腹腔镜纵行胰空肠吻合和改良Frey手术治疗慢性钙化性胰腺炎

摘要
背景
慢性胰腺炎是一种令人衰弱的疾病，表现为疼痛，糖尿病和硬脑膜炎。与其他干预措施相比，手术可以提供更好的长期疼痛缓解，但是对于选择用于腹腔镜手术治疗的慢性钙化性胰腺炎患者，最佳手术程序和方法仍存在不确定性，并且缺乏长期随访数据。

方法
这是一项观察性队列研究，研究对象是2006年1月至2017年4月间接受腹腔镜手术治疗慢性钙化胰腺炎的患者，并在三级教学机构完成了至少1年的随访。腹腔镜手术的条件是主导管直径大于7mm，没有广泛的头部钙化，头部尺寸小于3·5cm，没有局部并发症，以及ASA I或II级状态。主要结果变量是疼痛评分降低1年。次要结局为住院时间，并发症，3年和5年疼痛评分以及外分泌和内分泌功能不全的发生或进展。

结果
预定约57例因慢性胰腺炎接受腹腔镜手术：纵向胰空肠吻合术（39），改良的Frey手术（15）和因怀疑恶性肿瘤而行胰十二指肠切除术（3）。后三名患者被排除在分析之外。 57名患者中有10名（18％）需要改用开放手术。所分析的队列平均年龄为34·2（3·7）岁，其中男性居多（34％，63％）。分别在1、3和5年的随访中，分别有91％，89％和88％的患者获得了充分的疼痛缓解。

结论
腹腔镜手术治疗慢性钙化性胰腺炎伴纵行胰空肠吻合术或改良的Frey手术对选定的患者缓解疼痛是可行，安全和有效的。

介绍
慢性钙化性胰腺炎（CCP）是一种令人衰弱的疾病，其特征是反复出现腹痛，腺体功能逐渐丧失，导致外分泌和内分泌衰竭，并伴有痢疾和糖尿病。传统上，慢性胰腺炎通过饮食调整，胰腺补充剂和镇痛来治疗。侵入性干预措施仅适用于选定的顽固性疼痛或局部并发症患者。与内窥镜干预相比，手术可提供更好的长期疼痛缓解。纵行胰空肠吻合术（Puestow手术）或加胰头部分切除术（Frey手术）是全世界慢性胰腺炎最常见的手术。

腹腔镜在慢性胰腺炎的外科治疗中在技术上具有挑战性。由于炎症反复发作，可能难以识别解剖标志。主胰管的曲折度，潜在的大出血以及延长的体内吻合也可能造成困难。

评估这种疾病的微创手术的文献有限，缺乏有关疼痛控制和腺体功能的长期数据[2，3]。鉴于新出现的报道表明早期手术在控制慢性胰腺炎以改善疼痛方面的作用，这一点可能变得越来越重要。控制和保留腺体功能4。

这项研究报告了使用腹腔镜引流手术治疗CCP的长期经验。

方法
该研究纳入了一群在2006年1月至2017年4月期间接受腹腔镜手术治疗以缓解与CCP相关的腹痛的患者。除因疑似恶性病变而行头部切除术的患者外，其他患者均已接受手术治疗。

GEM医院和研究中心是一家三级教学医院，服务于当地人口2·500万，并有来自附近机构的推荐。胰腺手术的年手术量在110到120例之间。所有手术均由两名资深作者完成，至少需要进行50多次腹腔镜胰切除术。

患者选择
手术减压适用于需要定期使用阿片类镇痛药或出现局部并发症的顽固性疼痛患者。腹腔镜方法适用于主导管直径大于7mm，腺体头部内无广泛的头部钙化或肿块形成，头部尺寸小于3·5cm（任何方向的最大头部直径）的患者。对比增强CT和ASA I或II级疾病。纵向胰空肠吻合术和改良的Frey手术之间的选择取决于胰头受累的程度。选择认为主要患有头部疾病的患者进行改良的Frey手术。直到2008年，腹腔镜检查仅进行纵向引流，此日期之后在选定的患者中逐步采用腹腔镜改良的Frey手术。前面已经描述了此处使用的经过修改的Frey程序的术语和说明。

数据采集
这些记录是从前瞻性开发的数据库中获得的，该数据库用于接受手术治疗的慢性胰腺炎患者。记录临床病理资料，手术变量，术后发病率和住院时间。在随访期间，记录并分析了疼痛评分，疼痛缓解类型（完全或部分）以及新出现的胰腺外分泌和内分泌功能不全。出院后，计划在手术后的7天，3个月和1年进行随访，然后每年一次。个人访问以电话访问为补充。

定义
当空腹血糖水平高于7mmol / l时，诊断为胰腺内分泌功能不全，需要进行血糖控制治疗。常规不进行生化检查以诊断外分泌功能不全，如果患者患有需要口服胰酶补充的脂肪性痢疾，则认为存在外分泌功能不全。6 使用Izbicki疼痛评分（经过验证的慢性胰腺炎系统）评估疼痛。7 根据视觉模拟量表，疼痛的频率，镇痛药物的需要以及与疾病相关的无法工作能力，评分范围为0到100。使用在手术前以及术后1、3和5年完成的问卷调查评估疼痛程度。手术后的疼痛缓解被认为是部分缓解（Izbicki评分降低10％或更多，减少50％以上）或完全缓解（Izbicki评分低于10）。使用国际胰腺外科研究小组的定义诊断胰腺特异性并发症8、9。

手术技巧
所有患者在手术前一天进行肠道准备。腹腔镜纵胰空肠造口术的细节先前已有描述[10]。在两个操作中，直到胰管从头到尾张开为止的操作步骤是相同的（图1和图2）。对于那些经过改良的Frey's手术的患者，使用超声剪和止血缝合线加强双极凝结，通过胰腺实质的零碎切除来切除胰头。用于确定头部取芯范围的标志性物是主胰管的后壁（图3，，4、4、5）.5）。对于两种手术，通常在吻合口附近放置一个依靠重力的引流管。


图1
端口位置A，脐带13mm端口; B，右侧10毫米工作端口; C，5毫米端口用于胃缩回; D，10mm左侧工作口; E，5毫米左侧工作端口； F，上腹口供肝胃回缩。


图2
针吸法鉴别主胰管


图3
提取结石A，胰头； B，主胰管后表面； C，十二指肠C环。


图4
十二指肠头取心A，C环; B，胰头边缘； C，主胰管铺开。


图5
胰空肠吻合术A，空肠开放吻合到主胰管； B，打开胰管。

术后护理
在高依赖性病房中监测患者至少24小时。恢复肠鸣音后允许口服饮食。手术后第3天，测量引流管中的淀粉酶水平，如果没有胰腺泄漏的证据，则在当天删除引流管。引流管切除后，如果耐受固体饮食，则可以出院。

统计分析
所有连续变量均报告为均值。具有非正态分布的变量报告为中值（范围）值。二分变量表示为频率。使用Windows版本2007（Microsoft，Redmond，华盛顿，美国）的Excel（Office）进行统计分析。

结果
在2006年1月至2017年4月之间，有57例接受了CCP腹腔镜手术的患者，其中39例行了纵向胰空肠吻合术，而15例行改良的Frey腹腔镜手术。由于怀疑恶性肿瘤，其余三名患者进行了Whipple手术，因此被排除在最终分析之外。

54例患者的平均年龄为34·2（3·7）岁，男女之比为1·7：1。大多数患者营养不良，平均BMI为24·12（0·67）kg / m2，热带胰腺炎是主要病因（56％）。所有患者均出现疼痛，其次是体重减轻（83％），硬脑膜炎（48％）和糖尿病（41％）（表1）。

纵向胰空肠吻合术的平均手术时间为220·6（32·0）min，Frey手术的平均手术时间为271·0（18·8）min。两组的平均失血量分别为184·5（16·4）和290·0（34·5）ml。平均风管直径为9·7（1·4）mm。每组有一个B级胰腺瘘和一个A级术后出血。纵向胰空肠吻合术的平均住院时间为6·4（1·1）天，改良的Frey手术的平均住院时间为7·8（1·8）天（表2）。

纵向胰空肠吻合组平均随访58·4（20·3）个月，改良的Frey's手术组平均随访46·4（16·8）个月。在1年末，在54例患者中有49例（91％）完全缓解了疼痛。 43名患者（80％）体重增加。 35例中的3例（9％）和24例中的2例（8％）分别发现新发内分泌和外分泌功能不全。随访3年后，经纵向胰空肠吻合术后34例患者中有30例（88％）完全缓解，改良Frey手术后10例中有9例（90％）完全缓解。随访5年后，经纵向胰空肠吻合术后24例患者中有21例（88％）完全缓解疼痛，改良Frey手术后8例中有7例（88％）完全缓解疼痛。到此时，经纵向胰空肠吻合术后新发内分泌功能不全已上升至22％（18个中的4个），而改良的Frey手术后已上升至33％（6个中的2个）。 5年时新发外分泌功能不全的比例分别为27％（11分之3）和33％（6分之2）（表3）。

讨论区
腹腔镜手术治疗慢性胰腺炎的经验仅限于小规模的纵向胰空肠吻合术系列病例以及Frey手术的病例报告[2，3，10]。尽管如此，这些研究已证实了技术可行性。胰管的识别是最关键的步骤，可能需要转换。在本系列中，由于未识别出导管，三名患者转为开放手术。

使用3种手术后，3年时89％的患者的主要疼痛症状得到缓解，而5年时仅有少量的疗效丧失（88％）。 Frey's手术组在1年和3年时止痛效果略好。头部取芯的程度可能会影响疼痛的缓解，但是改变头部取芯可以提供与深部头部取芯相当的结果[5，11]。胰管的后表面是腹腔镜检查中确定头部取芯安全极限的唯一标志，因此请清除在腹腔镜检查中，未融合管分支中的结石可能是技术限制。

与其他研究相比，在纵向胰空肠吻合术后5年随访中，18例患者中有4例观察到新发内分泌功能不全，改良的Frey's组中6例中有2例观察到11。外分泌功能不全影响了29％的患者，但尽管如此，在术后5年的随访中，超过四分之三的患者体重增加。

在本研究中，患者通常比西方接受慢性胰腺炎手术的患者年轻，主干管直径较大，这反映了印度南部的病因。随着经验的增加，手术时间逐渐减少，与作者所在机构的历史性开放手术相比，纵向胰空肠吻合术平均需要221分钟，改良的Frey手术平均需要271分钟。

这项研究并非没有限制。前瞻性队列研究由高度选择的个体组成，他们在高容量的中心接受了高级腹腔镜手术，没有开放的比较器臂，这意味着这些结果不应被认为是可推广的。在十年的研究中获得的更多经验也可能会影响结果。然而，本研究证实了腹腔镜手术方法的可行性，其结果可与开放式手术相媲美，可在不损害CCP手术原理的情况下提供大量的疼痛缓解和短暂的住院时间。一旦ESCAPE试验的结果发表13，就有可能进一步了解手术在CCP患者中的作用。

参考
Laparoscopic longitudinal pancreatojejunostomy and modified Frey's operation for chronic calcific pancreatitis
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