腹腔镜和内窥镜合作手术治疗胃肿瘤：实际操作和肿瘤学益处的观点

摘要
腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）是一种结合了腹腔镜部分胃切除术和内镜黏膜下剥离术的手术技术。 LECS需要熟练的腹腔镜外科医生和经验丰富的内镜医师之间的密切合作。对于成功的LECS，仅凭经验是不够的。相反，必须克服腹腔镜手术和内窥镜介入的特征，以克服各种技术问题。 LECS主要开发用于治疗无上皮病变的胃粘膜下肿瘤，包括胃肠道间质瘤（GIST）。无需淋巴结清扫术的局部胃壁清扫术足以治疗胃部GIST。与传统的使用线性吻合器的简单楔形切除术相比，LECS可以提供最佳的手术切缘和肿瘤学益处，从而可以保留剩余的胃。然而，作为技术特征，经典的LECS涉及胃壁的有意打开，因此存在胃液污染导致肿瘤扩散的风险。因此，已经开发了几种改良的LECS技术来避免甚至微妙的肿瘤暴露。此外，已经根据前哨淋巴结清扫的概念尝试了用于早期胃癌的LECS。 LECS是GIST的前瞻性治疗方法，甚至可能成为早期胃癌的未来治疗选择。介入内镜医师和腹腔镜外科医生共同探索根治性切除术。内窥镜检查同时进行腔内入路可使外科医生优化切除区域。 LECS，而不是简单的楔形切除术，可以实现微创治疗，并可以进行肿瘤学上精确的切除术。作者在此介绍LECS的详细技巧和陷阱，并讨论各种技术注意事项。

关键词：微创手术；腹腔镜和内窥镜合作手术；基于设施；胃肠道间质瘤；早期胃癌
核心提示：腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）在2008年首次被描述为治疗胃粘膜下肿瘤的方法，尽管在此之前已经提出了类似的概念。此后，无论肿瘤的位置如何，许多研究人员将LECS描述为一种可行的胃切除术。 LECS是一种新颖的方法，可最大程度地减少对患者的侵入性损害，并保留残余胃部的生理功能，同时确保肿瘤学益处。当前，通过避免常规的全胃切除术或近端胃切除术，许多医师可以充分利用LECS的优势来治疗甚至位于食管胃交界处的胃粘膜下肿瘤。该技术需要熟练的外科医生和经验丰富的内镜医师之间的密切合作。因此，应该讨论许多技巧和陷阱，以加快LECS期间的协作速度。作者希望本文所述的技巧将使对LECS感兴趣的腹腔镜外科医生和介入内镜医师受益。

介绍
微创手术目前可用于胃的良性和边缘性恶性肿瘤[1-3]。切除术是治疗粘膜下肿瘤（SMT）和早期胃癌（EGC）的方法[4]。许多内窥镜医师和普通外科医师专注于新型工具的发明和技术程序的创新[3,5,6]。各种治疗选择已经得到很好的发展[2,3,5,7,8]。介入内镜医师继续寻找具有可切除性的技术[例如，内窥镜黏膜下剥离术（ESD）] [9-11]，以前认为内窥镜全层切除术只能通过外科手术方法进行[12,13]。自从1994年首次报道腹腔镜辅助胃切除术[14]以来，并行开展了腹腔镜手术的急剧发展，并且熟练的腹腔镜外科医生现在可以精确地进行微创性节段切除术[15-18]。已经确定了术后过程平稳，功能预后良好，术后恢复快[15-17]。

每种方法都有其自身的优势和局限性[3,10]。因此，开发了一种混合方法（即内窥镜干预与腹腔镜手术之间的合作）[3]。该技术旨在积累腔内和腹膜内手术的优点，并消除技术局限性[3]。已经用不同的名称描述了这个新颖的概念（例如，混合腹腔镜，组合腹腔镜和内窥镜，腹腔镜-内窥镜交会和协作式腹腔镜内窥镜手术）[3,19-21]；但是，使用这些多个术语可能会使内窥镜医师和普通外科医师感到困惑。尽管名称不同，但这种混合概念的重点是通过腔内和腹膜内途径同时进行治疗，随后采用肿瘤学原则进行精确切除以及对缺损进行生理闭合[3,22,23]。

根据这些病灶的肿瘤学行为，已经建立了针对胃部SMT和EGC的最佳切除技术[22,23]。腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS），而不是简单的楔形切除术，可以实现微创治疗，并可以精确切除这些肿瘤[3]。在此，作者通过回顾以前的文献来关注LECS，并描述实际的过程，包括技术提示和陷阱。此外，就扩展适应症，肿瘤学益处和技术发展方面讨论了这种混合方法。

历史
从肿瘤学的角度出发，对包括胃肠道间质瘤（GIST）在内的EGC和SMT的临床和病理学行为进行了充分的研究[22,23]。根据肿瘤学原理，部分或部分切除被认为是可以接受的[3,22,23]。普通外科医师对通过腹腔镜局部切除术治疗SMT和EGC的微创治疗感兴趣[24-26]。对于大多数具有腔外生长的SMT，简单的楔形切除很容易进行[27]。然而，就进入后壁而言，腹腔镜手术通常很困难，并且术后狭窄可能发生在食管胃交界处（EGJ）或幽门环附近。

胃癌起源于粘膜，一些SMT伴随腔内生长。介入内镜医师面临的一个难题是没有外科手术就不可能进行内镜全层切除[3,12,13]。在日本，有报道称采用病灶提起的腹腔镜楔形切除术治疗管腔内生长和EGC的SMT [28-31]，并且开发了带有T形棒的刺伤工具以部分提起目标壁[31]。 ，32]。但是，由于无法通过腔内入路确定吻合线，因此这种病灶抬起方法无法使切除面积最小化，并且该方法的使用可能会增加手术切缘的阳性率[21]。

长期以来，人们一直在尝试使用LECS治疗EGC和SMT [21,33-35]。介入内镜医师和腹腔镜外科医生根据每个机构的医师能力，共同探索根治性切除的潜力（即基于设施的方法）[36]。在腹腔镜辅助内窥镜切除术中，腹腔镜外科医生可协助解决意外穿孔或控制失血[37]。在内镜辅助楔形切除术中，在腹腔镜下操作胃腔后，在腔内观察下用线性吻合器切除目标胃壁[37,38]。由于其技术简单性，这种联合切除术是最常用的方法[37,39]。简单的楔形切除术和病灶抬高方法与后壁肿瘤切除术的困难有关。因此，外科医生还开展了腹腔镜腔内或腔内手术（即内窥镜辅助腹腔镜腔内手术[32,40,41]，内窥镜辅助腹腔镜腔内手术[42,43]和内窥镜辅助腹腔镜胃内吻合术[44- 46]）[3]。切除线可以在腔内或腔内手术中确定，尽管这些手术涉及胃切开以形成腔内通路，并且需要高级技能[3,21,32]。

主要在亚洲地区开发了新型的腹腔镜和内窥镜手术治疗胃肿瘤（EGC和SMT）[34,47-50]。 ESD和LECS的程序都起源于日本，这可能是迄今为止LECS主要在亚洲国家开发的原因。 “ LECS”一词于2008年首次报道[50]；此后，此组合过程通常称为LECS。 LECS手术的类型可以追溯地包括先前建立的手术（例如，病变抬高方法[31]和腹腔镜辅助内镜切除术[37]）。许多医生已经证明，LECS用于胃肿瘤（主要是SMT）是可行且安全的。

如上所述的LECS涉及胃壁的有意张开，因此存在通过胃液传播肿瘤和肠杆菌污染腹膜腔的风险[3,48,51]。因此，LECS是针对胃SMT（主要是GIST）进行的，LECS的适应症仅限于无上皮病变的病例，包括凹陷的病变和/或溃疡[3,48]。为了克服这一局限性并扩大LECS的适应症，已开发出几种改良的LECS程序（例如，倒置LECS [47]，腹腔镜辅助内镜全厚度切除术[52]，非暴露内镜内镜倒置术[53-57]，清洁非接触技术[58]，闭合LECS [51]和提拉剪裁方法[59]），目前甚至应用于上皮病变患者。这些新颖的LECS程序基于明确的全厚度切除概念，无需针对伴有上皮病变的肿瘤进行有意穿孔（即不暴露胃液）。

线性吻合器进行简单的楔形切除
在LECS得以发展之前，一般进行简单的楔形切除术作为胃SMT的治疗方法。线性吻合器楔形切除术具有避免腹腔镜手术中术中散布的风险的优势[60]。楔形切除术的另一个优点是它的技术简单性和对高级技能的要求[3]。然而，这种简单性很容易导致粗切除和肿瘤学上的不足[61]。简单的楔形切除技术与胃壁切除过多和不足有关，可能导致术后胃狭窄，胃功能障碍和局部复发[62,63]。因此，线性吻合器简单的楔形切除被认为是技术上容易但风险高的手术[3,62]。

经典课程
LECS是一种结合了腹腔镜部分胃切除术和ESD的手术技术（图（图1A）.1A）。 这种组合技术主要用于胃部SMT，例如GIST。 内窥镜同时腔内入路允许外科医生根据适当的切割线切除胃壁，而没有过多或不足的切缘[63]。 从肿瘤学的角度来看，LECS通过提供足够的切缘作为胃SMT的根治性切除术来优化切除区域（图（图1B）.1B）。 与其他方法相比，这是LECS的最大优势。 即使SMT位于EGJ附近，通过LECS进行最佳而精确的切除也可以避免近端胃切除的需要。


图1
腹腔镜和内窥镜合作手术的示意图，以及腹腔镜和内窥镜合作手术与常规楔形切除术之间的切除线比较。A：腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）是一种结合了腹腔镜和内窥镜检查的手术； B：LECS的切除线使手术切缘最小化，确保距肿瘤足够的距离。传统的楔形切除术离肿瘤太近并且涉及过多的壁切除术。

如上所述，已经建立了使用“无暴露”概念的改良的LECS程序，用于伴有上皮病变的肿瘤[47,51-58]。 LECS的第一个文档版本[50]被归类为“经典LECS”，以区别于其他修改后的LECS程序[48]。

适应症
应该根据患者的疾病，机构能力和个人技能来考虑LECS的适应症[3,36]。因此，LECS的适应症可能受肿瘤和设施相关因素的影响[36]。 LECS的适应症和禁忌症主要根据三个因素（即肿瘤的特征，机构能力和个人技能）来考虑。其他临床因素（例如年龄，性别，体重指数和合并症）从不影响LECS的适应症，这些因素在以前的文件中汇总在表1.1中。在作者的机构中，所有可疑诊断为胃GIST的患者均常规接受胃肠道内窥镜检查，上消化道检查，内窥镜超声检查和增强的计算机断层扫描，以识别肿瘤的大小和位置。此外，术前病理诊断是通过超声引导的细针抽吸进行的，因为治疗策略将受到病理评估的影响。例如，尽管GIST的手术治疗不需要淋巴结清扫术[64]，但是某些SMT（例如类癌或粘膜下癌和粘膜下腺癌）在手术过程中需要淋巴结清扫术[65]。在作者的机构中，诊断为EGC的患者通过机器人辅助胃切除加淋巴结清扫术来治疗[66]。

熟练的医生已经证明，如果手术和肿瘤学上的安全性（例如，肿瘤位置，累及/占据的层，预期的恶性肿瘤，机构能力和个人技能），腹腔镜手术可以应用于较大尺寸和/或上皮病变的胃GIST被保证[3,33,36,47,51-58,69,70]。熟练的医生也已经证明，在任何位置进行胃SMT手术，LECS都是可行且安全的[37,50,71-74]。 LECS最近被应用于十二指肠SMT [75]。但是，应仔细考虑将LECS应用于EGJ附近的SMT，因为该区域的腹腔镜缝合需要高级技能，以避免术后狭窄和渗漏[34,76-78]。实际上，当肿瘤覆盖了EGJ整个周长的三分之一以上时，患者接受开腹手术或近端胃切除术的转化率很高[71]。 LECS的禁忌症是肿瘤占EGJ整个周长的三分之一以上。尽管没有确定吻合口狭窄和术后渗漏的明确危险因素，但如果不能保证手术和肿瘤学的安全性，在腹腔镜手术期间，外科医生应毫不犹豫地转换为开腹手术或近端胃切除术。

介入内镜和腹腔镜手术的初始设置
LECS在大腿开放的全身麻醉下进行。患者的两只手臂沿身体固定，以避免干扰介入内镜医师执行的操作。主外科医师站在患者的右侧，而助理外科医师站在另一侧。腹腔镜医师站在病人的双腿之间。介入内镜医师和辅助内镜医师都站在患者头部旁边。图2A2A示出了手术室中各种设备和医务人员的布置。


图2
在手术室和端口位置设置人员和设备。A：仪器在手术室中的位置和人员位置； B：端口放置。

将患者置于仰卧位置，头部伸直。气管插管已经通过口腔插入。即使患者的脸部可以稍微向左弯以插入内窥镜，在不熟悉的情况下（即仰卧的身体姿势，直的脸部方向和竞争性的口腔导管），介入性内镜医师也会被反复操纵内窥镜。内镜医师必须持续对设备和患者进行非常仔细的处理，而放置柔性套管（ST-SB1S；奥林巴斯医疗系统公司，日本东京）是无压力内窥镜手术的解决方案。而且，如后所述，套管是用于通过口腔去除肿瘤的有力工具。

对于内窥镜干预，与ESD一样，建立了具有良好视力和先进设备（包括能量装置）的内窥镜系统。准备了一个脑岛用的放热刀（ITknife2，KD-611L；奥林巴斯医疗系统公司）和软凝系统（VIO 300 D；德国图宾根的Erbe）。

相机端口位于脐上。在腹腔镜观察的12 mmHg的肺气腹膜下，分别在左上，左下和右上象限中插入三个附加端口（两个5毫米端口和一个12毫米端口）。如有必要，可以在右下象限中再增加一个5毫米端口（图（图2B2B））。

在LECS期间，腹腔镜外科医生切记不要忘记腹腔镜的气腹压力和光强度都比内窥镜侧高。在常规腹腔镜手术的常规设置下，介入内镜医师无法确保足够的视野，因为胃会因气腹膜压力而塌陷，并且由于腹腔镜的光线太刺眼而无法获得良好的视力。在LECS期间，应根据需要对这两个因素的腹腔镜设置进行最佳调整。在作者的机构中，作者在操作内窥镜时根据需要手动调整光强度，并将气腹压力下调至4至6 mm Hg。但是，根据医生的喜好，内窥镜设置与通常的ESD相同或相似。

解剖学识别
胃由围绕器官和结构的韧带和肌腱固定，例如十二指肠韧带，腹腔轴，胰囊，脾脏和脾脏。目标胃壁应由二氧化碳气体在腹腔内操作，以确保介入式内窥镜检查过程的安全性。在内窥镜干预期间，甚至应避免对周围器官（例如胰腺和主动脉）的细微伤害。尤其是对于后壁或EGJ处的SMT，后侧的充分解剖是目标胃壁良好操作的关键。对于GIST患者，由于罕见转移到区域淋巴结而直接暴露了目标胃壁[64]。

腹腔镜下的腹膜进路
首先，确定肿瘤位置。尽管胃肿瘤是腔内的，但由于胃壁略微凹陷或升高，通常可以从腔外观察到肿瘤的位置。如果无法通过腹腔镜观察到肿瘤的位置，则应通过内窥镜观察确认。在开始腔内镜检查之前，应防止由于内镜二氧化碳吹入引起的消化道过度扩张。使用钳子（PL541S； B。Braun Aesculap，日本东京）进行胃窦或空肠的钳子。从技术上讲，将空肠钳放置在Treitz韧带肛门侧约10 cm处比放置肛门钳更容易（图3A3A和B），尽管通过防止十二指肠扩张可以使肛门钳提供更好的手术视野（图（图3A）.3A）。值得注意的是，内窥镜向肠腔内吹气会显著干扰腹腔镜视野，相反，通过吹气和夹紧，胃会很好地扩张，从而为内窥镜干预提供了腔内工作区域。


图3
腹腔镜和腹腔镜合作手术的术中腹腔镜视图。 A和B：应使用钳子钳夹（A）胃窦或（B）空肠。这允许足够的胃扩张，从而为内窥镜干预提供腔内工作区域。 C：解剖胃壁周围的脂肪组织和血管，然后将靶壁移动到腹侧。 D：腹腔镜外科医生应操作胃壁并防止其接触任何周围器官，以进行安全的腔内干预。降低腹腔镜检查的气腹压力和光强度，以免打扰内镜医师； E：如有必要，腹腔镜外科医生可以代表介入内镜医师解剖胃近端壁； F：外科医生和内镜医师合作完成手术，同时避免对邻近器官的伤害； G：将切除的标本放置在塑料袋中，并使用内窥镜在腔内取出。 H：粘膜层用连续的4-0可吸收缝合线封闭； I：用间断的3-0可吸收缝线封闭血清肌层； J：缝合后进行泄漏测试。 K：此图像描绘了一个病例，该病例涉及位于EGJ附近后壁的肿瘤；用二氧化碳气体建立的边缘自由空间尽可能地转动目标胃壁。 EGJ的右侧腹腔镜有足够的工作空间。 L：胃壁的缺损往往比许多医生预期的大； M：通过腹腔镜手工缝合技术以层到层的方式封闭胃壁缺损。 N：缝合后的管腔内视图。确认没有狭窄和畸形。 EGJ：食管胃交界处。

确认胃壁周围的脂肪组织和血管。为了操作胃，切除网膜脂肪组织，同时保留渗入胃的血管（主要是胃表皮血管）。切除小网膜时，应尽量保留迷走神经的胃分支，以防止术后胃轻瘫。胃操作后，应扭转胃直到目标壁面向腹侧，以确保在内窥镜干预期间胃壁的安全（图（图3C）.3C）。简而言之，目标胃壁绝不会接触任何周围器官（例如胰腺和主动脉）（图（图3D）.3D）。然后，应在腹侧移动的靶壁暴露由二氧化碳气体建立的边缘游离空间。在肿瘤附近进行充分的解剖并追溯到胃，肿瘤周围的胃壁暴露并操作到腹侧。这个过程对于防止意外伤害邻近器官（例如胰腺，肝脏，主动脉和脾脏）非常重要。必要时，腹腔镜外科医生可以在介入内镜医师的协助下解剖胃近端壁（图3E）。3E）。外科医生和内镜医师合作完成手术，而不会伤害相邻的器官（图3F3F）。

根据内窥镜检查结果确定具有最佳切缘的切割线是一种肿瘤学益处。尽管切割线是由介入内镜医师确定的，但可以使用介入内窥镜医师的脑岛放热透热刀或腹腔镜外科医生的超声凝固剪刀来切除血清肌层。将切除的标本放置在塑料袋中，并使用内窥镜在腔内取出（图（图3G3G））。

胃壁缺损可用层层腹腔镜手工缝合技术封闭。使用4-0可吸收缝合线（4-0 VICRYL，SH-1； Ethicon，俄亥俄州辛辛那提，美国），用连续缝合线封闭粘膜层。为防止缝合线松弛，助理外科医师用针钳握住最后一条缝线的末端，该针钳具有很强的抓地力，不会滑动。然后使用3-0可吸收的缝合线（3-0 VICRYL，SH-1； Ethicon）用间断缝合线封闭肌层（图3H3H和I）。缝合完成后，应进行渗漏测试。应使用腹腔镜冲洗设备在足够的盐分积聚下用内窥镜过度充气以确认胃漏气（图（图3J）.3J），在完成腹腔镜手术后必须取下钳子。

上腹部是SMT的常见部位，尤其是GIST [4,79]。 GIST通常位于穹窿/眼底和/或EGJ附近[76,79]。当肿瘤位于EGJ附近的后壁或幽门附近的胃窦中时，肿瘤周围胃壁的腹侧操作通常不完整。在这种情况下有两种解决方案。如果SMT没有上皮病变，如上所述，一种解决方案是利用腔内和腔内手术的概念。可以切开胃壁以接近患者的肿瘤，而没有肿瘤扩散的可能性。另一种解决方案是在不完全操作的情况下进行内窥镜干预，但要通过手术固定胃壁。进行胃的操作，然后在由二氧化碳气体产生的边缘自由空间的情况下尽可能多地转向目标胃壁。 EGJ的右侧有足够的腹腔镜工作空间[17]。在作者的机构中，腹腔镜镊子将肿瘤周围的胃壁牢固地固定，即使该空间不是位于腹侧，也具有边缘的自由空间（图（图3K）.3K）。当切口延伸至EGJ时，胃壁缺损往往会变得比许多医生预期的要大（图（图3L）.3L）。在这种情况下，较大的缺损应从腹腔镜外科医生的远端开始闭合，因为如果开放的缺损仍留在远端，则手术区域尚不清楚（图（图3H）.3H）。腹腔镜手工缝合以层到层的方式完成（图（图3M）.3M）。为避免术后吻合口狭窄，缝合后应在内窥镜下确认食管通畅和胃通过（图（图3N）.3N）。如果将内窥镜通过EGJ设置为指导，以防止吻合口狭窄，则在缝合过程中将保持EGJ口径。值得注意的是，应小心避免缝线针引起的任何损坏或伤害。

内镜可视化口腔方法
对于通过内窥镜可视化的口腔方法，首先确定肿瘤的位置（图（图4A）.4A）。然后使用氩等离子体凝结法在尽可能靠近肿瘤边缘处标记肿瘤周围（图（图4B）.4B）。将10％的甘油和靛蓝混合剂注入粘膜下层（图4C，4C）后，用双刀（双刀，KD-650L；奥林巴斯医疗系统公司）和刀头进行小切口将脑岛贴尖的透热刀的一部分插入粘膜下层。然后使用脑岛矫形放热刀切开标记区域的整个圆周（图（图4D）.4D）。最后，进行有意的穿孔（图（图4E），图4E），并根据确定的粘膜下层线在周向上进行血清肌解剖。内窥镜侧腹腔镜的光线太刺眼（图（图4F）.4F）。胃穿孔后，胃迅速塌陷，此后，难以维持足够的胃内视野以进行内窥镜操作。腹腔镜外科医生必须帮助内镜医师适当地执行这些程序，避免对邻近器官的伤害。根据确定的具有最佳切缘的切割线，可以通过介入内窥镜医师的脑岛矫形透热刀或腹腔镜外科医生的超声凝结剪来切除血清肌层。尤其是在切除腹侧操作胃壁的近侧时，由于内镜图像反转，介入内镜医师可能会遇到一些困难（图（图5）.5）。脐带腹腔镜视野可能是解决此问题的好方法。如有必要，腹腔镜外科医生可以代表介入内镜医师解剖胃近端壁。缝合后应确认无狭窄或畸形（图（图4G4G））。


图4
腹腔镜和内窥镜合作手术的术中内窥镜视图。 A：首先，确定肿瘤的位置； B：使用氩等离子体凝结法在尽可能靠近肿瘤边缘处标记肿瘤的周围； C：将甘油和靛蓝混合注入粘膜下层； D：标记区域的整个周长用脑岛式放热刀切开； E：打孔； F：内窥镜侧的腹腔镜光线太刺眼； G：缝合后的管腔内视图。 确认没有狭窄和畸形； H：在取出标本期间，塑料袋对食道粘膜造成的伤害。


图5
内窥镜切割时，介入内镜医师的视线非常重要。 由于内窥镜图像的倒置，介入内镜医师在切割胃壁近端时可能会遇到一些困难。 如果遇到此类困难，内镜医师应将其眼睛转向腹腔镜监护仪而不是内窥镜监护仪。

将切除的标本放在一个塑料袋中（Rusch MemoBag； Teleflex，东京，日本），如果肿瘤的大小≤5 cm，则使用内窥镜在腔内取出[20,80]。 用塑料袋通过脐带清除大于5厘米的较大肿瘤。 袋子的线结扎至鼻胃管（图（图6A）6A）或由坚固的抓手（图（图6B）.6B）固定。 然后利用外套管通过口腔将储存的肿瘤去除。


图6
用塑料袋去除标本的选项。 A：用鼻胃管取出标本； B：用内窥镜镊子去除标本。

内窥镜通过套管插入。 套管用于在手术和标本去除过程中保护粘膜壁。 正确使用外套管对于成功的LECS至关重要。 将存储在袋中的肿瘤锥形放置在外套管中（图7，图7），然后用肿瘤袋将外套管取出。 因此，在标本取出过程中可以避免食道粘膜损伤（图（图4H4H））。


图7
取出样本时有效使用外套管。装在袋子中的肿瘤应尽可能地套在外套管中，并与外套管一起通过口腔切除。因此，可以避免在取出标本期间塑料袋对食道粘膜的伤害。

要点和技术要点
套管的放置对于重复内窥镜插入和通过口去除肿瘤具有一些优势。根据管腔内的发现，以最佳的圆形边缘确定切割线。这是LECS的肿瘤学益处。腹腔镜的压力和光强于内窥镜。因此，腹腔镜外科医生必须密切注意，以免在内窥镜干预期间造成干扰。从相关的韧带和大网膜切开胃，并且目标胃壁在室上操作。目标胃壁应被二氧化碳气体暴露在边缘的游离空间中，并且切勿接触任何周围器官以进行安全的腔内干预。为了切除腹侧操作的胃壁的近侧，从腹腔镜观察腹腔镜视力可能足以进行内窥镜检查。如果介入内镜医师遇到一些困难，腹腔镜外科医生可以代表介入内镜医师解剖近端胃壁。切除肿瘤后，以逐层方式封闭缺损。由于漏出的缝合线松弛，因此，助理外科医师用针钳将最后的缝合线的末端固定住，从而具有很强的抓地力。可以在足够的气压下进行泄漏测试。为了避免由于内窥镜检查中二氧化碳气体的注入而使小肠过度扩张，将钳子钳放在胃窦或空肠上。手术结束时应取下该夹具。

术后课程
患者在术后第1天开始饮酒，在术后第2天进食。如果术后过程平稳，则患者可在术后第7天左右出院。在以前的研究中，术后住院天数为4.6至10.5 d [37,71-74] ，81]。患有EGJ的肿瘤患者术后住院时间往往会延长[74]，而狭窄导致的术后梗阻是is门附近病变患者的主要关注点。

肿瘤学优势
在LECS中，从腔内和腔外均仔细观察肿瘤。因此，保证了肿瘤的手术切缘，并最大程度地减少了胃壁切除术（图（图8A8A）[50,81]。以前的重要研究报告没有复发病例（表（表1）.1）。仅在腔内手术的结果是对胃壁进行了过多和不必要的切除（图8B-D）（图8B-D），由于它是腔内盲法，因此也可能存在用吻合器意外压伤肿瘤的风险。


图8
腹腔镜和内窥镜合作手术与常规楔形切除术之间手术切缘的比较。A：腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）标本。肿瘤的手术边缘应保持适当的距离； B：常规楔形切除的标本。简单的楔形切除会导致胃壁切除过多和不足，可能导致术后胃狭窄，胃功能障碍和局部复发。 C和D：常规缝合器与线性吻合器的术中视图。切除线如图1B.1B所示。标本的一部分离肿瘤太近而远离肿瘤。

LECS的局限性
许多研究者报道，LECS治疗胃部SMT是可行和安全的[37,71-74,81]。 LECS的主要局限性是在胃壁打开过程中可能发生肿瘤扩散，并且可能会发生胃液污染腹腔。这就是为什么LECS只能用于没有上皮病变的胃SMT。为了克服这一弱点，已经开发出了一些基于“不暴露”概念的程序，例如倒置LECS [47]，腹腔镜辅助内镜全厚度切除术[52]，未暴露内镜内镜倒置术[53-57]，清洁的非暴露技术[58]，封闭的LECS [51]和提举和切割方法[59]。封闭的LECS，在血清肌层下进行板状内镜切除是一种有效的技术[51]。

外科医师和医师之间基于设施的优先级
LECS是结合腹腔镜手术和内镜干预的联合手术，以基于机构的方式进行[36]。但是，外科医生的技术和内窥镜医师的技能之间的平衡会因每个机构而异。尽管密切合作是必不可少的，但熟练的外科医生和经验丰富的内镜医师的合作是理想的。每个机构都设置技能，应根据个人情况考虑最佳的基于设施的服务[36]。外科医生或内镜医师会主动采取行动还是在各个机构之间有所不同。这并不意味着如果熟练的医生站在一边，另一位医生可能就没有技能。当然，两者都必须熟练。

从手术的角度来看，仅凭经验不足以进行可靠的腹腔镜手术[16]。没有重建手术的腹腔镜手术（例如，胆囊切除术和阑尾切除术）不需要先进的技术，因此这些手术在世界范围内迅速普及。相反，由于需要熟练的外科医生，复杂的腹腔镜手术（例如，胃切除术和直肠切除术）尚未成为典型的手术。尽管需要腹腔镜缝合的特殊技能，但LECS并不是一个非常困难的手术。腹腔镜关闭在技术上具有挑战性。受过良好教育且经验不足的外科医生，不熟悉腹腔镜下腹腔缝合法，除了使用吻合器外别无选择，因此请勿进行此手术。具有讽刺意味的是，使用线性吻合器进行简单的楔形切除可实现“不暴露”的概念[60]，而使用线性吻合器本身实际上是避免肿瘤扩散的有效选择[60]。这是一个关键问题。即，误用简单的楔形切除术忽略了LECS的肿瘤学益处。

死亡率和犯罪率
表1.1总结了以前重要文件中的临床结局（例如肿瘤可切除性，死亡率，发病率和随访期限）。 LECS尚无死亡率，术后并发症发生率较低[48,81]，作者推测严格执行渗漏测试可能对避免渗漏起重要作用。

即使狭窄或上消化道阻塞也很容易在手术后导致难治性症状，狭窄或阻塞的危险因素仍然不确定。没有证据表明LECS术后狭窄或阻塞的发生率较低，已有报道转为近端胃切除术和开腹手术，并且已记录了近端胃切除术中双瓣技术吻合后良好的手术过程[82]。

LECS的未来潜力
尽管LECS有传播肿瘤的危险，但一些研究者已经报道了其在EGC治疗中的应用[47,57]。腹腔镜辅助内镜全层切除术也是既定程序[83]。不进行EGC淋巴结清扫术的LECS已被应用于有限的病例，这些病例在进行ESD时遇到技术困难，例如严重的溃疡相关疤痕，不良的肿瘤位置和较大的肿瘤。但是，尚未包括具有淋巴结转移的患者。根据前哨淋巴结清扫术的概念，也尝试过用LECS进行EGC [84]。据报道，在决定是否进行淋巴结清扫术时，前哨淋巴结活检对EGC很有帮助[85]。如果在胃癌的外科手术治疗中确立前哨淋巴结概念，那么将来在EGC中使用LECS的适应症可能会扩大，这可能会导致越来越成功的胃癌治疗。胃癌伴有淋巴结清扫术的老年胃癌患者，尤其是年龄≥85岁的胃癌，与术后病死率高度相关[86]。为了防止术后发病和死亡，根据患者的一般情况，合并症和假定的风险，保持手术过程和淋巴结清扫范围的适当平衡非常重要。对于选定的患者，LECS可用作缓解或减轻症状的措施。

先进的技术和美容优势
刺伤和切开伤口应视为彼此分开[16,87]。装在袋子中的肿瘤可以尽可能多地包裹在外套管中（图7），并且通过口腔切除肿瘤可以省去切开伤口的需要。为了减少切开伤口的需要，目前正在挑战自然孔腔内镜手术[88,89]。

据报道，无论肿瘤的大小和位置如何，机器人辅助切除术（达芬奇外科手术系统；美国加利福尼亚州桑尼维尔市的Intuitive Surgical公司）[90]。此外，单端口机器人手术（Single Port Robotic Surgical System，da Vinci Sp; Intuitive Surgical，Inc.）目前可用。

结论
经验丰富的外科医生或内镜医师可通过基于设施的方式安全地引入LECS。 LECS是一种具有肿瘤安全性的功能保留手术，如果有受过教育，有经验的和熟练医师，则主要用于胃SMT。 LECS具有进一步发展的各种可能性。

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