无菌操作，口腔实践技能考试操作视频

      无菌操作是外科术中用于避免手术伤口感染的一种预防措施。口腔颌面部存在的腔窦是细菌寄生和繁殖的温床，术后发生感染的机会较多。故口腔颌面外科的手术必须严格遵循无菌操作原则，进行彻底的消毒和灭菌，以防术后感染和交叉感染，保证手术效果、减少手术并发症。

(一)洗手
  洗手方法较多，主要有两个步骤，
  1．洗手液刷手碘伏浸泡法：一是用肥皂进行刷洗，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。
  (1)修剪指甲、清除甲垢，用肥皂清洗双手和前臂。
  (2)用无菌毛刷蘸消毒好的洗手液刷洗双手和前臂，常用三段刷洗法：一段是从指尖到腕关节，二段是从腕关节到肘关节，三段是从肘关节到肘上lOcm。两侧向上逐段交替刷洗，手部为重点，注意刷洗甲缘、甲沟、指蹼等处。每次刷完后，手指朝上肘关节朝下，用流动的清水冲净洗手液。反复刷洗三遍，共10分钟。刷洗第二遍时，应更换消毒刷。
    (3)洗毕，取两块无菌毛巾擦干双手，然后取其中一块从手腕开始擦至肘上部，再用另一块无菌毛巾以同样的方法擦干对侧手臂。
    (4)将双手和双前臂浸泡于70％酒精桶内5分钟，浸泡范围应超过肘上6cm。
    (5)泡毕提起双手臂，保持双手向上屈肘，在胸前呈拱手姿势，不可接触任何未经消毒的物品。
  2．灭菌王刷洗法
  (1)修剪指甲、清除甲垢，用肥皂水洗双手、前臂及上臂，达肘上lOcm。
  (2)用无菌刷蘸灭菌王3-Stol，交替刷洗双手、前臂及上臂下1／3，刷洗时间3分钟。
动清水冲洗。
用流
  (3)洗毕，用无菌毛巾擦干双手；再将灭菌王液涂抹双手及前臂，双手向上屈肘，在胸前呈拱手姿势，待皮肤干后穿手术衣，戴手套。
  (二)戴手套
  戴无菌手套的原则是未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。用左手提起右侧手套的翻折部，戴在右手上；再用已戴手套的右手插入左手套的翻折部内戴在左手上。将手套翻折部翻回，盖住手术衣的袖口。洗净手套外面的滑石粉。
    (三)口腔黏膜消毒
    1．术前准备  病员在术前应行理发、沐浴和备皮。与口腔相通的大手术，特别是需植骨、植皮者，应先作口腔洁治、龋齿充填和残根拔除，并用1：5000高锰酸钾或1：1000洗必泰含漱。
    2．手术区常用消毒药物
    (1)碘酊  用以口腔内消毒其浓度为1％，颌面部为2％，头皮部为3％。使用后应予脱碘，碘过敏者禁用。
    (2)洗必泰液  为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。用于皮肤消毒时，其浓度为0．5％，以0．5％洗必泰酒精(70％酒精)消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为0碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用于口腔黏膜的术前消毒，其作用优于碘酊．1％。
    (3)碘伏  含有效碘0．5％的。具有消毒彻底，刺激性小，着色浅的优点。
    (4)75％酒精  最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。
    3．消毒方法及范围
    (1)消毒方法  应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。口腔内手术先消毒口内，再消毒口外。
    (2)消毒范围  头颈部手术应消毒至术区外lOcm，以保证有足够的安全范围为原则。
    注意：在作口腔黏膜活组织检查时，不宜采用碘及其他有色药物消毒，以防影响组织染色，可以采用70％酒精消毒。
[思考题]．
1．试述肥皂水刷手酒精浸泡洗手法。
2．试述灭菌王刷洗洗手法。

3．试述戴手套的原则与方法。
4．试述口腔黏膜常用消毒药物及方法
口腔检查   

口腔检查既要关注局部情况，也应关注与疾病有关的全身情况，有些口腔疾病实际上是全身疾患在口腔的表征，故口腔检查时应对患者进行综合分析、判断，不要忽视相关的全身情况。
    口腔检查包括一般检查和特殊检查。
    (一)一般检查   
    口腔一般检查应按先口外、后口内的顺序进行，以免遗漏。
    1．口外检查内容
    (1)观察面部是否对称，有无肿物、肿胀。如有则应注意肿物、肿胀的准确部位、周围解剖界限、直径大小(以em计)、色泽、性质等，必要时可画图表示。对两侧不对称者，应注意区别是一侧肿大、膨隆，还是另一侧萎缩、缺损。
    (2)颌面有无畸形或缺损，如有畸形或缺损，除文字描述外，最好绘图补充说明。
  　(3)有无瘢痕、窦道，皮肤颜色及光滑度。
    (4)对疑为面神经损伤者，应观察双眼是否能闭合及吹口哨时双侧唇部运动状况。

　　(5)淋巴结有无肿大 检查时应按一定顺序，由浅人深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊部、颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹。仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。淋巴结如有肿大，应注明部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等。
    (6)颞下颌关节运动有无异常，如双侧运动是否协调、有无杂音、杂音性质及其与开口运动的关系，最后检查髁突附近组织情况，如髁突前后方、乙状切迹及各组肌群的肌肉等部位。
2．口内检查内容
(1)张口度  临床上张口受限可分为4度(以切牙的切缘间距为标准)
轻度张口受限：切牙距在3cm以内、2cm以上者；
中度张口受限：切牙距在1—2cm者；
重度张口受限：切牙距在1cm以内者；
完全性张口受限(即牙关紧闭)：完全不能张口。
    (2)病变部位的描述  病变的准确部位、周界、大小(以em直径计)、性质等。对于唇、颊、舌、口底、颌下的病变，可双手分别置于口内外合诊检查，以便准确地了解病变的范围和性质。
  (3)牙列情况  包括现存牙、缺失牙、多生牙、阻生牙及牙合关系等的检查。
  (4)牙周情况  有无牙龈红肿、萎缩、牙周袋、牙周溢脓、牙松动等。
  <1>牙周探诊  牙周探诊是牙周炎诊断中最重要的检查方法。主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失，并探测其深度和附着水平。
    探诊时，探针应沿着牙齿长轴分别在颊、舌侧的远中、中央、近中进行测量，探针必须与牙体长轴平行，探针尖端应始终紧贴牙面，沿着牙周袋底的宽广度提插式行走测量。每个牙要记录6个位点的探诊深度。
  探诊时，还应观察探诊后是否出血，探测龈下牙石的量及分布，根分叉是否受累。同时应检查龈缘有无退缩或增生、肿胀等，因为这些因素可使牙周袋变浅，或形成假性牙周袋，以便准确判断牙周组织的破坏程度。   
    探诊时，支点要放稳，用力不可过大，以20～25g为好，做到既探测到实际深度，又不致使患者疼痛和损伤。训练方法是，将探针轻轻插入

指甲内而不引起疼痛。
    全口检查时，应按一定顺序进行。一般从右上后牙开始，顺象限顺序完成。
    <2>附着丧失的测量  牙周袋是指龈缘至袋底的距离；附着水平是指釉牙骨质界至袋底的距离。附着丧失的计算如下：
    牙龈增生者：附着丧失＝袋深—釉牙骨质界至龈缘的距离 牙龈退缩者：附着丧失＝袋深+釉牙骨质界至龈缘的距离。
  　<3>牙的松动度检查  方法：前牙用镊尖夹住切缘，作唇舌向摇动拾面窝摇动。检查结果临床常分三度记录：
     I度：大于生理动度，但松动幅度在1mm以内。
    Ⅱ度：牙松动幅度在1—2mm间。
    Ⅲ度：牙松动幅度大于2mm。
后牙则闭合镊尖抵住
  (5)牙体情况  有无缺损、龋坏，龋坏程度、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等，必要时应记录牙髓活力测试结果。
    (6)黏膜情况  应记录全口黏膜(包括唇、颊、舌、腭及口底、牙龈)检查结果，必要时还应检查咽部黏膜。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡、新生物或缺损畸形，以及舌、唇、颊系带情况。
(7)涎腺情况  各导管口有无红肿、脓液分泌，有无结石等。
(8)口腔卫生情况  主要检查牙面菌斑、软垢、结石等沉积情况。
(9)口内已有修复体或充填物的情况。
(10)其他。
(二)特殊检查
    1．牙髓活力测试
    其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。故可根据牙髓
对温度或电流的不同反应来协助诊断牙髓是否有病，病变的发展阶段，以及牙髓的活力是否存在。
    正常牙髓对20℃-50℃之间的温度刺激无明显反应，但当牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对低于10℃的冷刺激和高于60℃的热刺激可表现为敏感、迟钝或无反应。
    温度测验既可提示患牙位置，又可反映牙髓状态，经济、简便、可靠。
    (1)冷诊法  可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、氯乙烷作为冷刺激源。
    <1>使用冷水时，应顺序进行，以防干扰。一般顺序是：先下颌牙，后上颌牙；先后牙，后前牙。
    <2>使用小冰棒时，要避免融化的冰水接触牙龈导致假阳性。
    <3>测试部位为患牙唇(颊面)颈1／3处。时间几秒钟。
    (2)热诊法  可选用热水、热牙胶或加热的金属器械。临床最常用的是热牙胶法。测试部位为患牙唇(颊面)颈1／3处。时间几秒钟。
    (3)温度测试操作注意事项
    <1>检查前应向患者说明测验目的、方法，以取得患者配合。
    <2>先测正常牙(对侧同名牙或邻牙)，再测可疑牙；以便排除个体差异取得对比标准。
    <3>测验前应将所测牙隔湿、擦干牙面。
    此外，牙髓活力还可通过“牙髓活力电测器”来进行检查。但因牙髓活力电测器可干扰心脏起搏器的工作，故禁用于心脏安装有起搏器的患者。
    临床使用牙髓活力电测器进行测试时，因其种类较多，故应按不同产品的说明进行操作。电流检查时同样要以相邻牙或对侧同名牙作对照。
    注意：牙髓对外界刺激的反应可随年龄的增长而逐渐降低；月经期、妊娠期、精神紧张等又可使其反应增强。因此，在作牙髓活力检查时，应考虑到这些情况。
    2．涎腺分泌功能检查
    包括唾液分泌的定性、定量检查及唾液成分分析。
    [思考题]
    1．试述口腔一般检查顺序。
    2．试述口外检查内容。   
    3．试述口内检查内容。
    4．试述温度测试的操作注意事项。