肩关节置换术

肩关节置换术是一种外科手术，其中全部或部分盂肱关节被假体植入物替代。通常进行这种关节置换手术以减轻关节炎疼痛或修复严重的身体关节损伤。[1]

肩关节置换术手术是治疗肩关节严重关节炎的一种选择。关节炎是一种影响关节软骨的疾病。随着软骨内层的磨损，骨头之间的保护内层消失了。发生这种情况时，会发生疼痛的骨上关节炎。严重的肩关节炎很痛苦，会导致运动受限。尽管某些药物和生活方式的调整可以容忍这种情况，但有时需要手术治疗。

有几种主要方法可以接近肩关节。第一种是三角肌入路，可以节省三角肌，但需要切除肩胛下肌。[2]第二种是跨三角肌入路，它在关节盂处提供直入式入路。但是，在这种方法中，三角肌面临潜在损害的风险。[2]


肩关节假体的X线检查

内容
1 历史
2 适应症
3 手术技巧
4 种植入物
5 风险
6 麻醉学考虑
6.1 术后镇痛
6.1.1 趾间镇痛
6.1.2 伴或不伴腋神经阻滞合并局部麻醉药伤口浸润的肩胛上
7 参考

历史
肩关节置换术，也称为肩关节置换术或盂肱关节置换术，由法国外科医生朱尔斯·埃米尔·佩恩（Jules EmilePéan）于1893年率先提出。[3]他的程序包括物理上平滑肩关节以及植入铂和橡胶材料。肩关节置换术程序发展的下一个值得注意的案例是1955年，当查尔斯·尼尔（Charles Neer）进行了第一次半髋置换术时，基本上只更换了肱骨头，而保留了自然的肩窝或关节盂。[3]随着时间的流逝，此程序的普及程度呈指数级增长。但是，患者也常常在其关节骨表面上出现软骨损失，从而导致疼痛和关节骨侵蚀。这促使开发一种程序，不仅要替换肱骨组件，而且还要替换关节骨组件。[3]

在整个程序的开发过程中，众所周知，肩袖肌对于产生最佳的力量，活动范围和减轻疼痛至关重要。除此发现外，正常的肩部球窝解剖结构的物理限制以一种或另一种方式限制了大多数发展。例如，严重受限的系统限制了活动范围。并且，关节骨的固有解剖结构难以在不破裂的情况下将假体固定和固定组件。[3]这些挑战和高失败率导致了逆向全肩关节置换术的发展，以克服自然肩部解剖结构带来的局限性。

1970年代，使用这种方法的手术方法呈指数级增长，并且手术技术的数量和种类繁多。然而，1985年，Paul Grammont出现了一种卓越的技术，成为当今大多数反向肩关节置换术程序的基础。[3]但是，值得注意的是，反向肩关节置换术主要用于患者肩袖肌无力或撕裂的情况。在其他情况下，可以指示常规的肩关节置换术。尽管Grammont继续开发和改进他的新技术以解决出现的小并发症，但它依赖于4个基本概念，包括植入物的固有稳定性和形状，以及相对于自然肱骨关节的植入物位置。[ 3]

适应症
向肩膀关节置换术的发展通常始于随着肩膀运动和僵硬而出现的疼痛，这将通过活动调节，物理治疗和非甾体抗炎药（NSAID）保守地治疗。[4] [5]此外，关节内注射皮质类固醇（注射入关节间隙）是另一种流行的保守选择。[5]如果所有非手术，保守治疗方法均无效，并且疼痛影响生活质量，则可能需要采用肩关节置换术。各种有关肩关节置换术的研究已证实了这一指征，并特别指出严重的盂肱型关节炎是原因。[6] [7]

手术技巧
在传统的全肩关节置换术中，该方法始于将三角肌与胸肌分开，以通过相对无神经的通道促进进入肩（盂肱）关节。肩关节最初被肩袖肌（肩胛下肌，棘上肌，小腿下直肌和腓肠肌）和关节囊（盂肱韧带）覆盖。通常，识别并切割单个肩袖肌以允许直接进入肩关节。在这一点上，外科医生可以去除关节的关节炎部位，然后将球窝假体固定在关节内。[8]

更安全，更有效的技术的发展导致反向全肩关节置换术的使用增加。[2]当肩袖肌肉受到严重损伤时，通常需要进行反向全肩关节置换术。[9]反向全肩关节置换术有几种主要方法。首先是三角肌入路，这是上述传统的全肩关节置换术所描述的方法。这种方法可以节省三角肌，但是需要切除上棘。[2]第二种是穿三角肌的方法，它在关节盂处提供了直接的方法。但是，在这种方法中，三角肌面临潜在损害的风险。[2]两种方法都可以使用，具体取决于外科医生的p参考。

植入物
可以使用各种材料来制作假体，但是大多数材料是由在聚乙烯（塑料）承窝内旋转的金属球组成的。金属球取代了患者的肱骨头，并通过一根茎杆锚定，该茎杆插入肱骨干下方。塑料插座放置在患者的关节骨上方，通常通过胶粘剂固定在周围的骨头上。[8]

技术的最新进展已导致在手术室中使用无柄和无骨替代品的发展。[10]此外，反向全肩关节置换术的日益普及导致仅在2016年就有29种新假体可供使用。[11]

风险性
由于多种原因，非手术方法是首选治疗方法。除了不想冒险通常的手术风险（如感染）外，肩关节置换术还可能导致多种并发症，包括肩袖撕裂和盂肱不稳。然而，尽管有这些风险，但肩关节置换术显示出低并发症的希望，根据手术类型的不同，并发症的发生率接近5％。[12]

麻醉学考虑
局部麻醉和全身麻醉是进行肩关节置换术时可以使用的两种方法。常用的区域麻醉药的一个例子是肌间沟臂丛神经阻滞，它已用于许多肩部手术，包括不稳定性修复，肱骨近端假体置换，全肩关节置换术，前肩部置换，肩袖修复和肱骨手术治疗骨折。[13]与全身麻醉相比，采用局部麻醉的好处包括更少的术中出血，更多的肌肉松弛，更短的恢复室和住院时间，减少的阿片类药物使用以及避免全身麻醉的副作用。[13]此外，局部麻醉可能会更具成本效益，因为它可以减少手术室周转时间和手术时间，这是由于患者在手术后更早醒来。

根据一些案例研究，放置肌间沟臂丛神经阻滞的成功率在84％至98％之间。[14] [15]可能发生诸如癫痫发作，心脏骤停，霍纳氏综合症，嘶哑和无意的脊柱/硬膜外麻醉等重大并发症，因此，在插入块体之前应仔细监测患者，直到手术结束。[13]当前，关于全身麻醉和肌间沟阻滞组合使用的数据有限。关节麻醉的一些适应症包括困难的气道管理和更长的手术程序。[13]

使用短效和长效局麻药的混合物可延长病程并减少神经阻滞的发作。利多卡因是一种合适的短效局部麻醉剂，而左旋布比卡因或罗哌卡因等药物是合适的长效局部麻醉剂。[13]肩关节置换术期间患者所需的药物量范围为30到50毫升，根据患者的特征以及所使用的特定麻醉技术计算得出。[13]

术后镇痛
肩关节置换术会引起严重到非常严重的疼痛，尤其是在肩部操作期间，因此，术后疼痛的处理对于恢复至关重要。这是因为，从伤害性输入中可以很好地支配关节组织，因此，在关节区域进行外科手术会产生持续的深部躯体疼痛以及肌肉痉挛。[13]

以下麻醉剂是通常用于协助术后肩关节置换术疼痛管理的方法：

肌间镇痛
三种类型：

单发
连续输液
病人控制
单次肌间间隙镇痛优选用于小型关节镜手术，因为其持续时间短，但总的来说，当无法进行连续的肌间间隙镇痛时，它仍然是一种有用的选择。[13]斜肌间镇痛最适合于连续输注，因为肩关节置换术会引起严重的术后疼痛，并且斜肌间导管与肩关节的解剖学接近性可以快速缓解。[13]根据手术类型，可以使用三至五天的椎间导管。

肩胛上伴或不伴腋神经阻滞结合局麻药伤口浸润
由于肩胛上神经可为70％的关节囊提供感觉信息，因此阻塞该神经可有助于术后肩部疼痛。在肩，骨中点上方1厘米处使用神经刺激器，超声设备或针头可以迅速阻塞肩胛上神经。[13]此外，将腋神经与肩胛上神经一起阻塞可进一步麻醉肩关节。肩胛上神经阻滞的好处在于，它避免了对臂丛神经（C8-T1）下根神经支配的上肢部位的运动功能的阻滞，从而防止了神经的阻滞。[13]肩胛上神经阻滞的缺点包括使用两个单独的针刺，不能阻塞肩关节的所有神经以及作用时间短。该手术的一些副作用包括气胸，血管内注射和神经损伤。[13]尽管与安慰剂相比，该技术可提供更多的疼痛控制，但该技术仍不如肌间沟阻滞。

参考
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