腹膜后腹腔镜根治性肾切除术后结肠系膜疝：一例

摘要
介绍
腹膜后腹腔镜肾切除术（RLN）后由内疝通过结肠系膜引起的小肠梗阻（SBO）很少。

案例介绍
一名66岁的男性因左肾盂癌接受了RLN膀胱切除术。手术后，他反复经历了SBO。造影剂通过长管造影和X线摄影显示，内疝通过结肠系膜到达腹膜后腔，该腔位于切除左肾的位置。作者对内疝进行了后续手术。术后过程平稳，目前术后6个月无复发疝。

讨论区
在RLN期间，当结肠向内侧操作，并且肾脏与后腹膜脱离时，会无意间产生引起内疝的肠系膜缺陷。肾脏的切除导致小肠可以迁移到的潜在的腹膜后空间。尽管在腹膜后腹腔镜检查方法中绝对没有必要操作结肠，但仍然存在直接在腹膜后腔中产生中球缺陷的风险。

结论
作者需要在充分了解腹膜后筋膜的解剖学知识和仔细的手术技巧的情况下进行手术。防止RLN后发生内疝的关键是在术中闭合肠系膜缺损。当患者肾切除术后出现SBO症状时，怀疑内部疝气并及时进行适当检查也很重要。

关键词：内疝，腹腔镜肾切除术，结肠系膜

1.引言
腹腔镜肾癌根治术已被接受为肾盂癌首选的根治性手术方法，因为与开放式手术相比，它可提供等效的癌症控制和较低的并发症发生率[1,2]。它可以通过腹膜后腹腔镜方法或经腹膜腹腔镜方法进行[3]。近年来，腹膜后腹腔镜技术已得到越来越多的使用[4]。腹膜后腹腔镜肾切除术（RLN）后与肠有关的并发症少于1％，小肠梗阻（SBO）通常是由粘连引起的[5]。由结肠系膜引起的内疝引起的SBO极为罕见[5]。在这里，作者介绍了RLN后中脑疝的罕见病例报告。报告的病例符合SCARE标准[6]。

2.案例介绍
该患者是一名66岁的男子，他被确诊为左肾盂癌，特别是浸润性尿路上皮癌，并在作者医院接受了行膀胱切除术的RLN。一年前，他接受了膀胱癌的经尿道切除术，并被发现没有其他明显的疾病。泌尿科团队通过三个端口将RLN置于右侧卧位。当他们清理肾周姨时，他们无意中从腹膜后腔形成了一个小的肠系膜缺陷。该缺陷非常小，因此在操作过程中没有将其关闭。分离左肾并解剖肾脏血管后，他们将他的位置改为截石术位置。他们在左腹直肌腹部肌肉的外侧边缘进行皮肤切口，进入腹膜后间隙，然后进行了全输尿管切除和部分膀胱切除术。术后第1天（POD），他出现腹胀和呕吐。在腹部X光片上，他被诊断出患有SBO。插入鼻胃管，症状暂时好转，但SBO复发了3次。 POD17腹部的计算机断层扫描（CT）显示上小肠被嵌顿到腹膜后间隙，从而导致腹左上象限通过左结肠系膜形成闭环。没有缺血发现（图1）。泌尿科医师向作者咨询，作者插入了一个长管，并通过它进行了泛影葡胺造影。左上象限显示小肠闭环，与CT扫描结果一致（图2）。由于内疝，作者诊断为SBO。由于SBO的状态尚未改善，因此进行了重复手术。作者开始使用腹腔镜手术。术中发现小肠通过结肠系膜嵌于腹膜后腔，小肠向近端扩张（图3）。疝气口直径为2厘米。作者试图从腹膜后腔中释放嵌有小肠的小肠，但该小肠粘着力强且难以脱落而不会受伤。作者将程序转换为开放手术。仔细扩张疝气口，并切除嵌顿的肠。结肠系膜的疝气孔很难关闭，因为它的边缘牢固地粘附在后腹膜上。作者用网膜填充疝囊，以防止小肠复发性肠套叠。术后过程平稳。该患者目前在术后6个月没有疝复发。


图 1
增强的计算机断层扫描（CT）图像，显示了左腹膜后间隙中的小肠嵌顿。 （红色圆圈：小肠嵌顿，白色箭头：疝气口，a：水平图像，b：冠状图像）。


图 2
泛影葡胺造影剂通过长管造影，显示出闭环（红色圆圈）和小肠口径变化（白色箭头）。


图 3
术中照片和当时的内部疝气图。 a：通过结肠系膜（白色箭头）对小肠进行嵌顿。 b：拉开嵌有小肠的小肠后，疝气口切开并扩张（白色箭头）。 c：内部疝气的图式。

3.讨论
内疝是肠梗阻的罕见原因之一，仅占所有SBO病例的4％，并且是由腹膜腔内的缺陷引起的[7,8]。已经定义了许多类型的内部疝：十二指肠旁，与小肠肠系膜有关，与大网膜有关和与结肠系膜有关[7,8]。它们可能是由于先天，术后或特发性原因引起的[8,9]。

有时腹部手术后会发生粘连疝，但是RLN后的内疝很少见。作者在PubMed中搜索了RLN后内部疝的报告，包括文献在内的文献仅报道了17例（表1）[1,2,5，[10]，[11]，[12]，[13] ，[14]，[15]，[16]，[17]，[18]，[19]]。癌根治性肾切除术和供体肾切除术各7例。在过去的10年中，大多数病例都报告了根治性肾切除术后的内部疝气。所有案件都在左侧。腹腔镜左肾切除术后有内部疝气的原因有很多。当切开腹膜外侧面而使结肠向内侧操作时，以及当将包括Gerota筋膜的肾脏从腹膜后分离时，会不小心造成肠系膜缺损（图4）[10]。另一个原因是肾脏的切除导致小肠可向其迁移的后腹膜中可能存在的空间[1]。由于广泛的结肠操作和肠系膜剥离术可广泛准备大血管，而腹腔镜根治性肾切除术对恶性肿瘤的显著剥离可比供体肾切除术为内部疝提供更大的潜在空间[1,5] ]。 Kumar等报道，在重力的影响下，小肠系膜的附着有利于小肠朝向降结肠的肠系膜的放置，而降结肠的肠系膜的缺陷将靠近小肠近端[3]。 。预防肾切除术后内疝最重要的是识别肠系膜缺损并在术中予以闭合[3,13]。在作者的案例中，尽管作者认识到结肠系膜中的一个小缺陷，但由于作者以前从未经历过肾切除术后的小缺陷而没有遇到任何问题，因此并未解决。


图 4
腹膜后筋膜和根治性RLN解剖线的示意图（带箭头的蓝色虚线）。

如果不进行治疗，内部疝气的死亡率可能超过50％，因此，尽早诊断对于预防肠缺血是必不可少的[7,20]。但是，没有内部疝的具体症状，因此重要的是怀疑当患者在肾切除术后出现SBO症状时，不仅有继发于粘连的梗阻而且还有内部疝的可能性。需要迅速进行腹部连续检查，尤其是在急性发作或严重的小肠梗阻的情况下。增强型CT扫描是一线成像技术，对于SBO的诊断非常有用。通过它插入长管造影剂和泛影葡胺造影也很有用，不仅用于诊断，而且可用于降低扩张的小肠的腔内压力以进行安全手术[15]。

由于腹腔器官的干扰很小，腹膜后腹腔镜手术已被越来越多地用作更方便，更安全的肾切除术。局限性是工作空间小于腹膜腔镜[4]。在腹膜后腹腔镜方法中，结肠不需要以腹膜后方法所需的方式操作。然而，在RLN中，直接从腹膜后间隙制造中脉缺陷，而使肾脏与腹膜后分离的风险更高。

4.结论
值得注意的是，在RLN中，当肾脏从反流肾分离时，有直接造成中结肠缺损的风险。作者需要有足够的腹膜后筋膜解剖知识和仔细的手术技巧来进行手术。术中发现肠系膜缺损时及时修补是预防RLN术后腹内疝的关键。同样重要的是，当患者在肾切除术后出现SBO症状时，保持腹股沟疝的高度鉴别，并及时进行体检以证实这一怀疑。

参考
Mesocolic hernia following retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: A 病例报告
1. Cuthbert G.A., Teo L.T. Transmesenteric internal herniation leading to 小肠梗阻 postlaparoscopic radical nephrectomy. Case Rep. Surg. 2017   
2. Knoepp L., Smith M., Huey J., Mancino A., Barber H. Complication after laparoscopic donor nephrectomy: a 病例报告 and review. Transplantation. 1999;68:449–451.  
3. Kumar A., Trehan V., Ramakrishnan T.S., Maheshwari V. Internal hernia through the descending 结肠系膜 following left radical nephrectomy-a rare complication: 病例报告 and review of the literature. Hernia. 2012;16:103–106.  
4. Yang F., Zhou Q., Li X., Xing N. The 方法 and techniques of identifying renal pedicle vessels during retroperitoneal laparoscopic radical and partial nephrectomy. World J. Surg. Oncol. 2019;17:38.   
5. Wong J.F., Ho S.S., Tan Y.J., Cheng C.W. Rare cause of intestinal obstruction after laparoscopic radical nephrectomy: internal herniation via a mesenteric defect. Urology. 2008;72(3) 716 e13-4.  
6. Agha R.A., Borrelli M.R., Farwana R., Koshy K., Fowler A.J., Orgill D.P. TheSCARE 2018 statement: updating consensus Surgical 病例报告 (SCARE)guidelines. Int. J. Surg. 2018;60:132–136.  
7. Ito S., Takeda R., Kokubo R., Sakai Y., Matsuzawa H., Suimoto K. Retrocecal hernia preoperatively diagnosed by 计算机断层扫描: a 病例报告. Int. J. Surg. Case Rep. 2017;37:186–188.   
8. Doishita S., Takeshita T., Uchima Y., Kawasaki M., Shimono T., Yamashita A. Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics. 2016;36(1):88–106.  
9. Hirashima K., Date K., Fujita K., Koide N., Kamuro A., Kato H. 绞窄 of the small intestine caused by an intra-mesosigmoid hernia: a 病例报告. Surg. Case Rep. 2017;3(1):129.   
10. Regan J.P., Cho E.S., Flowers J.L. 小肠梗阻 after laparoscopic donor nephrectomy. Surg. Endosc. 2003;17(1):108–110.  
11. Song Y.J., Jeong J.S., Han C., Koh Y.S., Joo J.K., Kim J.C. Internal hernia as acomplication of laparoscopic nephrectomy. J. Korean Surg. Soc. 2005;69:266–268.
12. Kocak B., Koffron A.J., Baker T.B., Salvalaggio P.R.O., Kaufman D.B., Fryer J.P. Proposed classification of complications after live donor nephrectomy. Urology. 2006;67(5):927–931.  
13. Letourneux H., Tasseti V., Saussine C., Jacqmin D. Internal hernia of the small intestine after laparoscopic nephrectomy. Prog. Urol. 2006;16(1):82–84.  
14. Cox R., Dalatzui N., Hrouda D., Buchanan G.N. Systematic review of internal hernia formation following laparoscopic left nephrectomy. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009;91(8):667–669.   
15. Mahdi B., Hansen L.U., Zimmermann-Nielsen E. Computer tomographic diagnosis of an internal hernia. Ugeskr Laeger. 2009;171(1-2):34–35.  
16. Leventhal J.R., Paunescu S., Baker T.B., Caciedo J.C., Skaro A., Kocak B. A decade of minimally invasive donation: experience with more than 1200 laparoscopic donor nephrectomies at a single institution. Clin. Transplant. 2010;24(2):169–174.  
17. Milosevic I., Dorion H., Ricchiuti D. Incarcerated retroperitoneal hernia following total extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. JSLS. 2011;15(3):424–426.   
18. Fitzgerald C., Mc Cormack O., Awan F., Elliott J., Ravi N., Reynolds J.V. Incarcerated thoracic gastric herniation after nephrectomy: a report of two cases. Case Rep. Surg. 2013;2013   
19. LaMattina J.C., Powell J.M., Costa N.A., Leeser D.B., Niederhaus S.V., Bromberg J.S. Surgical complications of laparoendoscopic single-site donor nephrectomy: a retrospective study. Transpl. Int. 2017;30(11):1132–1139. https://www.ej.kurume-u.ac.jp/10.1111/tri.13005  
20. Sereno Trabaldo S., Anvari M., Leroy J., Marescaux J. Prevalence of internal hernias after laparoscopic colonic surgery. J. Gastrointest. Surg. 2009;13(6):1107–1110.