吲哚菁绿色荧光血管成像技术评估左侧机器人辅助结直肠切除术的吻合口灌注

摘要
背景
吲哚菁绿色荧光血管造影（IcGA）已成功用于指导术中处理以预防结直肠吻合并发症。以前在开放式和腹腔镜结直肠手术中的研究，例如PILLAR II，已证明吻合口漏率低（1.4％）。随着微创技术从腹腔镜技术发展到机器人技术，IcGA在评估吻合血管灌注中的效果和安全性值得进一步研究。

方法
这项研究的目的是确定IcGA在通过灌注评估指导机器人辅助大肠切除术的术中管理中的安全性。设计是单手术的回顾性病例对照研究。 74例患者在IcGA的指导下接受了左侧机器人辅助的大肠切除和吻合术。 30名历史对照在没有IcGA的情况下进行了左侧机器人辅助的大肠切除和吻合术。将临床，人口统计学，手术和结果变量制成表格。

结果
在对照组中，1例患者术后吻合口狭窄，无需手术，1例患者吻合口裂，需要返回手术室。 IcGA组无吻合并发症，包括4例根据术中IcGA进行选择的吻合水平改变的患者。

结论
如本案例系列所述，并发症发生率极低，证明了IcGA的使用安全。依靠血流的演示在术中指导吻合术的切除和再造也很安全。这可以帮助抵消触觉反馈的损失以及机器人平台中张力的评估。

1.简介
吲哚菁绿（IcG）荧光血管造影可以评估开放式和腹腔镜手术中大肠吻合的灌注[1、2]。其最小的毒性，近可见荧光（830nm）和快速的新陈代谢使得可以快速重复进行血管造影[3-5]。

随着结直肠外科手术的发展，以结合机器人平台，有必要研究这种形式的IcGA，那里缺乏对吻合完整性的评估至关重要的触觉反馈和触觉。因此，将接受IcG荧光血管造影（IcGA）的患者（包括术中进行吻合术的患者）的结局与无IcGA的历史对照进行比较。这将使作者能够评估安全性。

2.材料与方法
104名患者由一名结直肠外科医师进行了左侧机器人辅助结直肠吻合术，以适应各种适应症。患者的术前变量和结果从2012年1月至2018年4月之间的前瞻性维护数据库中制成表格。获得患者的知情同意。病例为已建立健康保险的患者非紧急选择性切除。进行彻底的术前检查和体格检查以确保营养优化和缺乏体弱。由于IcGA指导的憩室炎或脱垂的切除范围，部分LAR病例因非直肠癌疾病而做。

忠实地为所有患者坚持了标准化的康复路径，从而减少了病例系列中的历史偏倚。人口统计学，临床，手术和预后变量均制成表格（表（表111-4）。记录了所有基于IcGA的术中决策；吻合术由端到端吻合器在体内进行，吻合并发症被定义为裂开。在30天内出现狭窄或狭窄，反映出吻合完整性或局部缺血[6]。将25mg吲哚菁绿与10ml无菌盐水混合后进行IcGA，注入混合物并在1分钟内激活红外摄像头。观察是否存在荧光（图1），然后进行切除和吻合，在第一次冲洗后再进行第二次IcGA，主观确定吻合周围的血流；如果认为较差，手术外科医生会切除吻合口并选择另一部分肠来使用，每次尝试的吲哚菁绿血管造影（IcGA）均成功在研究中。所有情况均使用da Vinci Xi机器人（直观外科手术）完成，该机器人具有IcGA功能，并通过红外模式集成到了相机中。


图1
术中吲哚菁绿血管造影。 肠荧光的变化反映了血管化肠的分界。

3. 结果
最终分析包括104例患者。平均住院天数为4天。没有死亡。对照组有两个术后吻合并发症。一名接受LAR憩室炎治疗的68岁女性因术后结肠镜检查发现狭窄，不需要任何治疗。一名54岁的女性，有克罗恩氏结肠炎病史，多次腹部手术和近端乙状结肠远端梗阻，在LAR术后吻合口裂开裂，粘连溶解和回肠回肠造瘘术。尽管有后者，但由于坏死的软组织感染，她的泄漏受到污染，导致紧急恢复手术。她接受了冲洗，多次清创术和结肠造口术，最终幸存下来进行了康复治疗，最终彻底恢复了肠的连续性。这些患者均未接受过骨盆照射。

在IcGA组中，有4例患者根据IcGA荧光的主观评估进行了术中管理变更。这种管理上的改变涉及选择更好的发荧光的远端肠段以用作吻合的一部分。变更管理所需的IcGA数量为18。这些患者均未发生吻合并发症（狭窄或裂开）。

84％的患者术后过程平稳。 16％有一种或多种术后并发症（表4）。其中两名并发症发生在一名患者中，这是Clavien-Dindo分类4级，要求单次返回手术室。否则，其他所有并发症均为Clavien-Dindo分类1级或2级。总死亡率为0％。

4.讨论
对照组中有两个吻合口并发症，IcGA组中没有一个，包括四名通过IcGA术中实时评估并修改了吻合口的患者。因此，依靠IcGA通过灌注评估来评估和改变吻合是安全的，从而达到了作者研究的目的。对照组发生骨盆照射的频率更高。然而，尚未证明使用它会影响直肠吻合术[7-9]，并且两组中任何接受过骨盆放疗的患者均未发生吻合并发症。

吻合并发症是肠道手术发病率和死亡率的主要因素。预防取决于组织的完整性和血管[10]。缺乏衡量这些因素的客观措施[11]。可见光评估（包括通过氧饱和度光谱法进行评估）是不可靠的[12]。尽管氧合可能是一个促成因素，但肠吻合的小鼠模型与高压氧疗法有矛盾的结果[13，14]。评估搏动性和机械完整性需要触觉反馈，这种反馈在腹腔镜检查中会减弱，而在机器人手术中则不存在。随着机器人平台的日益普及，IcGA可以客观地评估肠灌注[11]。然后可以尝试在手术管理中进行预防吻合口并发症的尝试，就像作者四名患者成功进行的那样。

IcGA在腹腔镜LAR中的益处已由PILLAR II研究证实，据报道当它通过选择灌肠来引导吻合形成时，吻合并发症的发生率为1.4％[15]。尽管这种方式在LAR中提供了可接受的肿瘤学和恢复结果，但在机器人平台上的研究仍然很少[16]。 Jafari等。据报道，使用IcGA的机器人LAR病例与历史对照相比，吻合并发症的发生率更低（分别为6％和18％）[11]。 Ris等人在他们的回顾性病例系列机器人结直肠吻合中。当使用IcGA时，他们的组中没有吻合口漏[17]。这与作者的研究一致，当使用IcGA时没有吻合并发症。通过机器人平台研究IcGA对吻合口并发症的影响非常重要，因为外科医生由于缺乏触觉反馈来评估开放甚至腹腔镜病例中的张力和搏动性，将更加依赖IcGA。

此外，作者的研究证实了越来越多的证据支持IcGA在实时修改吻合术中的安全性，正如Boni等人所证明的那样。在两篇论文中[18，19]，其中一篇专门分析了左侧切除术。

相反，Kin等人的论文。 [20]在400多名患者中没有发现差异。不幸的是，该纸有许多缺陷。研究人员未使用IcGA评估直肠残端的血管。外科医生之间吻合口漏率存在统计学和临床上的显著差异。无法判断技术上更具挑战性的外科医生是否更频繁地使用IcGA。

在作者的研究中必须强调一些限制。作者的数据与历史对照进行了匹配。与使用历史控制方法的其他论文一样，它比较了外科医生在经验不足的时间点上所做的努力。但是，单手术设计限制了技术技能的混杂因素，这在一组内的不同手术医师之间可能会有很大差异，并且会导致结果差异。吻合口并发症的低发生率降低了普遍性，但发生在选择性的，功能强大的患者人群中。这是迄今为止评估IcGA对左侧机器人辅助结直肠手术效果的最大研究之一，并增加了有关实时术中指导和修订的后果的日益增长的机体。

IcGA在指导手术管理方面是安全的，并且在减少机器人平台中的吻合并发症方面具有潜在作用，在机器人平台上，外科医生可能比依靠腹腔镜检查或开放式手术更依赖于机器人平台，而腹腔镜检查或开放式手术通过触觉反馈和搏动评估来提供一些指导。随机对照前瞻性研究可能会在不久的将来验证这些发现。

参考
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