疑似胆囊癌腹腔镜切除胆囊切除术全层冷冻活检

摘要
由于腹腔镜方法的优点，即使在怀疑为恶性肿瘤的情况下，腹腔镜胆囊切除术（LC）被认为是治疗胆囊疾病的首选方法。但是，很难区分胆囊炎和胆囊癌（GBC）。作者对经全层冷冻活检诊断为pT2 GBC的患者进行了根治性肝切除术。一名75岁的日本男子在腹部右上腹不舒服地来到作者医院。该患者被诊断出怀疑患有GBC，并计划接受LC和术中组织学检查。按照该程序，作者对胆囊管残端进行了阴性侵袭，诊断为GBC。作者将腹腔镜手术改为开腹手术，包括楔形肝切除和淋巴结清扫术。根治性肝切除术后14天，该患者已康复出院。组织学检查显示，GBC侵犯了肝脏（T3a），但没有淋巴结转移（N0）：IIIA期。在2009年4月至2018年9月之间，作者医院对580例胆囊疾病进行了胆囊切除术的患者。其中，有8名（1.4％）被怀疑在术前患有GBC，并接受了腹腔镜切除胆囊切除术。作者在早期对两名患者进行了择期手术，最近对两名患者进行了二次手术。即使在无法进行术中组织学检查的情况下，作者也能够执行所谓的腹腔镜切除性胆囊切除术，其中包括LC和全厚度冷冻活检。总之，腹腔镜切除胆囊切除术是可疑的早期GBC的有效手术治疗。

关键词：胆囊癌，胆囊切除术，术中组织学检查

介绍
腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为处理良性胆道疾病（如结石，息肉和胆囊炎）的金标准方法。相反，不建议将LC用于可疑胆囊癌（GBC）。但是，如何治疗可疑的早期GBC仍然存在问题。腹腔镜方法有很多优点，LC在胆囊疾病（包括疑似恶性肿瘤）的治疗中可以发挥重要作用。但是，很难区分胆囊炎和GBC。胆囊息肉大小超过10毫米或怀疑肝浸入GBC的病例的治疗策略存在争议。作者对术中经全层冷冻活检诊断为pT2 GBC的患者进行了根治性肝切除术，在本报告中，作者描述了 院遵循的治疗策略。

案例介绍
一名75岁的日本男子在腹部右上腹不舒服地来到作者医院。 该患者被送进 院消化内科手术。 入院时的实验室检查结果如下（表（表1）：1）：白细胞3,300 / mm3；白细胞3,300 / mm3。 C反应蛋白，0.53 mg / dL; 肿瘤标志物（CEA和CA19-9）阴性。 腹部增强型在胆囊中显示出肿瘤。 胆囊肿瘤未延伸至肝脏和浆膜之外，如果肿瘤为GBC，则表明为Hinf0和S0（图（图1）.1）。 MRI显示胆囊壁轻度增厚并在肝侧壁上出现局部突出的病变。


图 1
术前腹部CT表现。 腹部增强型在胆囊中显示出肿瘤。 胆囊肿瘤没有延伸到肝脏和浆膜之外，如果肿瘤是胆囊癌，则表明Hinf0和S0。

根据这些发现，该患者被诊断为胆囊恶性肿瘤，并计划接受腹腔镜治疗。 最初，腹腔镜通过四根套管针进行体内手术，发现胆囊肿胀。 术中显示胆囊残余，Calot三角未见发炎。 然后，患者接受了疑似GBC的LC检查（图（图22））。


图 2
腹腔镜下的手术结果。 作者进行了腹腔镜胆囊切除术联合部分肝切除术。 由于这种全厚度的冷冻活检，作者可以诊断出胆囊癌。

首先，作者进行了LC和术中组织学检查，然后对胆囊动脉和胆囊管进行钝化解剖。 确定了胆囊管并用谐波解剖刀切除，以防止肿瘤扩散（图3）.3。 基于冰冻切片活检，作者诊断为GBC T2期，胆囊管残端侵犯。 该过程被转换为开放手术，作者通过淋巴结清扫术进行了楔形肝切除。


图 3
腹腔镜下的手术结果。 确定胆囊管并用谐波解剖刀（SONOSURGE）切除以防止肿瘤扩散。

该患者术后生活平稳，恢复良好，在肝癌根治术后第14天康复出院。 组织学检查显示GBC IIIA期，有肝脏浸润（T3a），无淋巴结转移（N0）（图44）。


图 4
组织学外观（苏木精-伊红染色，×40）。肿瘤的组织学发现为IIIA期胆囊癌，伴有肝脏浸润（T3a）（黑色箭头），无淋巴结转移（N0）。

讨论
GBC通常与预后不良有关，据报道5年生存率为5％[1、2]。据报道，总体5年生存率为5–13％[1、2、3]，平均总生存期为3–11个月[4]。根据国家癌症中心2016年报道，包括GBC在内的胆道癌是日本男性中最常见的第八名恶性肿瘤，在日本女性中是第七名[5]。因此，GBC并不是很罕见。但是，只有30％的GBC患者被怀疑在术前患有此病，而其余70％的患者在手术期间或术后经过病理检查后被偶然诊断出[6]。这可能是将GBC误认为是罕见的高度恶性肿瘤的原因。在恶性肿瘤的早期术前发现GBC的诊断极为罕见。不幸的是，GBC的75％以上由于其侵袭性的病理生理学而无法切除[1，6]。

由于GBC的诊断存在重大困难，因此其预后很差。手术切除是GBC唯一可能的治疗方法[7]，尽管很明显，正如许多作者报道的[8，9]一样，很难区分GBC和胆囊炎，因为两者均伴有胆囊壁增厚。

为GBC切除术选择适当的根治性手术也很困难。但是，当在早期发现GBC时，其5年生存率可以达到75％，这是一个很高的比率[10]。 GBC的手术治疗取决于恶性程度，尤其是T分期，以评估肿瘤浸润的深度，这有助于提高生存率[11]。

作者建议根据T分期进行额外的根治性手术，因为GBC的术前诊断很少见，其预后根据肿瘤的浸润程度而不同[11]。上面已经阐明了T分期在GBC诊断中的重要性。当准确诊断出GBC时，根治性切除应包括胆囊切除术和邻近肝段的切除，如胆囊床楔形切除和4b + 5肝段切除，肝右叶或左叶切除以获得R0切除，以及包括预防性胆总管切除在内的淋巴结清扫术。

如作者先前的论文[12]所讨论的，作者治疗策略的理由是，由于对于可疑的GBC尚无明确的手术方法，因此在进行开放手术之前应进行术中组织学检查。通过组织学检查进行术中诊断有助于在出现疑问时进行适当的处理，并有机会进行根治性手术[12，13]。实际上，根据作者的手术策略，本例作者能够获得术中诊断并从胆囊切除术转为根治性手术（图（图5）.5）。通过LC获得全厚度冷冻活检的能力可以在术中诊断GBC，还可以提供有关肿瘤深度的信息。因此，外科医生有能力将手术转变为GBC的开放性根治手术[12]（pTis和pT1a病例除外）。因此，作者在治疗策略中强调了术中组织学检查的有效性。


图 5
院以前怀疑胆囊癌的手术策略。

然而，根据2017年《美国医学会杂志》的一篇文章[14]，对于偶然发现的GBC，再次切除的最佳时间间隔似乎在初次胆囊切除术后4至8周之间。总生存率无明显差异。发现这是一个合适的时间间隔（在最初的胆囊切除术后4至8周之间），作者更改了策略（图（图6）.6）。根据胆道癌的治疗指南，不建议对可疑的GBC进行腹腔镜手术，尤其是胆囊切除术（CQ21）[15]。疑似GBC的腹腔镜手术确实存在争议。作者能够通过称为LC的腹腔镜切除胆囊切除术，然后进行全厚度冷冻活检的方法，诊断GBC并获得有关肿瘤深度的准确信息。有时行全层冷冻活检的LC可能会伴有LC并部分切除肝脏。


图 6
院怀疑胆囊癌的新手术策略。

在2009年4月至2018年9月之间，作者医院对580例胆囊疾病进行了胆囊切除术的患者。其中，术前诊断出疑似GBC的有8例（1.4％）（表2）。作者对怀疑的GBC进行了腹腔镜切除胆囊切除术，因为作者认为在良性胆道疾病的情况下开放手术方法可能会过度治疗。在8位患者中，有5位被确认患有GBC。 3例确诊为良性胆道疾病的患者避免了过度治疗（开放式）（37.5％）。作者在早期阶段（案例2，案例4）进行了选择性手术，最近又进行了第二眼手术（案例6，案例7）。尽管诊断的准确性不是100％，但本组病例的术中组织学诊断与最终（术后）诊断之间的发现无差异。尽管敏感性和特异性高，但术中组织学检查仍存在一定局限性。对GBC进行准确的诊断对于选择适当的根治性手术很重要。即使没有术中组织学检查，作者的治疗策略也可以在任何地方进行。因此，作者指出，腹腔镜切除胆囊切除术是一种可疑的早期GBC的有效手术方法。

参考
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