小儿下肢创伤的游离组织转移

摘要
游离组织移植已成为伤口覆盖的标准，进一步的改良使作者有了新的皮瓣供体部位或对现有皮瓣进行了改良以降低发病率。 较小的血管被吻合，成功的远端再植后直接剥离。 年幼的儿童表现出与成人相似的创伤性缺损。 尽管小血管引起儿童游离组织移植的忧虑，手术持续时间以及皮瓣采集后生长的担忧，文献中出现了小系列和大系列的报道，取得了类似的成功。 小儿-游离组织移植现已成立。 本文力求在对有关儿童下肢皮肤皮肤和软组织覆盖的游离皮瓣的现有文献进行回顾的基础上达成共识。

关键词: 游离皮瓣，下肢创伤，儿科

介绍
在回顾下肢创伤的显微手术组织转移之前，首先应就哪一组患者构成“儿科”人群达成共识。

印度儿科学会在其“儿科儿童年龄政策（1999）”中指出：“或履行儿科医生对整个社会的专业义务，儿科的职权范围始于胎儿，一直持续到新生儿，婴儿期，学龄前和入学年龄，包括青春期到18周岁。” 1

尽管如此，更多的研究使用了14至16岁的年龄上限来定义研究人群为“儿科”。2 3 荟萃分析研究汇集了儿科-游离组织移植的文献，使用18岁作为年龄上限4;但作者警告，未来的研究应排除16岁及以上的年龄，因为它们“不再具有儿科组织结构”。

在对该国第三级中心的1148例病例进行的为期3年的回顾性研究中，儿童道路伤害事故中有超过50％的儿童受伤，但只有约10％的儿童下肢受伤。这种伤害更可能发生在6至15岁的年龄段。 5上学的儿童在道路交通事故后更容易受到下肢的伤害，这些儿童主要是脚踝和脚而不是腿。 6

自1975年Hari和Ohmori首次对儿童的游离腹股沟皮瓣进行描述以来，已针对儿童的适应症进行了7次游离组织移植。帕里（Parry）等人（1988年）报告了一系列的游离皮瓣，其中22个位于下肢，成功率为96％。 8

最早使用的皮瓣是背阔肌皮瓣。 9 10 随后，与成人一样，儿童使用了其他穿支皮瓣，因为它们最大程度地减少了供体部位的发病率，并允许在受体部位调整组织需求。 2 11 12 13

本文的范围仅限于急性和非急性创伤性下肢伤口，仅用于更换皮肤和软组织。

儿童和成人之间的游离组织移植的差异（如果有的话）可以使用以下因素进行分析：

缺陷位置

血管大小，血管痉挛，血管评估

皮瓣的选择

重建时间

手术时间长短，全身麻醉的影响

再探率，抗凝

失败，其他并发症

二次手术。

缺陷位置
在22名18岁以下的患者中，有12名Gustilo IIIB或IIIc受伤，并进行了游离皮瓣修复。 14相反，一项荟萃分析研究显示，与成人相比，儿科需要游离皮瓣的复合腿骨折比例要低（75％对90％）。 在急性下肢创伤后的21个游离皮瓣中，有40％以上是腿和脚下三分之一的缺损（图1A–C和2A，B和3A，B）。 9


图 1
（A）5岁的Gr IIIb骨折中第三腿儿童的临床照片和X射线（B）5岁的Gr IIIb骨折中第三腿儿童的临床照片和X射线，（C ）5岁的Gr IIIb骨折中三腿儿童的临床照片和X射线照片。


图 2
（A）提议的带间隔皮肤穿支的大腿前外侧皮瓣，和（B）提议的带间隔皮肤穿支的大腿前外侧皮瓣。


图 3
（A）在6个月后没有任何减重，并且（B）在6个月之后没有任何减重。

大多数用于下肢损伤的无儿科皮瓣系列的脚和踝关节损伤率更高；在Serletti等人的研究中，这一比例为63％。 15 Lin等人指出，创伤的能量转移到皮肤和软组织，导致足腱和踝关节暴露。长骨头很少受损。另外，局部组织的不可用性迫使选择游离组织移植。 2

血管大小和血管痉挛
儿童的接受血管可能很小，但即使直径小于8 mm，也不能排除安全的微血管吻合；一系列平均年龄为5.4岁的患者（包括再植）中的22个游离皮瓣中，有21个皮瓣平整。 16

如果血管小于5 mm，则应考虑进行多吻合术，以提高皮瓣成功率。 4由于血管尺寸较小，在25个皮瓣中有9个需要进行两次动脉吻合。 9

血管的大小，以患者的大小的比例来表示，实际上似乎比成年人大12。可能是较薄而不是血管直径会给无小儿皮瓣带来技术困难。

包括体重指数而不是仅按年龄的常规做法，可以使不同研究之间比较无儿科皮瓣的微血管成功率更加容易。 17

过度血管痉挛被认为是谨慎使用儿科-游离组织移植的原因。实际上，儿童的血管更不容易发生痉挛。作者认为，儿童的未成熟血管壁的肌肉成分要比成人少，因此“痉挛”的可能性较低。8

如果儿童的血管痉挛不是异常高，而是与成年人相似，则寻找导致皮瓣衰竭的相同诱因：创伤性处理，较低的核心体温或未“越过创伤区域”。建议进行较少的外膜解剖，以防止痉挛发作，如果痉挛似乎在血管壁局部使用药理学辅助剂，如利多卡因和罂粟碱。 18

Duteille等人基于22位平均年龄为8.9岁的患者的研究组，建议在显微镜下完成供体和受体部位的血管解剖。对受累的下肢使用局部麻醉可以进一步促进持续的血管扩张，从而改善皮瓣的灌注。 11

Acar等人建议在收割大腿前外侧（ALT）皮瓣穿支时必须戴上“袖带”以增加安全系数。 19

有研究表明，除非在肢体弯曲的情况下进行临床检查很困难，否则不需通过血管造影评估血管。 11 16尤塞尔（Yücel）等人建议在所有情况下对接受血管进行多普勒检查，并且22人中只有2人因严重枪伤而进行了血管造影。 20

对于小腿下部和足部缺损，胫骨前或后部是端对端吻合的首选血管；某些作者更倾向于胫骨后部，因为胫骨前部血管受伤的机会更大17； 40例患者中有20％发生了胫骨后血管吻合。这也可能是由于其系列中有11例中，下三腿的复合性腿部骨折–在所有受伤病例中，比其他脚踝和脚部伤口较多的作者更大。

El-Gammal等人在38例患者中优先使用胫骨前胫骨，仅在4例脚踝关节损伤中使用胫骨后动脉，成功率超过95％。 18 因此，对血管进行适当的术中评估以寻找创伤的证据会阻止选择受伤的血管进行微吻合术。

Serletti和Moran表明，在瘢痕限制了腿的其他两个轴向血管的使用的情况下，切除腓骨的一部分后，将腓肠血管用作接受的蒂（图4A–F）。 21


图 4
（A）右脚踝7岁儿童的创伤后畸形，（B）切除腓骨一段以进入腓骨血管蒂，（C）脉动血流的演示，（D）足准备的切除缺陷（E）收集大腿前外侧皮瓣，以及（F）在计划的踝关节固定术前拍照。

皮瓣引流通常使用随附的一条或多条静脉；一些作者建议增加大隐静脉用于静脉引流。在25个ALT皮瓣中的6个中，第二次静脉引流完成了对大隐静脉的吻合。 17 22进行两次静脉吻合的做法似乎并不标准。当然，背阔肌和腹直肌提供了单个静脉吻合的范围[23]，而对于大多数ALT皮瓣，则可以进行2个吻合。

皮瓣的选择
儿童游离皮瓣的首次报道使用了腹股沟游离皮瓣。腹股沟瓣的供体部位是理想的，因为它主要是关闭的；皮瓣的平均覆盖面积为60至190cm 2。由于源动脉起源的解剖学变化和较短的蒂长度（防止在广泛的下肢损伤中“越过”伤口的区域），它在最近的出版物中并未受到青睐。 24

背阔肌带或不带覆皮桨是小儿患者中最常用的游离皮瓣。 23例下肢创伤患者的25个皮瓣中有17个被该皮瓣覆盖。 9这是因为蒂非常恒定，长度足够，表面面积足以覆盖较大的缺损。

它也有缺点-当用作仅带有裂开的皮肤移植物的肌肉瓣时，肌肉的神经支配会导致可预见的100％萎缩和体积减少。当作为肌皮瓣覆盖足部和踝部缺损时，增加的体积可能不适合普通鞋类使用；此外，用纤维组织代替萎缩性肌肉可导致将来在踝和脚趾上出现疤痕挛缩（图4A，B和5A，B和6A，B）。 4


图 5
（A）压伤3岁大儿童的背脚，有碎跗骨和跖骨应力性骨折，（B）清创术克氏针固定术和胫骨前血管被解剖，（C）在变薄前12个月后大腿前外侧皮瓣固定下来 。


图 6
（A）9岁儿童右脚撕脱伤，（B）同一儿童左脚撕脱伤，（C）右脚远端腓肠动脉皮瓣，（D）背阔肌肌皮左脚拍打，（E）2年后脚的照片，（F）2年后脚的照片。

从长远来看，这种肌肉采集后没有发病的假设可能并不完全正确。作者已经报告了对肩部功能的长期关注。 2名4岁以下的患者主诉肩部紧绷，其中1名在6年随访时出现两次肋骨骨折。 9这种观察没有在文献中的其他地方重复过。他们建议仅使用其他作者所描述的一部分肌肉。 25这可能会限制该瓣片仅在中小缺陷上使用。此外，当仅进行分段肌皮瓣手术时，可能无需将患者置于真正的侧卧位置，从而有机会采取真正的“两队制”方法。

股薄肌肌肉采集后实际上没有发病，但是唯一的缺点是血管尺寸较小。股薄肌瓣可覆盖踝部和足部的小缺陷。小心地去除上皮可增加肌肉的扩散，使表面积增加100％，从而覆盖中等程度的缺损。 26

肌肉或隔膜皮肤穿刺器滋养的ALT皮瓣的出现避免了必需肌肉的采集。因此，避免了受体部位的两个体积，并且没有肌肉皮瓣中的供体发病率。 2 9 22可以在单个蒂上采集大量皮肤。完全由两个团队合作的方法可在最短的时间内加快手术重建的速度。

这种皮瓣还可以通过使用游离的阔筋膜移植物或血管化的阔筋膜桥来进行初次肌腱重建，尤其是在脚和脚踝。 42例患者中有20例同时进行了一次肌腱修复或移植，成功地进行了皮瓣转移2; Hu等人在一系列25例患者中使用了免费的筋膜移植物（ili胫束带）进行肌腱修复（图5A–C）。 22

在较小系列中使用的其他皮瓣是腹直肌皮瓣，23个肩cap骨和肩s旁皮瓣，11个胸腹动脉穿支肌皮瓣，27个深27下腹穿支肌皮瓣（DIEP），12 和桡动脉前臂皮瓣。 15

定时
最高的游离皮瓣成功率与在72小时内进行干预相关，亚急性阶段从72小时发展到6周，失败率增加。 28 Rinker等人的12例在7天之前和之后进行游离皮瓣的儿童的皮瓣并发症在统计学上有显著增加。 14

Karanas等人进行了一系列14例游离皮瓣的研究，平均手术时间为22天，无皮瓣脱落29。作者在皮瓣覆盖前的连续清创后使用了负压伤口疗法（NPWT）。在一项荟萃分析研究中，克里斯托普洛斯（Christopoulos）确定了83例延迟患者，只有7例患者立即发生皮瓣覆盖，部分或全部皮瓣丢失少于5％。 30

皮瓣覆盖的换时间平均为在伤口愈合后15.8天。 18 25例接受足部游离ALT皮瓣治疗的患者的平均时间为8.7天。 24这些作者和其他人在最初的清创术后使用NPWT解决组织水肿并防止干燥。 10例因游离小腿骨折而进行游离皮瓣手术的患者中有6例在手术前进行了NPWT。 31

手术时间和全身麻醉的影响
有一个未说的含义是，与成人相比，儿童的游离皮瓣可能花费更多的时间。 Parry等人的研究表明，儿童的平均手术时间为7.9小时，平均年龄从16个月至15岁为9岁8；其他研究表明，它在儿童和成人中具有可比性，分别为5.9小时和成人的6.4小时。 9 El-Gammal报告说，使用ALT皮瓣治疗脚和脚踝缺损平均需要6.33小时。 18当然，可以通过两队手术方式抬高的皮瓣，例如ALT，DIEP，实际上，任何不基于胸甲-肩下轴的皮瓣都可以进一步观察手术时间。

与住院时间较短的成年人相比，儿童对麻醉的耐受性更好。有或没有留置导尿管的周围神经阻滞可减轻术后疼痛，并减少交感神经，有利于灌注游离皮瓣。 32

已经描述了在大龄儿童区域麻醉下进行整个手术的方法； 20例平均年龄为12.1岁的患者在下肢区域麻醉下进行了3-4个小时的ALT和股薄肌皮瓣手术，作者援引了较早的康复方法，术后疼痛得到了更好的缓解。 33

如果手术时间延长，则存在体温过低的风险；已经发现这具有不利作用，导致皮肤和软组织感染的发生率增加，由于血液中促凝剂稀释导致出血增加，并且麻醉药的血液水平发生变化。 34在保持环境温度，局部使用温热的生理盐水冲洗溶液以及更换浸湿的手术毛巾和帘方面，需要做出自觉的努力。

Namdar等人有1例皮瓣衰竭病例直接归因于术中血容量过多，导致血液稀释引起的血管血栓形成，因此强调了对儿童进行适当和适当的静脉输液管理的重要性。 10

再开发率，失败率
在106名患者的混合组中，儿童（与成人相比）的再探索率分别为17％和13％（其中〜34％用于下肢）。 3作者进一步认为，儿童的救助率低于成人，但未获得统计解释，分别为43％对55％。表1显示了10例以上的作者的下肢创伤再探率和抢救百分比的时间顺序表。

儿童的皮瓣失败率也可与成人相比，范围为2％至12％。 2 3

一项荟萃分析研究得出结论，儿童的皮瓣失败率为5.01％，而成年人为3.7％。 4在一项针对14位患者的研究中，观察到失败率为21％。作者指出，这种重建的频率很低：每年约1次。 10 Christopoulos在接受ALT皮瓣足踝损伤的102名患者中确定为4.9％。 30

另21例平均年龄5岁的手术失败率为0％；仅成功进行了一次重新探索；腹直肌是唯一使用的皮瓣。 23

选择外科医生最喜欢的皮瓣，或者针对不同的适应症使用最小的皮瓣种类，可以消除“学习曲线”引起的皮瓣衰竭的机会。

抗凝，其他并发症

使用抗凝或改变血流的药物似乎是经验性的。表2列出了作者对一系列超过10例下肢创伤病例的使用。其他作者已经同意，只有在吻合受阻或较小的血管时才术中使用肝素。术后将持续3至7天。 4 16 23

Christopoulos在脚的102个ALT皮瓣中记录了22％的并发症，其他作者的并发症发生率在17.5至32％之间2 17 30可以通过与患者年龄无关的精心术后护理来降低这些非解剖并发症的发生率。

由Claes和Van Landuyt等人进行的系统综述，汇总了有关小儿游离组织移植中各个供体部位的数据，得出以下数字。 24 这些数据没有区分血管并发症和非血管并发症，但可以做出某些推断：

<15％-ALT皮瓣

15％到30％-腹直肌，股薄肌和腹股沟皮瓣

> 30％-基于胸背肩胛下轴的拍打

说明：

胸背轴皮瓣术后并发症较多，肩胛皮瓣远端坏死，背阔肌部分坏死。

腹股沟皮瓣数量较少，部分坏死20％可能是由于学习曲线所致； 腹直肌无血管并发症，但供者发病率高。

当使用ALT皮瓣时，在71例总共1例和3例局部坏死的患者中观察到并发症的发生率非常低。

一项针对226个皮瓣的局部和全部皮瓣的大规模研究，其中小儿组中有20例患者，如果需要覆盖足部1个以上的亚单位，建议使用免费的ALT皮瓣。带有或不带有皮肤桨的游离背阔肌皮瓣的使用仅限于仅在感染和空洞伤口中使用。 35

二级程序
游离皮瓣后最详细的长期后遗症由Lin等人提供。 2

约45.9％的患者会出现长期并发症：背屈挛缩，足底屈曲挛缩，外翻畸形和等位畸形。

继发的畸形如体积和挛缩发生率更大，皮肤移植的游离肌皮瓣而非皮瓣 2;结果具有统计学意义；所有脚和踝关节病例为58.9％，而同期为37.9％。

大量患者的脚负重部位进行了游离皮瓣，无论是肌肉皮瓣还是皮肤皮瓣，都需要进行二次手术，如溃疡切除，然后再进行局部或游离感觉皮瓣的转移。 2其他作者记录了二次手术的需求量为25％至30％。 17 30一项经验性观察表明，由于儿童更容易学习新的步态模式以减轻脚的敏感区域，因此与具有类似构造的成年人相比，他们的表现更好（图6A–F）。

作者的经历
在15年的时间里，分析了小儿年龄段（定义为<14岁）的100个连续游离皮瓣。其中77例发生了急性创伤，23例发生了创伤后缺损。所有缺陷中约有66％位于足部，踝部占15％，复合腿部骨折占19％。使用52只背阔肌和48只ALT皮瓣。 52个肌肉瓣中只有3个用于创伤后缺损。在急性损伤中，使用了49个肌肉皮瓣和28个ALT皮瓣。所有患者仅接受低分子量右旋糖酐连续输注3天。

这些皮瓣中有十二个需要重新探查，其中六个可以挽救（50％）。此外，术后第八天在术后早期可行后丢失了两个皮瓣。

在6例早期皮瓣丢失病例中，有4例是由于“伤口区域”引起的静脉血栓形成。其中两个是动脉：仅在选择性皮瓣丢失中导致动脉衰竭的创伤后血管疾病，在一个胫骨前动脉异常的情况下，一个受体的选择不当会导致动脉血栓形成。

假定丢失的两个皮瓣是冷暴露和脱水的结合，因为没有证据表明在切除坏死的皮瓣期间有任何压迫或感染。

在涉及创伤区域的四例中，有三例是足部脱垂或小计。另一个是腿上三分之一的复合腿骨折。

除1例上三分之一骨折，皮瓣脱落后采用十字腿皮瓣外，其余6例创面仅二次植皮愈合。足部皮瓣缺损6例中，只有1例在皮瓣失效后需要跖骨远端截肢。

摘要
作者可以将主题总结如下：

儿童腿部和足部远端三分之一的损伤为增加使用游离皮瓣覆盖皮肤和软组织提供了机会。

紧急情况是清创术；这需要尽早进行，并且确定的伤口覆盖率可以推迟到合适的将来，而不影响游离皮瓣的成功。在此期间，NPWT提供了一个封闭的伤口，可以防止感染并解决水肿。当然，如果在单个阶段进行整个重建，则如果存在其他可能会损害患者健康的其他伤害，多种伤害或系统性因素，则应遵循该方案。

血管的大小不是决定成败的决定因素；吻合术可以使瓣成功率更高，而吻合术要远离损伤区域并遵守显微手术的其他原则（与成年人没有什么不同）。治疗血管痉挛的规则与成人相同，也不再相信儿童的血管更容易发生痉挛。

在大多数开放性损伤中，临床评估和术中血流评估有助于选择合适的吻合血管。在等待救助的四肢畸形的患者以及怀疑有其他闭合性近端血管损伤的患者中，可能需要进行外周血管造影。在ALT皮瓣采集之前，大腿上使用手持式多普勒仪进行穿支评估与成人相似。

由于静脉系统是低压系统，因此在可行的情况下，应该吻合两条静脉而不是一条静脉。

皮瓣的选择虽然很多，但需要根据个人或单位的经验沿其“学习曲线”的不同位置进行选择。对于小缺陷，股薄肌，侧臂或任何较新的穿支皮瓣都可以使用;较大的缺损需要背阔肌或ALT。

尽管可以在做得很好的肌肉皮瓣下进行肌腱重建，但在这些情况下，尤其是在脚的背上，皮瓣更可取。

皮瓣具有可预测的体积和轮廓，可以在进一步的手术中减少，而皮瓣相对于轮廓或体积的长期行为则较难预测。

当选择肩胛骨、前臂桡侧或腹直肌等皮瓣时，供区的问题较难耐受。

如果在脚的承重部位进行了游离皮瓣手术，则无论是皮瓣移植的肌肉，仅是皮瓣还是神经支配的皮瓣，都会导致长期后遗症。当用肌肉或皮肤皮瓣闭合大的缺损时，应预期将来会发生局部或游离的神经皮瓣转移，从而在溃疡或不稳定的关键部位产生感觉。

由于儿童的体表面积较小，皮肤的弹性反冲力较大，收割后皮肤瓣的收缩增加，因此应考虑从心理上将较大的缺陷描绘成关键和非关键部件。这将在不影响覆盖范围的情况下减少皮瓣的要求。

计划周密的手术不会延长手术时间，采用两队方法可以减少手术时间。对于较大的儿童，整个手术过程中可能存在区域性疼痛缓解和硬膜外麻醉和脊柱麻醉。

重症监护病房或高依赖病房设置中的管理可进行监测，良好的体液管理和环境温度控制，缺少这些可能会延迟重新探索甚至导致皮瓣坏死延迟（因为儿童和非常老的人更容易发生变化在水化和温度变化）。

回收率可达40％至60％时，可以预计再开发率为8％至15％。

皮瓣丢失率低于5％的目的应牢记，因为脚部游离皮瓣衰竭后，NPWT和敷料的组合可产生皮脂脱落，因此儿童的愈合和组织再生潜能远胜于成人。可移植伤口，可在短期内闭合伤口。

皮瓣采集通常对未来的生长没有影响，供体发病率仅是围手术期或术后立即发生的结果。

转移的皮瓣会随患者一起生长，但可能不完全相称，或者疤痕（在年轻时疤痕较不理想）可能具有限制性作用，后来随着脚和踝关节挛缩而显现。

结论
小儿下肢创伤的游离组织移植是对成人的相同原理的延伸。考虑到体形较小，需要更多的照顾和对技术的坚持。对最小和较大的缺陷使用最小的皮瓣储备将确保针对每个临床病例的最大成本效益比。对于大多数患者处于学龄期的下肢游离瓣，改善其结果是一种鼓励，以便针对学龄前儿童的先天性情况采取“真正的儿科”游离瓣。

参考
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