右侧卧位，左侧朝上以45°–60°角倒转头低脚高位，左臂的位置与左侧胸廓切开术相同。手术台在侧面弯曲30°，以增加下肋骨与髂嵴之间的距离。使用了5个端口，其中一个位于上脐区域的10毫米摄像机端口，其余为5毫米端口。术中，囊肿引起残余脾实质的压力萎缩，并且还具有多个脾周和囊周粘连。吸出的囊肿液颜色清晰，体积约1.5L。从下极开始解剖，将脾结肠与肾上腺一分为二。通过解剖胃脾韧带进行进一步的内侧操作。如图2所示，在脾门处结扎脾静脉和动脉。最后，脾韧带分开，导致脾脏完全操作。通过扩大10 mm的右手工作口，将脾脏和囊肿移入内袋中。将引流管插入手术区域。抽出的液体送去进行细胞学检查，标本提取物[图2]送去进行组织病理学检查。细胞学涂片检查显示主要是变性的嗜中性粒细胞浸润，无寄生虫。标本的组织病理学表现为纤维胶原组织在囊壁内层，无明确的囊壁内层，无细胞异型的迹象提示脾脏为假性囊肿。


图2
门处的脾静脉和动脉，切除了脾脏和囊肿

术后，患者在同一天开始流质饮食，第二天开始半固体饮食。病人恢复平稳，术后第二天出院。患者已无症状6个月，并参加了例行活动。

讨论
脾脏囊肿一直是一个令人好奇的问题，据报道其在普通人群中的发生率为0.07％。[1]自从在1829年Andral承认他们并在1867年Pean首次进行了脾切除术以来，这种文献就很少见了。它们可以是由寄生性大肠杆菌（E. granulosus）引起的寄生虫（包虫），也可以是非寄生虫的。根据内壁是否存在上皮细胞，将非寄生性囊肿分为原发性（25％）和继发性（75％）。在所有非寄生性囊肿中，SP占70％–80％。随着钝性腹部创伤的非手术治疗变得越来越普遍，预计发病率会进一步上升。由于非创伤性原因引起的SP的报道在文献中很少报道。建议的其他病因包括感染和退行性疾病。确诊为SP的诊断只能通过组织病理学检查来完成。[5]对于5 cm以上的SP，全脾切除术是最常见的治疗选择。文献已经报道了腹腔镜开顶和引流或有袋化或拆封术，但复发率高达20％–40％。[6]

自1990年代初推出以来，腹腔镜脾切除术在术中和术后并发症方面均取得了优异的效果。如今，腹腔镜脾切除术是脾脏良性和恶性疾病的首选治疗方法。 Bai等人的荟萃分析。与开放手术相比，腹腔镜脾切除术的死亡率和发病率要好得多[7]。在择期手术中，建议应在手术前15 d接种针对肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟氏球菌的疫苗。[1,2]据报道，采用标准腹腔镜方法，手腹脾切除术的腹腔镜技术多种多样辅助腹腔镜手术（HALS）和单切口腹腔镜手术（SILS）是最常用的三种方法。[8]在标准的腹腔镜方法中，已经描述了两个患者的位置：前部和外侧。如果计划同时进行手术（例如胆囊切除术），则前位是有利的，并且也可以容易地进行开腹剖腹手术（如果需要）。但是，中等程度的可视化以及因此很难解剖脾门区域的韧带结构和血管，特别是当门靠近胰腺尾部时。在当前情况下使用的侧向位置目前是外科医生最优选的位置，因为它提供了更接近解剖标志的通道。此外，韧带和肺门标志物的解剖更容易，因此可以避免对胰腺的伤害。转换为开放性剖腹手术可能需要重新定位患者的侧卧位，这与手术时间较短，围手术期和术后并发症较少以及住院时间较短有关。 HALS结合了开放式和腹腔镜技术的优点，主要用于患有大型脾肿大的患者。 HALS有利于外科手术，特别是内侧回缩，旋转和脾脏抬高。而且，可以更好地控制术中并发症，例如出血。然而，由于更大的切口和外科医生，腹腔镜技术的疲劳优势会降低。 SILS遵循腹腔镜检查的基本概念；进行脐带或脐带切口，并应用特定的端口系统。尽管由于技术上的困难，转换成开放的机会，更多的失血，更长的手术时间和增加的端口疝的发生率，SILS具有美容优势，但SILS仅获得了中等程度的普及。[7,8]

结论
脾囊肿是罕见的良性肿瘤，脾假性囊肿是进一步罕见的病理。如果有症状或大小> 5厘米，则需要治疗SP。对于手术病例，全脾切除术是最常见的治疗方法，因为一旦进行了充分的治疗，SP效果良好。了解其临床表现和良好的病理学专业知识是诊断的重要辅助手段。腹腔镜脾切除术已经越来越流行，并且对于这类发病率较低的患者是可行的选择。

参考
Laparoscopic splenectomy for large splenic pseudocyst: A rare case report and review of literature
1. Williams RJ, Glazer G. Splenic 囊肿: Changes in diagnosis, treatment and aetiological concepts. Ann R Coll Surg Engl. 1993;75:87–9.   
2. Galyfos G, Touloumis Z, Palogos K, Stergios K, Chalasti M, Kavouras N, et al. Oversized pseudo囊肿 of the spleen: Report of two cases: Optimal management of oversized pseudo囊肿 of the spleen. Int J Surg Case Rep. 2014;5:104–7.   
3. Kostka R, Vernerov′a Z. Post-创伤tic pseudocyst of the spleen. Rozhl Chir. 2010;89:464–8.  
4. Fernández-López AJ, Candel-Arenas M, González-Valverde FM, Luján-Martínez D, Medina-Manuel E, Albarracín Marín-Blázquez A, et al. Laparoscopic cleavage in splenic symptomatic cyst. Cir Cir. 2017;85(Suppl 1):26–9.  
5. Shrestha AL, Shrestha P. A rare encounter with an expanding pseudocyst of the spleen. Case Rep Gastrointest Med 2017. 2017:9896856.   
6. Chin EH, Shapiro R, Hazzan D, Katz LB, Salky B. A ten-year experience with laparoscopic treatment of splenic 囊肿. JSLS. 2007;11:20–3.   
7. Bai YN, Jiang H, Prasoon P. A meta-analysis of perioperative outcomes of laparoscopic splenectomy for hematological disorders. World J Surg. 2012;36:2349–58.  
8. Misiakos EP, Bagias G, Liakakos T, Machairas A. Laparoscopic splenectomy: Current concepts. World J Gastrointest Endosc. 2017;9:428–37.