成功联合腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管探查妊娠期急性坏疽性胆囊炎和胆总管结石1例

摘要
介绍
妊娠期胆石症相对少见，但可能危及生命。治疗性内镜逆行胰胆管造影剂（ERCP）带来了发育中的胎儿电离辐射的风险。因此，需要其他策略来解决这个问题。

案例介绍
一位38岁，怀孕8周的孕妇表现出右上腹痛的急性发作。超声检查显示出急性胆囊炎和胆总管结石的特征，后来被磁共振胆管造影证实。进行了紧急联合腹腔镜胆囊切除术（LC）和腹腔镜胆总管探查术（Lap ECBD）。采用反式胆囊管搭接法。患者康复良好，并在术后第4天出院。一个健康的男婴在妊娠40周时分娩，没有发育问题。

结论
膝部ECBD避免了妊娠期胆总管结石的电离辐射，并且可以与LC结合使用，作为对复杂胆结石疾病有效的微创手术。

关键词：妊娠，腹腔镜胆总管探查，胆石症，病例报告

1.引言
孕妇胆结石相关并发症的发生率很低（0.05至0.33％）[1,2]。胆结石的严重并发症，包括急性胆囊炎，胆总管结石病和急性胰腺炎，在所有有症状胆结石疾病的孕妇中所占比例不到10％[[3]，[4]，[5]]。手术适应症包括反复的胆绞痛或胆结石疾病的严重并发症。怀孕期间胆总管结石的处理需要特别注意，因为广泛接受的治疗性内窥镜检查（内窥镜逆行胆管造影术，ERCP）可能会对发育中的胎儿造成电离辐射。因此，必须采取替代策略来应对这种临床情况。这些措施包括非辐射ERCP和胆总管（lap CBD）的腹腔镜探查。文献中很少报道成功的膝部ECBD病例。作者在这里报道了8周妊娠患者成功结合腹腔镜胆囊切除术（LC）和膝上ECBD治疗坏疽性胆囊炎和胆总管结石症。这种情况是根据SCARE标准[6]提出的。

2.案例介绍
一名38岁的孕妇（妊娠8周）表现出急性发作的右上腹痛。经腹部检查，墨菲征呈阳性。她患有白细胞增多症。超声检查显示出急性胆囊炎和胆总管结石的特征，后来被MRI胆管造影证实（图1A）。由于发育中的胎儿可能受到辐射损伤，因此跳过了ERCP。进行了紧急联合LC和膝上ECBD。采用标准的腹腔镜LC方法。术中胆囊发炎变坏变。 （图1B）。定义了胆囊管-胆总管结。进行1.5cm胆囊管的解剖和分离。通过胆囊管法进行胆总管勘探。在胆道镜检查的指导下，通过内窥镜篮去除胆石症（图1C，D和E）。结扎并分开胆囊管和动脉后，取出胆囊，在胆囊管残端旁放置引流管。手术时间为110min，失血量为30ml。术后第2天取出引流管，患者康复良好，并在术后第4天出院。一个健康的男婴在妊娠40周时就分娩了，并且在分娩后的3年内没有出现发育问题。


图 1
（A）：MRCP在较低的CBD中显示CBD结石，在胆囊中显示多个结石。 （B）：眼底和胆囊是坏疽的。 （C）：腹腔镜经胆囊管胆道镜检查。 （D）：通过胆道镜检查通过篮去除CBD结石。 （E）：通过胆道镜通过篮提取Trans胆囊管CBD结石。

3.讨论
该报告独特地证明了LC和lap ECBD联合治疗妊娠期复杂胆结石疾病的安全性和有效性。胆结石并发症在孕妇中并不常见，但是如果不及时治疗，可能会致命。 [7]随着现代腹腔镜手术的发展，许多研究表明，患者可以在妊娠的任何三个月中安全地进行腹腔镜手术，而不会增加患者或胎儿的患病风险[[8]，[9]，[10]，[ 11]，[12]，[13]，[14]]。在妊娠的前三个和中期，没有LC死亡的报道[15]。另一方面，延迟必要的手术可能会增加胆结石疾病并发症的发生率。作为目前的标准，LC被认为是妊娠期有症状胆结石疾病患者的首选治疗方法[7]。

ERCP继之以LC或LC结合Lap ECBD的治疗是当前非孕妇胆总管结石的标准治疗方法。一项荟萃分析对8项随机试验的1130名患者进行了比较，比较了ERCP，LC和LC加Lap ECBD的死亡率，两种方法的并发症发生率相似。然而，LC加上膝上ECBD在结石清除率更高，住院时间更短和总手术时间更短方面具有优势[16]。到目前为止，尚无针对怀孕患者比较这两种方法的随机研究。尽管一些研究证明了孕妇术前ERCP的安全性和有效性[[17]，[18]，[19]]，但不应低估ERCP的潜在风险。在一系列接受ERCP的65例孕妇中，有16％的患者在妊娠前三个月发生了ERCP后重症胰腺炎，胎儿结局不佳。一项国家队列研究比较了58例接受ERCP的孕妇和三倍于非孕妇的对照人群，结果表明，孕妇组ERCP术后胰腺炎的发生率显著增加（校正后的比值比） ：2.8）[21]。

胎儿电离辐射暴露是怀孕期间ERCP的另一个问题，因为它具有潜在的致畸作用和随后的致癌作用。为了避免电离辐射，最近的趋势是在怀孕期间进行无辐射的ERCP [22]。在无辐射的ERCP中，使用线引导的胆总管插管后胆汁引流的可视化可确认成功的选择性胆管插管。这种方法的缺点包括：由于无意中的导线或导管引起的胆囊管插管；在慢性阻塞性胆道系统中“白胆”的情况下，难以确认胆总管的插管；以及由卷曲的导线引起的胆管损伤[23]。

文献中很少报道妊娠期膝部ECBD的良好临床结局。 Liberman等。 [24]报道了两名孕妇胆总管结石患者的膝部ECBD。在Tuech等人的另一份报告中。 [25]，在怀孕的患者中尝试了使用跨胆囊管法的大腿ECBD，后来被转换为胆总管切开术。 Kim等。 [26]报道了另一例患有胆源性胰腺炎的孕妇成功进行膝部ECBD。所有报告的患者均正常分娩，无重大并发症或新生儿致畸。 （表1）本报告说明了另一例使用反式胆囊管方法成功治疗膝部ECBD的孕妇。关于搭接ECBD的两种治疗方法的选择（经囊或胆总管切开术），对于大多数结石较小（<10mm）或正常大小的胆总管的患者，经囊内治疗是首选的初始技术[[27]，[28] ，[29]，[30]]。相反，胆总管切开术可以更好地解决胆总管扩张的大结石。

4.结论
总而言之，据报道，在妊娠患者中，成功的LC和LECBD联合治疗了坏疽性胆囊炎和胆总管结石症。这种方法避免了对发育中的胎儿的电离辐射，并且可以在怀孕期间治愈胆囊炎和胆总管结石症。

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